張麗媛 王奇颯 朱紋懿 呂樂春 楊 斐 顏仕立李國(guó)星 王玉蘭 李 艷 劉金菊 孫東杰

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，以粉刺、丘疹、膿皰 、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕為特征，常伴皮脂溢出，好發(fā)生于青春期[1]。目前公認(rèn)P.acnes是發(fā)病的關(guān)鍵因素之一[2]。目前P.acnes抗生素治療主要有以下幾類:四環(huán)素類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、喹諾酮類、硝基咪唑類和磺胺類等，《中國(guó)痤瘡診療指南》中推薦的一線抗生素是四環(huán)素類[2]。由于痤瘡發(fā)病率較高、抗生素治療較為普遍及需要相對(duì)較長(zhǎng)療程，醫(yī)患雙方均有P.acnes產(chǎn)生耐藥的擔(dān)心，已有很多P.acnes耐藥的報(bào)道，甚至出現(xiàn)交叉耐藥[3]。因此全面掌握國(guó)內(nèi)P.acnes對(duì)不同抗生素耐藥率的基本情況，對(duì)于痤瘡合理、有效治療極為必要。本研究采用Meta分析,系統(tǒng)評(píng)價(jià)我國(guó)P.acnes對(duì)抗生素耐藥情況，為痤瘡抗菌治療提供相關(guān)臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中文科技期刊文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed檢索相關(guān)研究，所使用的關(guān)鍵詞是“痤瘡丙酸桿菌、抗生素、耐藥性、P.acnes、antimicrobial resistance”，檢索截止時(shí)間為2018年10月1日。原始文獻(xiàn)的語(yǔ)言和研究對(duì)象限定為我國(guó)P.acnes耐藥情況相關(guān)研究。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入的原始研究需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①在2018年10月1日以前國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)我國(guó)痤瘡丙酸桿菌耐藥檢測(cè)的文獻(xiàn)；②提供有足夠信息且數(shù)據(jù)資料完整:包括研究的時(shí)間、人群、地區(qū)資料、耐藥性檢測(cè)方法、分類標(biāo)準(zhǔn)和分析指標(biāo)等資料;③研究工作質(zhì)量控制良好,包括研究對(duì)象來(lái)源、實(shí)驗(yàn)方法、資料收集、處理和分析等,并請(qǐng)專家給予質(zhì)量評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述；②會(huì)議、個(gè)案報(bào)道及數(shù)據(jù)不完整的研究；③如果出現(xiàn)單中心重復(fù)的文章，則選用影響因子較高的1篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)抽取 由兩名研究者通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，然后下載初篩后的文獻(xiàn)全文，在閱讀全文時(shí)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)決定文獻(xiàn)是否納入。兩名研究者分別提取納入文獻(xiàn)內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，主要包括: 第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究人群、樣本大小等。當(dāng)意見不同時(shí)，通過(guò)討論或第三研究者協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)各檢索文獻(xiàn)提取的數(shù)據(jù)應(yīng)用R語(yǔ)言3.3.2 Meta程序包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，依據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，異質(zhì)性導(dǎo)致的效應(yīng)值變異統(tǒng)計(jì)量I2≤50%且P≥0.01，說(shuō)明納入文獻(xiàn)是同質(zhì)性的，采用固定效應(yīng)模型； 反之，如I2>50%或P<0.01說(shuō)明研究間存在實(shí)際異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。然后對(duì)納入的文獻(xiàn)的研究樣本量及文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行敏感性分析。排除可能影響總體研究質(zhì)量的文獻(xiàn)后再評(píng)價(jià)，然后對(duì)比和考察結(jié)果穩(wěn)健可信情況，發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)使用Egger檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息 共檢索到有關(guān)我國(guó)痤瘡患者皮損分離的痤瘡丙酸桿菌耐藥情況的研究文獻(xiàn)13篇，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)題目及摘要的閱讀，由于重復(fù)、文獻(xiàn)內(nèi)容不相關(guān)等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文章排除后，最終有13篇文獻(xiàn)納入本 Meta分析，共涉及1770例患者，痤瘡丙酸桿菌1259株。本研究納入文獻(xiàn)的藥物敏感性實(shí)驗(yàn)方法為：瓊脂稀釋法[4,6-10,12,13,15,16]、E-test法[5,11]及肉湯稀釋法[7,14]；耐藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)(EUCAST)[15,16]、美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)[4-6,7,9,10,12-14]、美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)[8,11]文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)折點(diǎn)進(jìn)行判定，(注：NCCLS于2005年1月1日正式更名為CLSI)。各研究的詳細(xì)結(jié)果見表 1。

2.2 痤瘡丙酸桿菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性分析 13篇文章(1259株)研究了P.acnes對(duì)紅霉素耐藥率(圖1)，6篇文章(515株)研究對(duì)克拉霉素耐藥率(圖2)，6篇文章(515株)研究阿奇霉素耐藥率(圖3)，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05) ，故用隨機(jī)效應(yīng)模型分析， Meta分析結(jié)果顯示，P.acnes對(duì)紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素耐藥率分別為：45%(95%CI0.35～0.58)，74%(95%CI0.51～0.89)，59%(95%CI0.33～0.84)。三者之間存在交叉耐藥性，2篇文章[4,6]研究了紅霉素與克拉霉素交叉耐藥，2篇文章[4,13]研究了紅霉素與阿奇霉素交叉耐藥，3篇文章[4,6,13]研究了阿奇霉素與克拉霉素交叉耐藥，分別根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，均P>0.05，提示三組之間無(wú)異質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型分別進(jìn)行Meta分析，耐藥率分別為：1%(95%CI：0.00～0.02)，4%(95%CI：0.00～0.09)，16%(95%CI：0.12～0.21)。2篇文章[6,13]報(bào)道了對(duì)P.acnes大環(huán)內(nèi)酯類抗生素存在三重耐藥，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05)，采取隨機(jī)效應(yīng)模式，Meta分析結(jié)果顯示其耐藥率為17%(95%CI：0.00～0.38)。綜合分析：P.acnes對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素較高耐藥率，其中以克拉霉素耐藥率最高，且三者之間存在交叉耐藥，其中又以克拉霉素與阿奇霉素二重耐藥率最高。

2.3P.acnes對(duì)四環(huán)素類抗生素耐藥性分析 8篇文章(978株)研究了P.acnes對(duì)米諾環(huán)素耐藥率(圖4)，5篇文章(724株)研究了對(duì)多西環(huán)素耐藥率(圖5)，10篇文章(1083株)研究了對(duì)四環(huán)素耐藥率(圖6)，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析， Meta分析結(jié)果顯示，P.acnes對(duì)米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素耐藥率分別為：2%(95%CI0.00～0.07)，6%(95%CI0.00～0.26)，8%(95%CI0.00～0.24)。綜合分析：P.acnes對(duì)四環(huán)素類抗生素耐藥率低，其中米諾環(huán)素敏感性最好。

表1 1259株P(guān). acnes耐藥率(%)

圖1P.acnes對(duì)紅霉素耐藥性森林圖圖2P.acnes對(duì)克拉霉素耐藥性森林圖圖3P.acnes對(duì)阿奇霉素耐藥性森林圖

圖4P.acnes對(duì)米諾環(huán)素耐藥性森林圖圖5P.acnes對(duì)多西環(huán)素耐藥性森林圖圖6P.acnes對(duì)四環(huán)素耐藥性森林圖

2.4 痤瘡丙酸桿菌對(duì)其他類抗生素耐藥率分析P.acnes對(duì)甲硝唑耐藥情況共5篇(303株)(圖7)，克林霉素耐藥率共6篇(408株)(圖8)，喹諾酮類抗生素耐藥率共6篇(923株)(圖9)，各項(xiàng)研究間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，采用隨機(jī)變量模型，Meta分析結(jié)果分別顯示其耐藥率為96%(95%CI0.80～1.00)，43%(95%CI0.21～0.68)，6%(95%CI0.02～0.24)。綜合分析：P.acnes對(duì)甲硝唑幾乎均耐藥，而對(duì)喹諾酮類抗生素(如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星)較為敏感，克林霉素分析結(jié)果數(shù)據(jù)偏差較大，因此不具有代表性。此外1篇[6]文章研究了克林霉素與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素存在交叉耐藥，1篇[12]文章研究了P.acnes對(duì)頭孢克洛耐藥率為0%。

2.5 敏感性分析 利用上述數(shù)據(jù)，排除每個(gè)研究后，重新估計(jì)合并效應(yīng)量，分別對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類藥物耐藥性進(jìn)行敏感性分析，并與未排除前Meta分析結(jié)果進(jìn)行比較，排除后結(jié)果未發(fā)生大的變化，結(jié)果顯示敏感性高，較為穩(wěn)健可信，見圖10，11。

圖7P.acnes對(duì)甲硝唑耐藥性森林圖圖8P.acnes對(duì)克林霉素耐藥性森林圖圖9P.acnes對(duì)喹諾酮類耐藥性森林圖

圖10 P. acnes分別對(duì)紅霉素(a)、克拉霉素(b)、阿奇霉素(c)耐藥性敏感性分析圖

圖11 P. acnes分別對(duì)米諾環(huán)素(a)、多西環(huán)素(b)、四環(huán)素(c)耐藥性敏感性分析圖

3 討論

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為 70%～87%[2]。P.acnes是一種革蘭氏陽(yáng)性厭氧桿菌，寄生于皮脂腺，通過(guò)多種途徑引起皮損局部炎癥反應(yīng) ,主要通過(guò)激活Toll樣受體，觸發(fā)炎癥小體，誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，刺激抗菌肽活性等途徑與先天免疫系統(tǒng)共同促進(jìn)炎癥[17]。同時(shí)該菌也參與了毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮的角化過(guò)度[18]。上皮細(xì)胞角化使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成微粉刺、粉刺，這又為P.acnes進(jìn)一步增殖創(chuàng)造了良好的厭氧環(huán)境，致使痤瘡炎癥加劇，進(jìn)一步形成丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫[2]。

因此針對(duì)P.acnes的抗菌治療是痤瘡治療的重要方面，但近年來(lái)，P.acnes耐藥性問題日益明顯，導(dǎo)致藥物療效降低，抗生素使用療程延長(zhǎng)，P.acnes對(duì)抗生素的耐藥率隨抗生素使用時(shí)間的增加而增加[19]，也導(dǎo)致痤瘡皮損中參與痤瘡發(fā)病的菌群發(fā)生變遷，如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌在痤瘡發(fā)病中所發(fā)揮的作用日益凸顯[20]，而且長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素也誘導(dǎo)機(jī)體其他部位的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥及菌群失調(diào)，增加機(jī)會(huì)致病菌感染機(jī)會(huì)[19]。療程長(zhǎng) 、療效差 、病情復(fù)發(fā)和用藥依從性差的患者更易產(chǎn)生耐藥性P.acnes[21]。

細(xì)菌的抗生素耐藥是指體外最小抑菌濃度超過(guò)體內(nèi)血清藥物濃度；長(zhǎng)期系統(tǒng)或局部使用廣譜抗生素，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生是廣泛存在的現(xiàn)象，P.acnes抗生素耐藥機(jī)制與染色體突變或由質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、噬菌體介導(dǎo)的耐藥基因轉(zhuǎn)移相關(guān)[3]。

針對(duì)P.acnes的抗菌治療是中、重度痤瘡治療的重要方面，無(wú)論是外用或口服抗生素，均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥[2]。但目前全面、系統(tǒng)分析我國(guó)痤瘡的P.acnes耐藥風(fēng)險(xiǎn)不足，嚴(yán)重影響了科學(xué)合理的使用抗生素對(duì)痤瘡的治療。為此本研究采用了Meta分析，旨在為合理抗P.acnes感染提供治療依據(jù)。Meta分析是對(duì)多個(gè)同類研究結(jié)果的合并匯總，由于增大樣本含量、提高了檢驗(yàn)效能，所以其結(jié)果具有較大的真實(shí)性。本研究經(jīng)過(guò)全面搜集文獻(xiàn)，嚴(yán)格納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)，篩查到質(zhì)量符合要求的文獻(xiàn)。本研究Meta分析結(jié)果提示：(1)P.acnes對(duì)大環(huán)內(nèi)酯及甲硝唑耐藥率高,抑菌效果差,而對(duì)四環(huán)素類藥物敏感,抑菌效果好；(2)不同抗生素間對(duì)存在交叉耐藥，尤其以阿奇霉素與克拉霉素二重耐藥率更高；(3)P.acnes對(duì)四環(huán)素類藥物敏感性高，其中以米諾環(huán)素最高，對(duì)喹諾酮類抗生素較為敏感；(4)由于克林霉素在本研究統(tǒng)計(jì)值數(shù)據(jù)偏差較大，因此不具有代表性。國(guó)外相關(guān)研究顯示：Nakase等[22]對(duì)日本91例患者分離出的69株P(guān).acnes對(duì)克林霉素耐藥率為18.84%；Biswal等[23]從印度102例患者分離出的66株P(guān).acnes對(duì)克林霉素耐藥率為6.1%。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)局限性：①只收集到了公開發(fā)表的文獻(xiàn)，因此不能排除發(fā)表偏倚對(duì)本次分析結(jié)果的影響；②由于本研究納入的文獻(xiàn)較少，也可能會(huì)影響到本研究結(jié)果的可靠性，所以需要進(jìn)行更大樣本量、試驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼?lái)進(jìn)一步證實(shí)；③各納入研究間臨床異質(zhì)性不能完全消除，部分研究在抗生素使用的劑量及療程，痤瘡丙酸桿菌分離的細(xì)節(jié)方面存在差異，進(jìn)而導(dǎo)致治療效果可能出現(xiàn)一定差別。

綜上所述，本研究收集的數(shù)據(jù)顯示痤瘡丙酸桿菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、甲硝唑耐藥率明顯高于四環(huán)素類抗生素，并且多種抗生素之間存在交叉耐藥。盡管存在耐藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，四環(huán)素類仍是我國(guó)痤瘡抗菌治療的主要選擇藥物。為減少耐藥性P.acnes產(chǎn)生，臨床上應(yīng)系統(tǒng)、合理、規(guī)范化使用抗生素，根據(jù)抗生素使用指征及耐藥性，選擇敏感抗生素，并向患者強(qiáng)調(diào)用藥的依從性和正確的用藥方法及療程，嚴(yán)格掌握抗生素使用的適應(yīng)證、禁忌證,避免抗生素濫用。