張?zhí)齑?徐劍晶

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建省寧德市 352100

ICU休克患者病情嚴(yán)重，病死率較高，加強(qiáng)患者的病情評估，及早進(jìn)行針對性處理在改善患者預(yù)后中具有重要意義。ICU休克患者心臟充盈狀況及血流動力學(xué)監(jiān)測在患者病情評估中具有重要作用，以往通過肺動脈導(dǎo)管輔助監(jiān)測血流動力學(xué)時具有創(chuàng)傷，因此需尋求更加安全有效、簡單的監(jiān)測方式。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是利鈉肽家族中的重要物質(zhì)，是目前臨床較為常用的心功能標(biāo)志物，在心力衰竭診治中運用廣泛[1]。為明確NT-proBNP監(jiān)測在ICU休克患者中的運用意義，本研究對ICU 98例休克患者(2017年1月—2018年10月間)實施了NT-proBNP、心臟血流動力學(xué)指標(biāo)、預(yù)后監(jiān)測，現(xiàn)行報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年10月ICU 98例休克患者實施分析。根據(jù)患者實際休克類型分為心源性休克(n=56)和非心源性休克(n=42)。心源性休克患者男30例，女26例，年齡23～74歲，平均年齡49.6歲(s=10.3)；非心源性休克患者男22例，女20例，年齡21～75歲，平均年齡49.5歲(s=10.6)。對心源性休克與非心源性休克患者一般基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會審批研究此課題。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：實施臨床檢查確診為ICU 休克患者，患者表現(xiàn)為低血壓、器官灌注不足等狀況；一般資料完整者；患者家屬自愿配合研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病者；孕期及哺乳者；精神障礙及治療配合度較差者。

1.3 方法 對所有人員均進(jìn)行NT-proBNP監(jiān)測、心臟血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，于患者入ICU時測定，心臟血流動力學(xué)測定指標(biāo)包括心臟指數(shù)(CI)、平均動脈壓(MAP)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)。NT-proBNP測定：采集患者靜脈血5ml，使用羅氏Cobase411全自動生化分析儀和配套試劑盒進(jìn)行檢測，實施電化學(xué)發(fā)光法測定。NT-proBNP正常范圍為：<300pg/ml。NT-proBNP>1 000pg/ml提示長期死亡風(fēng)險較高[2]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分析總結(jié)不同休克類型患者的NT-proBNP水平狀況。(2)分析總結(jié)不同預(yù)后患者的NT-proBNP水平狀況。(3)分析總結(jié)不同NT-proBNP水平人員心臟血流動力學(xué)指標(biāo)狀況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS20.0軟件處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，行t檢驗。用n(%)表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同休克類型患者的NT-proBNP水平狀況分析 心源性休克患者NT-proBNP水平(4 758.2±2 151.2)pg/ml，顯著高于非心源性休克患者(2 854.3±1 144.8)pg/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.205，P=0.000)。

2.2 不同預(yù)后患者的NT-proBNP水平狀況分析 98例患者中存活70例，死亡28例。死亡患者NT-proBNP水平(5 784.2±2 145.8)pg/ml，顯著高于存活患者(2 714.1±1 054.2)pg/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.489，P=0.000)。

2.3 不同NT-proBNP水平人員心臟血流動力學(xué)指標(biāo)狀況分析 入ICU時NT-proBNP水平≤1 000pg/ml者21例，>1 000pg/ml者77例。入ICU時NT-proBNP水平≤1 000pg/ml患者CI、MAP、GEDI、ELWI、ITBI顯著高于>1 000pg/ml者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同NT-proBNP水平人員心臟血流動力學(xué)指標(biāo)狀況分析

注：1mmHg=0.133kPa。

3 討論

休克是指機(jī)體在強(qiáng)烈致病因素影響下出現(xiàn)的有效循環(huán)血量銳減、組織血流灌注廣泛且持續(xù)性減少狀況，休克常導(dǎo)致患者全身微循環(huán)功能不足，并影響機(jī)體重要器官功能，影響機(jī)體正常生理活動及代償功能。及時評估并改善患者有效循環(huán)血量是改善休克的關(guān)鍵，而有效循環(huán)血量與機(jī)體血容量、周圍血管張力、有效心搏出量存在關(guān)聯(lián)[3]。血流動力學(xué)指標(biāo)在休克患者病情評估中運用廣泛，可有效輔助評估患者容量負(fù)荷狀況，指導(dǎo)疾病治療過程。但血流動力學(xué)指標(biāo)檢測過程對操作技術(shù)要求較高，且評估過程存在侵入性操作，對患者耐受性具有一定要求。

NT-proBNP是BNP經(jīng)酶解過程形成的產(chǎn)物，NT-proBNP主要來源于心肌細(xì)胞，當(dāng)左心室容量增大、壓力負(fù)荷增加時將引起NT-proBNP水平顯著升高，與BNP相比，NT-proBNP無生物活性，穩(wěn)定性更高，且NT-proBNP主要經(jīng)腎清除，清除途徑單一[4-6]。目前NT-proBNP在心衰診治過程及預(yù)后評估中運用廣泛，其水平越高顯示患者心功能下降越明顯，心衰越嚴(yán)重[7]。

目前臨床關(guān)于NT-proBNP在危重癥患者中的運用研究較多，在曹靜[8]研究中對膿毒癥和膿毒性休克患者NT-proBNP檢測結(jié)果對比顯示膿毒癥組和膿毒性休克組患者不同時間點NT-proBNP水平對比差異顯著，治療7d后膿毒癥患者NT-proBNP水平顯著低于膿毒性休克組，且存活和死亡者不同時間點NT-proBNP水平也存在顯著差異，提示NT-proBNP可輔助膿毒癥患者病情評估及預(yù)后評估，NT-proBNP水平越高提示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究對不同休克類型、不同預(yù)后患者的NT-proBNP水平對比結(jié)果顯示，心源性休克患者NT-proBNP水平顯著高于非心源性休克患者，死亡患者患者NT-proBNP水平顯著高于存活患者，說明通過NT-proBNP水平可有效輔助休克患者休克類型診斷，且可有效輔助患者預(yù)后評估。在評估過程中心源性休克患者NT-proBNP水平更高，分析原因是NT-proBNP的分泌與心肌功能存在密切關(guān)聯(lián)，心源性休克患者心肌損傷較非心源性休克患者更為嚴(yán)重，患者發(fā)病后將引起心臟內(nèi)容量負(fù)荷變化，引起相關(guān)細(xì)胞因子和炎性因子釋放，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，NT-proBNP分泌明顯增多，因此通過NT-proBNP可輔助了解患者心肌損傷狀況，并輔助患者預(yù)后評估，其水平越高顯示患者損傷越嚴(yán)重，病情更嚴(yán)重，死亡風(fēng)險更高，預(yù)后更差[9-12]。CI、MAP、GEDI、ELWI、ITBI是反映心臟血流動力學(xué)和容量負(fù)荷的常用指標(biāo)，出現(xiàn)心肌損傷后將引起CI、MAP、GEDI、ELWI、ITBI水平下降，引起血流動力學(xué)和血容量變化，并影響機(jī)體正常生命活動，根據(jù)本研究結(jié)果，入ICU時NT-proBNP水平≤1 000pg/ml患者CI、MAP、GEDI、ELWI、ITBI顯著高于>1 000pg/ml者，說明NT-proBNP與患者血流動力學(xué)存在關(guān)聯(lián)，可評估患者容量負(fù)荷狀況。

綜上所述，ICU休克患者NT-proBNP水平與患者休克類型、血流動力學(xué)、預(yù)后相關(guān)，可輔助評估患者病情、容量負(fù)荷狀況，并指導(dǎo)疾病診治和預(yù)后評估。