尹春嵐　曲慧利　楊富國

[摘要] 目的 探討基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（PMT）的護(hù)理干預(yù)對根治術(shù)后青年乳癌病人病恥感和應(yīng)對方式的影響。方法 選取120例根治術(shù)后青年乳癌病人，按其所在病區(qū)分為對照組和干預(yù)組。兩組病人均給予常規(guī)的健康教育及護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施為期3個(gè)月的基于PMT的護(hù)理干預(yù)。干預(yù)前后比較兩組病人病恥感及應(yīng)對方式的評分。結(jié)果 與同期對照組相比，干預(yù)后干預(yù)組病人病恥感評分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.726，P<0.05）;面對應(yīng)對評分顯著升高，回避應(yīng)對評分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.524、4.505，P<0.05）。結(jié)論基于PMT的護(hù)理干預(yù)可顯著改善根治術(shù)后青年乳癌病人的病恥感，促使其采取積極的疾病應(yīng)對方式，從而提高青年乳癌病人的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論;乳房腫瘤;青年人;手術(shù)后期間;護(hù)理方法學(xué)研究;適應(yīng)，心理學(xué)

[中圖分類號] R472;R737.9 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2019）04-0465-04

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of nursing intervention based on protective motivation theory （PMT） on stigma and coping style in young patients with breast cancer undergoing radical mastectomy. Methods A total of 120 young patients with breast cancer who underwent radical mastectomy were divided into control group and intervention group. The patients in the control group were given routine health education and nursing， and those in the intervention group were given PMT-based nur-sing intervention for 3 months in addition to the treatment in the control group. The two groups were compared in terms of the scores of stigma and coping style before and after intervention. Results Compared with the control group， the intervention group had a significant reduction in the score of stigma after intervention （t=9.726，P<0.05）， as well as a significant increase in the score of confrontation and a significant reduction in the score of avoidance （t=6.524，4.505;P<0.05）. ?Conclusion PMT-based nursing intervention can effectively improve the stigma of young patients with breast cancer after radical mastectomy， make them take positive measures to deal with the disease， and thus improve their quality of life.

[KEY WORDS] protective motivation theory; breast neoplasms; young adult; postoperative period; nursing methodology research; adaptation，psychological

乳癌已成為威脅女性健康的高發(fā)惡性腫瘤，且日益年輕化[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年美國45歲以下的乳癌病人已超過24 000例[2]，我國青年乳癌病人（年齡<45歲）占比也高達(dá)10%～20%[1]。手術(shù)雖然能挽救生命，但也破壞了病人的身體形象和功能，使病人產(chǎn)生強(qiáng)烈的病恥感。病恥感最早是針對精神疾病病人提出的概念，是病人因自身的負(fù)面標(biāo)記或評價(jià)而產(chǎn)生的認(rèn)知障礙，是一種負(fù)性情緒體驗(yàn)，表現(xiàn)為自我否定及自尊心受損，排斥親密行為或社會(huì)活動(dòng)，影響其康復(fù)和生活[3-4]。由于青年乳癌病人正處于家庭和事業(yè)的黃金階段，腫瘤和手術(shù)可使病人產(chǎn)生嚴(yán)重的病恥感而采取不良的應(yīng)對方式。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（PMT）是美國學(xué)者ROGERS[5]基于健康信念模式創(chuàng)建而來，主要通過威脅評估和應(yīng)對評估闡明病人行為改變的機(jī)制，從動(dòng)機(jī)角度肯定社會(huì)認(rèn)知在健康保護(hù)行為中的重要性，是心理和行為改變的重要理論，對改善慢性病病人的生理、精神及社會(huì)功能狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量有重要作用[6-8]。本研究旨在探討基于PMT的護(hù)理干預(yù)對青年乳癌術(shù)后病人病恥感和應(yīng)對方式的影響，以探索降低病人病恥感及改善其疾病應(yīng)對方式的方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年2—8月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院住院的120例青年乳癌病人作為研究對象，按其所在病區(qū)分為對照組和干預(yù)組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡<45歲;②乳癌改良根治術(shù)后;③病理分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期;④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或嚴(yán)重心理障礙者;②癌癥出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或合并其他癌癥者;③接受任何術(shù)式乳房再造者;④男性病人。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均給予常規(guī)的健康教育和護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士按照科室常規(guī)完成病人的術(shù)前、術(shù)后、出院前健康教育（共6次健康教育）以及出院后3個(gè)月內(nèi)的電話隨訪（每個(gè)月1次），護(hù)理內(nèi)容主要包括病人的傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、患肢鍛煉、飲食護(hù)理等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施為期3個(gè)月（從術(shù)后第1天開始）的基于PMT的護(hù)理干預(yù)。首先成立PMT干預(yù)小組，小組成員主要包括病人的主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師、病人的主要照顧者及治療成功的根治術(shù)后青年乳癌病人。再由小組成員具體分析青年乳癌術(shù)后病人的PMT核心變量后制定以PMT的七大因素為框架的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容。見表1。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)及方法 于干預(yù)前后評定并比較兩組病人的病恥感及應(yīng)對方式評分。①病恥感：采用社會(huì)影響量表（SIS）[9]進(jìn)行評價(jià)。該量表包括社會(huì)排斥（9個(gè)條目）、經(jīng)濟(jì)歧視（3個(gè)條目）、內(nèi)在羞恥感（5個(gè)條目）、社會(huì)隔離（7個(gè)條目）4個(gè)維度，共24個(gè)條目。采用Likert 4級評分，每級分別賦值1～4分，所有條目反向計(jì)分，總分為24～96分，≤39分為低度病恥感，40～59分為中度病恥感，≥60分為重度病恥感。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87。②應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）[10]進(jìn)行評價(jià)。MCMQ包括面對（8個(gè)條目）、屈服（5個(gè)條目）、回避（7個(gè)條目）3個(gè)維度，共20個(gè)條目。釆用Likert 4級評分，第1、4、9、10、12、13、18、19條目反向計(jì)分。MCMQ分量表評分越高說明病人使用此應(yīng)對方式次數(shù)越多。該問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，面對、回避、屈服3個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)則分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64、0.85、0.67，問卷信效度良好。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組病人一般資料比較

在3個(gè)月的干預(yù)過程中，對照組病人因病情變化退出2例，失訪1例，剔除不合格問卷1例;干預(yù)組病人因病情變化退出1例，失訪2例。兩組病人的一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組病人干預(yù)前后病恥感及各維度評分比較

干預(yù)前兩組病人病恥感及各維度評分比較，差異均無顯著性（P>0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組病人病恥感評分及社會(huì)排斥、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離維度評分均明顯低于干預(yù)前及同期對照組，差異具有顯著性（t=2.748～13.452，P<0.05）。見表3。

2.3 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對方式各維度評分比較

干預(yù)前兩組病人應(yīng)對方式評分比較，差異均無顯著性（P>0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組病人面對應(yīng)對評分顯著高于干預(yù)前及同期對照組，回避應(yīng)對評分顯著低于干預(yù)前及同期對照組，差異具有顯著性（t=4.505～6.524，P<0.05）。見表4。

3 討 ?論

3.1 基于PMT的護(hù)理干預(yù)對青年乳癌術(shù)后病人病恥感的影響

PMT包括信息源、認(rèn)知中介過程及應(yīng)對模式3個(gè)部分，通過威脅評估和應(yīng)對評估改善病人不良健康行為，從而提高病人的生存質(zhì)量[5]。病恥感是癌癥病人常見的心理應(yīng)激反應(yīng)，常因工作能力和自理能力下降、形象受損及疾病困擾等原因而產(chǎn)生，對病人的生存質(zhì)量有明顯影響[11-12]。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行以PMT為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)前，兩組病人的病恥感評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而干預(yù)后，干預(yù)組病人的病恥感評分顯著降低，與對照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明基于PMT的護(hù)理干預(yù)能有效降低改良根治術(shù)后青年乳癌病人的病恥感。有研究表明，在已有研究基礎(chǔ)上將PMT應(yīng)用到病人心理方面，制定相應(yīng)心理護(hù)理措施，是不斷改進(jìn)和深化以PMT為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)的重要形式[13-14]。本研究通過分析7個(gè)PMT核心因素，發(fā)現(xiàn)青年乳癌病人不能有效規(guī)避影響其病恥感的主要因素，病人只關(guān)

3.2 基于PMT的護(hù)理干預(yù)對青年乳癌病人術(shù)后應(yīng)對方式的影響

應(yīng)對方式是個(gè)體應(yīng)對因生活事件而出現(xiàn)的自身不平衡狀態(tài)所采取的認(rèn)知和行為方式，它貫穿疾病的整個(gè)過程[15-16]。青年乳癌術(shù)后病人面臨更嚴(yán)峻的生育、家庭、工作等問題，這不僅影響了其正常生活，也增加了她們的發(fā)展危機(jī)，病人一時(shí)難以接受從而回避癌癥相關(guān)問題[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人面對應(yīng)對和回避應(yīng)對評分差異無顯著性，干預(yù)后干預(yù)組病人面對應(yīng)對評分顯著高于干預(yù)前及同期對照組，回避應(yīng)對評分顯著低于干預(yù)前及同期對照組，差異具有顯著性。表明以PMT為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)可以有效改變青年乳癌病人的消極應(yīng)對狀態(tài)，有鼓勵(lì)病人積極面對疾病的作用。PMT的核心是認(rèn)知中介過程，而認(rèn)知中介的重點(diǎn)是通過干預(yù)手段強(qiáng)化威脅評估和應(yīng)對評估，最終歸結(jié)為應(yīng)對模式，應(yīng)對模式包括適應(yīng)性反應(yīng)（如改變不健康行為）和適應(yīng)不良性反應(yīng)（繼續(xù)維持不健康行為）[5，18]。研究表明，應(yīng)對策略是病人術(shù)后能否適應(yīng)癌癥的預(yù)測因子，能夠積極應(yīng)對癌癥的病人，其術(shù)后自我照顧能力和疾病適應(yīng)能力也相對較高，而且更能充分利用各種資源應(yīng)對疾病，這對于提高病人的健康水平十分重要[11，19]。本研究通過座談會(huì)、電話隨訪、家訪及信息平臺(tái)等形式進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)了病人對屈服應(yīng)對和回避應(yīng)對嚴(yán)重性及易感性的認(rèn)識(shí)，提高了病人識(shí)別刺激消極應(yīng)對方式產(chǎn)生的內(nèi)、外部原因的能力;通過病友經(jīng)驗(yàn)介紹及個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)了病人積極參與自我照護(hù)的信心，有效降低了病人的反應(yīng)代價(jià)。這些措施對于增強(qiáng)病人的自我效能、充分激發(fā)病人的保護(hù)動(dòng)機(jī)、促使病人產(chǎn)生積極的應(yīng)對方式有顯著效果。

總之，基于PMT的護(hù)理干預(yù)能顯著降低根治術(shù)后青年乳癌病人的病恥感，并能改善其疾病應(yīng)對方式。由于條件限制，本研究僅進(jìn)行了為期3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，后期研究可以觀察長期干預(yù)效果，以建立更加系統(tǒng)、完善的根治術(shù)后青年乳癌病人的心理及行為干預(yù)方案，使更多病人受益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] FAN L， STRASSER-WEIPPL K， LI J J， et al. Breast cancer in China[J]. The Lancet Oncology， 2014，15（7）：e279-e289.

[2] American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2015—2016[M]. Atlanta： American Cancer Society， Inc. 2015.

[3] MEACHAM E， OREM J， NAKIGUDDE G A， et al. Exploring stigma as a barrier to cancer service engagement with breast cancer survivors in Kampala， Uganda[J]. Psycho-Oncology， 2016，25（10，SI）：1206-1211.

[4] 孔榮華，王雅莉. 年輕乳腺癌患者病恥感及影響因素研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2017，32（8）：84-86.

[5] ROGERS R W. A protection motivation theory of fear appeals and attitude change1[J]. The Journal of Psychology， 1975，91（1）：93-114.

[6] BAGHIANI-MOGHADAM M H， SEYEDI-ANDI S J， KHA-FRI S， et al. Efficiency of two constructs called “fear of disease” and “perceived severity of disease” on the prevention of gastric cancer： application of protection motivation theory[J]. Caspian Journal of Internal Medicine， 2015，6（4）：201-208.

[7] 金燕飛，金昌德. 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論及其在不同人群中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究， 2015，29（10）：3585-3588.

[8] 沙莎. 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的綜合護(hù)理對復(fù)雜肛瘺患者術(shù)后影響[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2017，8（10）：192-193.

[9] PAN A W， CHUNG L， FIFE B L， et al. Evaluation of the psychometrics of the Social Impact Scale： a measure of stigmatization[J]. International Journal of Rehabilitation Research， 2007，30（3）：235-238.

[10] 沈曉紅，姜乾金. 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷中文版701例測試報(bào)告[J]. 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)， 2000，9（1）：18-20.

[11] OW C Y， LEE B O. Relationships between perceived stigma， coping orientations， self-esteem， and quality of life in patients with schizophrenia[J]. Asia-Pacific Journal of Public Health， 2015，27（2）：NP1932-NP1941.

[12] JOHNSON C G， BRODSKY J L， CATALDO J K. Lung can-cer stigma， anxiety， depression， and quality of life[J]. Journal of Psychosocial Oncology， 2014，32（1）：59-73.

[13] 田彥，張建欣，許燕，等. 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論患者護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2017，24（22）：23-27.

[14] 楊亞娟，費(fèi)才蓮，荊瑤. 應(yīng)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論干預(yù)首發(fā)青年腦卒中患者健康行為的效果研究[J]. 解放軍護(hù)理雜志， 2017，34（13）：1-5.

[15] LAZARUS R S. Coping theory and research：past， present， and future[J]. Psychosomatic Medicine， 1993，55（3）：234-247.

[16] 陳曉倩，沈貴榮，張溫溫. 醫(yī)學(xué)生的社會(huì)適應(yīng)性與壓力應(yīng)對相關(guān)性研究[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014，50（4）：371-372，376.

[17] HEFFER T， WILLOUGHBY T. A count of coping strategies： a longitudinal study investigating an alternative method to understanding coping and adjustment[J]. PLoS One， 2017，12（10）：e186057.

[18] 張蓉. 認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對腦卒中后抑郁癥病人血清S-100β、NSE、BDNF及認(rèn)知功能的影響[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2017，53（4）：460-463.

[19] 王艷，楊富國，鞠陶然，等. 不同應(yīng)對方式在結(jié)腸造口患者病恥感和造口適應(yīng)間的中介效應(yīng)[J]. 解放軍護(hù)理雜志， 2018，35（5）：35-38.

（本文編輯 馬偉平）