王燕 吳嵐 王恒 高蘋(píng)

摘?要：目的：研究營(yíng)養(yǎng)支持小組對(duì)臨床維持性血液透析患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況的影響及應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治的進(jìn)行維持性血液透析患者共180例納入研究，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組在此基礎(chǔ)上由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持小組為患者提供專業(yè)化營(yíng)養(yǎng)支持;分析兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果：兩組干預(yù)前相關(guān)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)后觀察組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后，差異顯著（P<0.05）。SGA評(píng)價(jià)結(jié)果顯示觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況良好者比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床應(yīng)用專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持為維持性血液透析患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者營(yíng)養(yǎng)不良情況，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)全面提升，具有積極臨床意義。

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)支持小組;維持性血液透析;營(yíng)養(yǎng)狀況

維持性血液透析（MHD）是臨床常用的治療慢性腎衰竭、腎功能障礙的有效方法，對(duì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和凈化血液有積極意義[1]。對(duì)改善患者病情有顯著效果[2]。但由于患者處于高消耗狀況，較易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和物質(zhì)代謝紊亂，增加患者并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)率和死亡率。營(yíng)養(yǎng)不良是長(zhǎng)期MHD患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[3]，為患者提供有效營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，減少蛋白質(zhì)、能量不足引起患者不良預(yù)后，是臨床血液凈化中心探究的重要課題。為分析不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，筆者將武漢大學(xué)中南醫(yī)院符合要求的患者納入研究，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持小組在干預(yù)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面有顯著效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1?臨床資料與方法

1.1?臨床資料

將武漢大學(xué)中南醫(yī)院2016年3月—2017年3月期間收治的需進(jìn)行MHD患者共180例納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。對(duì)照組中男性52例、女性38例;年齡33～75歲，平均年齡56.4±9.8歲;90例中慢性腎炎32例、糖尿病腎病31例、高血壓腎病16例、其他型腎病11例;觀察組中男性54例、女性36例;年齡35～75歲，平均年齡56.5±9.7歲;90例中慢性腎炎33例、糖尿病腎病31例、高血壓腎病15例、其他型腎病11例;對(duì)兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示差異不顯著，兩組具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院后經(jīng)檢查符合MHD的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐水平超過(guò)707mol/L，機(jī)體內(nèi)生肌酐清除率<0.167mL/s，且患者存在明顯的代謝性酸中毒、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和血管癥狀[4];（2）MHD持續(xù)時(shí)間不低于3個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)未接受其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù);（3）患者及家屬依從性好，積極配合治療和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需外科手術(shù)治療或存在嚴(yán)重合并癥、影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的代謝性疾病;（2）急性感染期、3個(gè)月內(nèi)準(zhǔn)備接受腎移植、精神疾患者。

1.2?方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，包括膳食調(diào)查、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查和飲食指導(dǎo)，具體內(nèi)容由臨床醫(yī)師自行制定，連續(xù)干預(yù)12個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上，為患者營(yíng)養(yǎng)支持和指導(dǎo)建立個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持小組，由小組成員依據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)診療流程進(jìn)行專業(yè)化營(yíng)養(yǎng)支持和管理，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜，具體如下：（1）組建專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組，包括腎病?？漆t(yī)師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、透析?？谱o(hù)士，并進(jìn)行專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持管理培訓(xùn);通過(guò)對(duì)患者膳食情況、生化指標(biāo)和人體測(cè)量確定患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因，并進(jìn)行分工協(xié)作。（2）小組成員討論制定專業(yè)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，其中營(yíng)養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)檢查結(jié)果制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜，記錄患者蛋白質(zhì)、能量攝入情況;腎病專科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)MHD治療過(guò)程和營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)的實(shí)施，若有不合理處及時(shí)調(diào)整;?？谱o(hù)士則對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化教育，增強(qiáng)患者自我營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)注，指導(dǎo)患者自覺(jué)記錄飲食情況，監(jiān)測(cè)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持依從性。（3）每月調(diào)查患者膳食營(yíng)養(yǎng)情況，做好營(yíng)養(yǎng)攝入量的評(píng)價(jià)并及時(shí)調(diào)整;研究期間每3個(gè)月1次人體測(cè)量，對(duì)照檢查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的調(diào)整。

1.3?觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括24h膳食情況調(diào)查、人體指標(biāo)、空腹靜脈血生化指標(biāo)和主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（SGA）評(píng)價(jià)。調(diào)查表內(nèi)容主要包括24h內(nèi)進(jìn)食種類、進(jìn)餐次數(shù)等相關(guān)信息，由此推算平均食物消耗量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。人體指標(biāo)主要包括肱三頭肌皮褶厚度TSF（非動(dòng)靜脈瘺側(cè)手臂）、身高、體重并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI，將BMI<18.5kg/m?2視為營(yíng)養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用SGA評(píng)價(jià)患者飲食、消化道、體質(zhì)量、生理功能、皮下脂肪和肌肉消耗等方面[5]，結(jié)果分為重度營(yíng)養(yǎng)不良，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)良好3個(gè)梯度。生化指標(biāo)測(cè)定患者空腹靜脈血總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、膽固醇（CHOL）等水平。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理和分析收集的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料間分析用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析用χ?2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果與分析

2.1?兩組患者飲食情況和各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前食物消耗和各項(xiàng)身體指標(biāo)、血生化指標(biāo)未見(jiàn)顯著差異，干預(yù)后觀察組患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入和TP、ALB、Hb、CHOL、TSF、BMI水平顯著提升，且明顯優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)后效果，差異顯著（P<0.05）（表1）。

2.2?兩組SGA比較

觀察組和對(duì)照組兩組SGA評(píng)價(jià)如表2所示，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異顯著（P<0.05）。

3?討論

營(yíng)養(yǎng)不良是引起MHD不良結(jié)局的重要因素[6]，對(duì)患者生存質(zhì)量和家庭負(fù)擔(dān)有嚴(yán)重不良影響。由于MHD引起的營(yíng)養(yǎng)不良，患者多表現(xiàn)為低水平體質(zhì)量指數(shù)、進(jìn)行性骨骼肌消耗、低白蛋白血癥和內(nèi)環(huán)境微炎癥狀況，患者伴隨明顯消瘦、虛弱、肌無(wú)力甚至肌萎縮等情況，不能耐受日常生活和工作，自理能力嚴(yán)重受限。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)MHD患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率的影響已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究出多個(gè)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床干預(yù)和改善患者預(yù)后[7]。主觀綜合評(píng)估主要包括體質(zhì)量改變、胃腸道癥狀、進(jìn)食情況等的評(píng)價(jià)，但該方法受干擾因素較多，患者主觀性強(qiáng)，因此研究結(jié)果可能存在明顯誤差;但由于操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)且花費(fèi)低，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多。杜娟等[8]研究認(rèn)為，測(cè)定氨基酸譜是了解血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的一種重要手段，可依據(jù)患者氨基酸失衡原因和水平提供針對(duì)性的管理對(duì)策和營(yíng)養(yǎng)支持。SGA即主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法，具有可重復(fù)性、方法簡(jiǎn)單、結(jié)果可靠的優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用SGA評(píng)估患者一般情況，同時(shí)為避免主觀偏差，結(jié)合臨床血生化檢查，確保結(jié)果可靠。

現(xiàn)臨床逐漸意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)MHD患者的重要性，繆華珍[9]研究認(rèn)為，與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相比，標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)MHD患者具有積極意義，可糾正患者機(jī)體免疫失衡和炎性因子，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。蔚雷雷等[10]則認(rèn)為，應(yīng)為MHD患者提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況和生活質(zhì)量有顯著提升。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入情況和血生化相關(guān)指標(biāo)顯著改善。說(shuō)明對(duì)MHD患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持小組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠顯著提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)良好預(yù)后。研究選擇的營(yíng)養(yǎng)支持小組為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，是一種多學(xué)科、多部門(mén)合作的形式，符合臨床現(xiàn)要求的協(xié)助，人員包括醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士等，不同專業(yè)人員側(cè)重點(diǎn)不同，形成小組后取長(zhǎng)補(bǔ)短，其中臨床醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師主要監(jiān)管患者營(yíng)養(yǎng)治療，護(hù)士則與藥劑師配合在血液透析過(guò)程中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，同時(shí)將營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、人體測(cè)量等結(jié)果匯報(bào)共同討論，及時(shí)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整，最大化促進(jìn)患者最佳營(yíng)養(yǎng)狀況。由此可見(jiàn)，為MHD患者成立專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)小組，多部門(mén)醫(yī)務(wù)人員積極配合，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，值得臨床推廣應(yīng)用?！?/p>

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Effect of Nutritional Support on Nutritional Status of Maintenance Hemodialysis Patients

WANG Yan，WU Lan，WANG Heng，GAO Ping

（Department of Nephrology，Central South Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China）

Abstract：ObjectiveTo study the value and effect of nutritional support group on nutritional status of maintenance hemodialysis patients.MethodWe chose the 180 maintenance hemodialysis patients as the study object and put them into the observation group and the control group randomly，taking care of the control group with routine nutritional support and the observation group with nutritional support by the nutritional support group.The two groups nutritional status was compared.ResultThere was no statistical difference before intervention in the two groups nutritional status，the observational groups nutritonal status was better than the control group after intervention（P<0.05）.The result of SGA in the observation group was better than the control group which has statistical difference（P<0.05）.ConclusionTaking care the maintenance hemodialysis patients with the nutritional support group can improve the nutritional status，which is worthy of clinical popularization.

Keywords：nutritional support group;maintenance hemodialysis;nutritional status

（責(zé)任編輯?李婷婷）