孫重秀 高桃 賈夢茹 劉成霞 林松 馬愛國

摘?要：目的：探討Hp感染患者的膳食營養(yǎng)狀況及膳食模式特點，為合理膳食預防和控制幽門螺桿菌（Hp）感染提供參考。方法：采用病例對照研究，于2017年10月—2018年9月在山東某醫(yī)院選取1 140名（≥18歲）完成?13?C-尿素呼氣試驗（?13?C-UBT）的檢查者，根據(jù)?13?C-尿素呼氣試驗結(jié)果（DOB）和標準，將研究對象分為感染組（DOB≥4）596名和非感染組（DOB<4）544名。收集研究對象的基本信息、相關臨床檢查指標;采用3d連續(xù)24h膳食回顧法收集研究對象近期膳食情況，分析兩組人群營養(yǎng)素攝入水平及供能來源。根據(jù)食物頻率表收集研究對象過去約6個月內(nèi)的食物種類及平均每天的食物消費水平，并累計每位研究對象1周內(nèi)消費的食物種類來計算膳食多樣化評分（DDS），每消費1類食物計1分，兩類食物計2分，最高為9分。結(jié)果：營養(yǎng)狀況分析顯示，感染組患者營養(yǎng)不良率達7.9%，顯著高于非感染組的2.0%（P<0.05）。膳食營養(yǎng)素攝入情況顯示，感染組人群能量攝入水平為1 980kcal/d，顯著高于非感染組的1 823kcal/d，碳水化合物攝入（287.51g/d）顯著高于非感染組（253.81g/d）（P均<0.05）。膳食種類分析，感染者DDS評分為6.65分，顯著低于非感染組的7.58分（P<0.05）。感染組蔬菜和水果的平均攝入量（291.39 g/d和92.46 g/d）顯著低于非感染組（330.09 g/d和119.10 g/d）（P<0.05）。經(jīng)偏相關分析，校正經(jīng)濟水平、文化水平、飲酒史3項混雜因素，Hp感染與營養(yǎng)狀況和膳食多樣化均呈負相關。結(jié)論：Hp感染患者營養(yǎng)不良率較高，膳食結(jié)構(gòu)不合理，每周食用的食物種類較少，碳水化合物攝入量較高，而蔬菜和水果攝入量明顯不足;應加強Hp感染人群的營養(yǎng)不良風險監(jiān)測，及時有效地改善其營養(yǎng)狀況。

關鍵詞：幽門螺桿菌;營養(yǎng)狀況;膳食結(jié)構(gòu)

幽門螺桿菌（Hp）是由Marshall和Warren首次鑒定并命名的一種革蘭氏陰性菌[1]，于1994年被WHO確認為I類致癌物[2]，該菌不僅與胃部疾病密切相關[3]，也與身體的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關[4-8]，由于鐵是Hp的必需生長因子，Hp感染后便會和宿主形成競爭關系，影響宿主鐵吸收過程[9]。另外，Hp還可通過胃酸影響維生素B12?和β-胡蘿卜素的吸收和利用[10-11]。但既往的研究主要集中在某單一食物或其成分與Hp感染風險的關系，高鹽、肉類、井水[12-15]等可增加Hp感染的風險，有研究認為，益生菌、乳制品、大蒜、西蘭花（含花椰菜）等食物具有抗Hp感染的作用[16]。但是日常飲食是一個較為復雜的過程，是多種食物混合食用的過程，所以在該過程中，營養(yǎng)素可能獨立作用，也可能是多種營養(yǎng)素之間的相互作用。故與單一食物或成分的研究相比，研究Hp感染患者的日常膳食營養(yǎng)狀況及膳食模式與Hp感染之間的關系更有實際指導意義。該研究采用病例對照研究，分析比較Hp感染人群與非感染人群的營養(yǎng)狀況及膳食營養(yǎng)素攝入水平，并通過分析兩組人群的產(chǎn)能營養(yǎng)素供能情況、每周攝入的食物種類及各種食物的消費水平，了解Hp感染患者的膳食模式，為改善Hp感染者的營養(yǎng)狀況提供科學參考，并為Hp感染患者的膳食指導提供理論基礎。

1?對象與方法

1.1?研究對象

該研究為病例對照研究。2017年10月—2018年9月，在山東某醫(yī)院收集?13?C-尿素呼氣試驗（?13?C-UBT）檢查者，按照納入和排除標準篩選研究對象：納入標準：（1）年齡≥18歲，性別不限;（2）無消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變。排除標準：（1）年齡低于18歲;（2）近6個月服用抗生素;（3）存在較嚴重的反酸、嘔吐等胃腸道癥狀;（4）肝臟病變、腎臟病變等器質(zhì)性病變;（5）有嚴重的身心疾病，或正處于疾病治療期;（6）有腸易激綜合征等。簽訂知情同意后，共納入研究對象1 140名，其中男性565名、女性575名。收集所有研究對象的個人基本信息、相關臨床檢查信息，采用3d連續(xù)24h膳食回顧法和食物頻率法收集研究對象近期和過去約6個月內(nèi)的食物攝入情況。根據(jù)?13?C-UBT結(jié)果（DOB）和標準，將研究對象分為感染組（DOB≥4）和非感染組（DOB<4），比較感染組與非感染組人群食物攝入種類及數(shù)量。采用方差分析、獨立樣本Mann-Whitney U檢驗、χ?2檢驗或者Fishers精確概率法分析研究對象營養(yǎng)狀況及生活習慣、營養(yǎng)素攝入水平、膳食種類。

1.2?研究方法

1.2.113?C-尿素呼氣試驗（?13?C-UBT）?受試者空腹或禁食8h以上方可進行?13?C-UBT檢測，操作者在2個袋子的“基本信息”處填好受試者的基本信息，取下呼氣袋上端的小塞，打開吹氣管并將其與袋口相接，讓受試者保持正常呼吸，將氣體徐徐吹入氣袋內(nèi)，使氣袋充滿;保持呼氣的狀態(tài)，用手握住軟管或密封袋口，取下吹氣管，立即將小塞塞緊氣囊以防止氣體泄漏，該氣體為服藥前的基礎氣體。然后，讓受試者用20mL左右的溫開水，口服1粒?13?C尿素片并靜坐約20～25min，并按照上述氣體收集的方法繼續(xù)收集服藥后的氣體。將收集的2袋呼氣樣品在HG-IRIC?13?C-紅外光譜儀上進行?13?CO2檢測。儀器檢測服藥丸前后氣體中?13?C原子標記的二氧化碳的豐度，計算出（服藥后-服藥前）豐度的差值，即超基準值（DOB，δ‰），DOB值≥4為Hp陽性，提示存在幽門螺桿菌感染;DOB值<4時，為Hp陰性。

1.2.2?問卷調(diào)查?問卷調(diào)查已取得了醫(yī)院相關工作人員的配合，所有調(diào)查人員均參與培訓并考核合格。調(diào)查時采用面對面交流的方式，告知患者關于本次調(diào)查的目的及意義，簽署“知情同意”或加蓋手印。問卷內(nèi)容包括基本信息（性別、年齡、身高、體重、經(jīng)濟水平等）、食物攝入頻率和3d連續(xù)24h膳食回顧。以家庭為單位對油脂類的攝入量進行了定量調(diào)查，其他食物均以個人為單位調(diào)查攝入頻率和攝入量，設置4個頻率單位（次/天、次/周、次/月、次/年）。

1.2.3?能量及供能物質(zhì)的攝入水平?采用3d連續(xù)24h膳食回顧調(diào)查獲得研究對象的過去3d內(nèi)攝入的所有食物的種類和數(shù)量（含加餐），根據(jù)家用量具、食物模型以及食物圖譜等估計食物攝入量，并在調(diào)查中盡量避免節(jié)假日等特殊時間，以減少偏倚。將調(diào)查的膳食資料輸入“家庭營養(yǎng)師——營養(yǎng)學專家系統(tǒng)veil.1（測試版）”的“營養(yǎng)計算器”，計算其24h內(nèi)的平均能量及各類營養(yǎng)素攝入水平。

1.2.4?膳食多樣化評分（DDS）計算?根據(jù)“中國居民平衡膳食寶塔”將日常食物分為9大類：谷薯類、蔬菜類、蛋類、魚蝦類、畜肉類、奶類及其制品、豆類及其制品、水果類、油脂類。根據(jù)食物頻率表（FFQ），累計研究對象1周內(nèi)消費的食物種類計算DDS，消費1類食物計1分，兩類食物計2分，最高為9分，食物消費頻率及數(shù)量、飲料以及糖果等均不參與計分。

1.2.5?體質(zhì)指數(shù)（BMI）?根據(jù)測量的身高和體重計算BMI值，計算公式為：BMI=體重（kg）÷身高（m）?2;采用適用于中國人群的分類標準，將BMI<18.5kg/m?2、18.5～23.9kg/m?2、24.0～27.9kg/m?2和≥28.0kg/m?2分別定義為消瘦、正常、超重和肥胖。

1.3?質(zhì)量控制

所有調(diào)查人員在開始調(diào)查以前均需要參加統(tǒng)一的培訓，并在培訓結(jié)束后通過考核者方可參加調(diào)查。在培訓中，根據(jù)統(tǒng)一標準對食物重量進行精確的量化，數(shù)據(jù)錄入后按5%比例分別對調(diào)查結(jié)果和數(shù)據(jù)錄入結(jié)果進行抽樣復核，保證數(shù)據(jù)的準確性。調(diào)查員應根據(jù)被調(diào)查者的文化水平及時調(diào)整詢問方式，提高研究對象理解配合水平。

1.4?統(tǒng)計分析

采用SPSS 24.0處理數(shù)據(jù);能量、營養(yǎng)素及食物攝入量的集中趨勢與離散趨勢的統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標準差（±s），對符合正態(tài)或近似正態(tài)的計量資料采用方差分析，對方差不齊的計量資料采用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗;對各組營養(yǎng)狀況和生活習慣等定性資料的集中趨勢與離散趨勢均采用n（%）形式進行統(tǒng)計描述，組間率的比較采用χ?2檢驗或者Fishers精確概率法;營養(yǎng)狀況及膳食多樣化水平與Hp感染的相關性采用偏相關分析，顯著性檢驗水平α=0.05。

2?結(jié)果與分析

2.1?基本特征

共1 140名研究對象參與該研究，年齡在18～69歲內(nèi)，平均年齡為47.01歲，其中女性575人（50.4%）、男性565人（49.6%）;Hp感染組與非感染組在年齡、性別構(gòu)成無統(tǒng)計學差異。非感染組高中及以上學歷達77.8%、感染組高中及以上學歷占72.4%（P<?0.05）;非感染組家庭月均收入超過4 000元者占73.5%，明顯低于非感染組的60.3%（P<0.05）（表1）。

2.2?營養(yǎng)狀況及生活習慣

根據(jù)BMI水平判斷研究對象的營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示，感染組BMI正常者占感染組的47.1%，明顯低于非感染組的49.6%，而感染組消瘦、超重、肥胖的人群分別占7.9%、35.2%、9.7%;非感染組分別為2.0%、39.2%、9.2%;經(jīng)兩兩比較分析，感染組的消瘦率水平高于非感染組（P<0.05），而兩組間的超重率、肥胖率均無明顯統(tǒng)計學差異。從生活習慣分析，非感染組吸煙率為12.3%，感染組為12.9%，兩組間吸煙率無顯著的統(tǒng)計學差異;感染組人群飲酒率為24.5%，明顯高于非感染組的9.6%（P<0.05）（表2）。

2.3?能量及供能物質(zhì)分析

由圖1可見，非感染組和感染組的能量平均攝入水平為1 823、1 980kcal/d，感染組能量攝入水平顯著高于非感染組（P<0.05）;從三大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入水平看，非感染組碳水化合物攝入明顯低于感染組（253.81g/d vs 287.51g/d）（P<0.05）、蛋白質(zhì)攝入量稍高于感染組的攝入水平（67.53g/d vs 66.89g/d）（P>0.05）、非感染組脂肪攝入量（59.69g/d）低于感染組（62.50g/d）（P<0.05）。

2.4?膳食多樣化（DDS）及食物消費水平分析

膳食多樣化是指在1周以內(nèi)攝入的食物種類，每攝入1類為1分，最高為9分。研究對象1周內(nèi)攝入的食物種類為3～9類，Hp感染組DDS為6.65分，明顯低于非感染組的7.58分（圖2）。Hp感染組DDS主要集中于6～?8分，占66.4%，其中，24.0%的人群每周攝入食物種類達7類，每周攝入8類、6類分居二、三位，分別為21.3%（127人）、21.1%（126人），感染組每周攝入食物種類達9類的僅11.1%;非感染組DDS主要集中于7～9分，32.5%的人群能每周攝入7類食物，8類的有141人（25.9%）、9類的人群為147人（27.0%），在DDS不同分值中，DDS評分為8分時，感染組與非感染組所占的比重無顯著的統(tǒng)計學差異（P>0.05），其他各分值中兩組人群所占的比重均存在顯著的統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

由表3可見，感染組谷薯類、蔬菜、水果的平均攝入量分別達421.20、291.39、92.46g/d，非感染組谷薯類的平均攝入量為410.92g/d（P>0.05），非感染組蔬菜平均攝入量為330.09g/d，顯著高于感染組（P<0.05），水果平均攝入量為119.10g/d，顯著高于感染組（P<0.05）;此外，還可發(fā)現(xiàn)該地魚蝦類、豆類及其制品、奶類及其制品均遠未達到膳食推薦量。

2.5?相關分析

經(jīng)偏相關分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)整經(jīng)濟水平、文化水平、飲酒史等3個混雜因素后，Hp感染與營養(yǎng)狀況呈負相關（r=-?0.068，P=0.022）;與膳食多樣化呈負相關（r=-0.310，P=0.000）。

3?討論

該研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染與非感染人群的營養(yǎng)狀況存在差異，Hp感染人群低體重營養(yǎng)不良率明顯高于非感染人群。從膳食營養(yǎng)素攝入水平看，Hp感染組的能量、碳水化合物、脂肪的攝入量均高于非感染組;從膳食種類消費情況分析，較非感染組相比，Hp感染組膳食種類單調(diào)，谷薯類攝入量均達到膳食寶塔推薦水平，且感染組攝入水平高于非感染組，同時還發(fā)現(xiàn)，感染組蔬菜水果攝入量明顯低于非感染組;另外，兩組研究對象的奶類及其制品、豆類及其制品和魚蝦類的攝入量均遠遠低于膳食寶塔推薦攝入量。此研究首次揭示了國內(nèi)Hp感染成年患者的膳食營養(yǎng)狀況及膳食特點。

Bertuccio[17]等研究發(fā)現(xiàn)，富含淀粉的飲食模式中，最高四分位數(shù)與最低四分位數(shù)的攝入量相比，Hp感染風險增加（OR=1.67;95%CI∶1.01～2.77）。Xia[3]等認為，碳水化合物與Hp感染呈正相關，與最低四分位數(shù)相比，最高四分位數(shù)Hp感染患病風險增加65%，該研究與以往研究結(jié)果一致，感染組碳水化合物和脂肪的平均攝入量均顯著高于非感染組。膳食多樣化指1周內(nèi)攝入的食物種類，能有效地反映個體的膳食營養(yǎng)質(zhì)量，該研究中43.6%的感染組人群每周攝入的食物種類不足7類，非感染組僅有14.5%不足7類食物，表明感染組人群膳食比較單調(diào)，種類偏少，這可能與兩組人群不同的營養(yǎng)與健康意識造成的。研究顯示，學歷越低和經(jīng)濟水平越差的人群，知識儲存及獲取途徑越少，對營養(yǎng)與健康的關注越小[18]，與該研究一致。感染組人群家庭月均收入低于4 000?元的明顯高于非感染組，且感染組人群中初中及以下學歷的人群明顯多于非感染組。

該研究顯示，感染組低體重營養(yǎng)不良率明顯高于非感染者，但Hp感染組人群的能量攝入量明顯高于非感染組，碳水化合物、脂肪等的攝入水平也明顯高于非感染組，這可能是兩組研究對象消化吸收能力不同造成的。Hp在胃內(nèi)定植會導致胃環(huán)境的變化，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，導致Hp營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力較非感染組低，可能的途徑包括：（1）Hp的代謝產(chǎn)物中和胃酸，胃內(nèi)pH值上升，胃內(nèi)酸環(huán)境受損。Hp的正常生存環(huán)境為pH 4.0～8.0內(nèi)，而其在胃內(nèi)低pH值的環(huán)境中能存活的主要因素就是脲酶。Hp的尿素酶將尿素水解，形成二氧化碳和氨氣[19]，而氨氣能提高pH值，中和胃酸，從而降低食物的消化能力。（2）胃酸分泌減少。胃酸主要由壁細胞產(chǎn)生，Hp感染可致壁細胞減少[20]，進而胃酸分泌減少。研究發(fā)現(xiàn)，Hp可通過ERK1/2介導的NF-кBp50亞基同源二聚體與HKα啟動子結(jié)合，使得H-K-ATP酶α-亞基基因表達受到抑制[21]，從而抑制胃酸分泌，導致胃部消化吸收水平降低。（3）促?炎因子。Hp感染不僅會直接損傷胃粘膜，還可引發(fā)促炎因子的分泌，如白細胞介素-8、IL-1β和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等物質(zhì)均為強抑酸劑，能引起上皮細胞損傷，進而影響胃酸分泌[22]。除此以外，感染者的飲酒率高于非感染者，而酒精能直接破壞粘膜組織的防御屏障，破壞胃粘膜的完整性，導致其更易受胃酸、消化酶、膽汁等物質(zhì)的侵襲，引起粘膜組織水腫、糜爛等組織改變，酒精可以通過削弱胃粘膜保護作用，使細胞內(nèi)鈣超載等機制造成粘膜損傷，不僅為Hp定植創(chuàng)造了條件，還使胃酸分泌受到抑制，削弱胃酸對Hp的殺滅作用，形成Hp易感環(huán)境，增加Hp定植密度[23]，進而加重胃粘膜損傷，形成惡性循環(huán)，導致胃粘膜功能減退。總而言之，盡管Hp感染者膳食攝入水平較高，但是由于Hp感染導致胃環(huán)境改變，胃內(nèi)pH值上升，胃酸水平降低，從而導致食物在胃內(nèi)的消化吸收水平降低，低體重營養(yǎng)不良率增加。

綜上所述，Hp感染可能增加低體重營養(yǎng)不良發(fā)生，感染者每周攝入的食物種類較少，以多谷薯類、少蔬菜水果等飲食結(jié)構(gòu)為主，整體的膳食結(jié)構(gòu)不合理;應加強Hp感染患者的飲食指導，增加食物攝入種類。在后續(xù)研究中，應注重對膳食模式、營養(yǎng)狀況及單一食物之間的綜合性研究，將理論研究轉(zhuǎn)化為實際應用，為Hp感染患者的膳食指導提供科學依據(jù)，在不久的未來可以做到根據(jù)Hp感染患者的營養(yǎng)狀況，綜合考慮單一食物對Hp的作用，并調(diào)整適當?shù)纳攀辰Y(jié)構(gòu)，保證膳食種類多種多樣，既做到降低Hp感染風險，也保證Hp感染者的合理營養(yǎng)，提高Hp感染者的營養(yǎng)質(zhì)量和生活質(zhì)量?！?/p>

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Nutritional Status and Nutrient Intake in Patients with Helicobacter pylori Infection

SUN Chong-xiu?1，GAO Tao?2，JIA Meng-ru?1，LIU Cheng-xia?2，LIN Song?1，MA Ai-guo?1

（?1 Public Health College of Qingdao University，Qingdao 266021，China;?2 Binzhou Medical University Hospital，Binzhou 256600，China）

Abstract：ObjectivePrevious studies indicated that dietary nutrition was associated with Helicobacter pylori（Hp） infection.The aim of this study was to evaluate the dietary nutritional status and dietary patterns of patients with Helicobacter pylori infection，and to provide reference for prevention and control of Hp infection via rational dietary.MethodThe case-control study was designed.Totally 1 140 subjects（≥18 years），completed the13?C-urea breath test（?13?C-UBT）from October 2017 to September 2018 in a hospital in Shandong province，were recruited.According to delta-over-baseline（DOB），a results of13?C-UBT，596 subjects were diagnosed as infected patients（DOB≥4）as infected group，and 544 subjects were not infected as non-infected group（DOB<4）.The information of physical examination and related indicators of all subjects were collected，such as height，weight，smoking，drinking，and education and so on.Dietary consumption of subjects was collected via 3d 24 hours dietary recall in recent ，and nutrient intake level and energy source of the two groups were compared.Analysis dietary types weekly and food consumption levels of the two groups via the food frequency questionnaire（FFQ）over the past（about 6 months），and the dietary diversity score（DDS）of each subjects was calculated by accumulating the type of food consumed within 7 days.，consumed one type as one point，two types as two points，up to 9 points.ResultNutritional status analysis showed that low body weight malnutrition was significantly higher in infected group（7.9%）than that in non-infected group（2.0%）（P<0.05）.The amount of average energy intake in Hp-infected population（1 980kcal/d）was significantly higher than that in the non-infected group（1 823kcal/d）（P<0.05），while the level of carbohydrate in the infected group（287.51 g/d）was significantly higher than that in the non-infected group（253.81g/d）（Pall<0.05）.Based on nine types of food classification，dietary diversity showed that dietary diversity score（DDS）in the infected group（6.65）was significantly lower than that in the non-infected group（7.58）（P<0.05）.The average intake of vegetables and fruits were 291.39 g/d and 92.46 g/d in the infected group respectively，which were significantly lower than 330.09 g/d and 119.10 g/d in the non-infected group（P<0.05）.After adjusting for economic level，education and drinking three confounding factors，Hp infection was negatively correlated with nutritional status and dietary diversity.ConclusionPatients with Hp infection suffered from a high rate of low body weight malnutrition，and having unreasonable dietary structure，less food species per week，higher carbohydrate intake and lower vegetables and fruits intake.Therefore，it is necessary to strengthen the nutritional monitoringof patients with Hp infection and improve their nutritional status.

Keywords：Hp;nutritional status;dietary pattern

（責任編輯?李婷婷）