摘?要：消毒供應(yīng)中心對醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動起到輔助支持活動，它是醫(yī)院內(nèi)無菌物品的供應(yīng)單位，它承擔(dān)著醫(yī)療器材的清洗、包裝、消毒滅菌和供應(yīng)工作，其中，為各醫(yī)療科室提供消毒包，是其主要工作，對消毒包進(jìn)行全成本核算，既能夠提高醫(yī)療服務(wù)項目成本計算的準(zhǔn)確性，也能有效的控制醫(yī)院的成本。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;消毒供應(yīng)中心;消毒包;時間驅(qū)動作業(yè)成本法

一直以來，由于消毒供應(yīng)中心的消毒包品種繁多，成本構(gòu)成復(fù)雜，各種消毒包成本差異大，工作流程復(fù)雜，是醫(yī)院成本核算的難點。由于很多的醫(yī)療服務(wù)項目都會用到消毒包，如果消毒包的成本計算不準(zhǔn)確，會直接影響到醫(yī)療服務(wù)項目成本計算的準(zhǔn)確性，也不利于醫(yī)院的成本控制。時間驅(qū)動作業(yè)成本法由于其計算方法本身的特點，能夠準(zhǔn)確地計算消毒供應(yīng)中心消毒包的成本，以下，筆者就以ZD醫(yī)院為例，對如何具體使用時間驅(qū)動作業(yè)成本法計算消毒包成本的工作流程進(jìn)行闡述和探索。

時間驅(qū)動作業(yè)成本法（Time- Driven Activity- Based Costing，TDABC），是由卡普蘭在2004年，為了克服傳統(tǒng)作業(yè)成本法運算效率低和使用成本高昂的缺點而提出，其本質(zhì)還是間接成本分?jǐn)偡椒ǖ膯栴}。它是以時間為主要的成本動因，將資源成本分配到具體的成本對象的一種成本計算方法。和傳統(tǒng)的作業(yè)成本法相比，時間驅(qū)動作業(yè)成本法，核算人員工作量更小，更具有可操作性。它不僅能夠更準(zhǔn)確地計算成本，而且也更便于企業(yè)的盈利分析。它降低了作業(yè)成本法在醫(yī)院應(yīng)用的難度。

消毒包的成本計算需要基于科室全成本核算的基礎(chǔ)上，由于核算工作量大，建議一年核算一次。核算的結(jié)果既可以作為科室成本，將科室具體使用的消毒包成本計算到科室直接成本里，也可以根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項目情況計算到醫(yī)療服務(wù)項目成本中，還可以作為消毒供應(yīng)中心提供對外消毒服務(wù)的收費價格基礎(chǔ)。核算人員需要從科室成本核算系統(tǒng)中取核算當(dāng)年的消毒供應(yīng)中心的全部成本。其中，消毒供應(yīng)中心自身發(fā)生的人力成本、材料成本和設(shè)備成本是其主要成本。對于ZD醫(yī)院，材料成本還具體分為低值材料費、被品被服、消殺材料費、辦公被服、醫(yī)用低值易耗品。具體運用TDABC計算消毒供應(yīng)中心的消毒包成本的計算步驟主要分為：定義供應(yīng)室作業(yè)流程、歸集供應(yīng)室成本、將科室成本分配到各作業(yè)上去，計算出各流程的產(chǎn)能成本率，將流程成本通過時間成本動因分配到各個消毒包成本中。ZD醫(yī)院消毒包大類主要分為敷料包、婦產(chǎn)科器械、腔鏡器械、手術(shù)輔助、手術(shù)器械、外來器械、診療包、治療包。其具體消毒包品種達(dá)600余，2018年ZD醫(yī)院共產(chǎn)生消毒包近100萬之多。供應(yīng)室分為三個區(qū)，主要為污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，供應(yīng)室消毒包的操作流程一般分文如下步驟：污洗室-收污核對-浸泡-清洗-各種包分類-傳遞-烘干-核對-上油打包-核對包外指示帶-裝消毒車-進(jìn)鍋滅菌-卸車核對指示牌-物品分類放置-核對-傳遞發(fā)貨。根據(jù)供應(yīng)室行業(yè)管理規(guī)范，結(jié)合ZD醫(yī)院的實際情況，在充分了解供應(yīng)室的內(nèi)部工作流程的情況下及科室護(hù)士長的大力支持下，將消毒供應(yīng)中心的作業(yè)定義為回收、清洗、檢查包裝、滅菌和發(fā)放。具體對作業(yè)內(nèi)容的描述如下：回收，從科室回收已用消毒包;清洗，對回收物品進(jìn)行分類，及機(jī)器清洗，手工清洗和超聲清洗，并進(jìn)行消毒和干燥的處理;檢查包裝，對物品的性能進(jìn)行檢查，并進(jìn)行分類包裝;滅菌，根據(jù)物品品種選擇相應(yīng)的滅菌方式;發(fā)放：發(fā)放給各醫(yī)療科室。

然后，需要將部門成本分配到各個作業(yè)流程，由于消毒供應(yīng)中心分為若干個作業(yè)，而且每個作業(yè)流程對員工和設(shè)備的需求都不盡相同，這就需要核算人員將供應(yīng)室的部門成本分配計算到各個作業(yè)流程中去。

由于ZD醫(yī)院人力成本高，在計算消毒包時人員經(jīng)費屬于重點核算項目。需要確定各個作業(yè)的工作人員的具體人數(shù)，再將科室總的人力成本根據(jù)人數(shù)比例在各個作業(yè)上進(jìn)行分?jǐn)?。對于消毒包來說，衛(wèi)生材料成本（包括醫(yī)用低值易耗品）也是成本的主要來源，對于能夠計入消毒包成本的衛(wèi)生材料可以直接計入，當(dāng)多種消毒包耗用同種衛(wèi)生材料，根據(jù)護(hù)士長填寫的調(diào)研材料，根據(jù)當(dāng)量在多種消毒包進(jìn)行分?jǐn)偅瑢τ诓荒軌蛑苯佑嬋胂景杀镜牟牧?，根?jù)各個作業(yè)的情況，可以先計入作業(yè)中。對于固定資產(chǎn)，能將固定資產(chǎn)追溯到所屬作業(yè)的就將固定資產(chǎn)計入所屬作業(yè)，不能將固定資產(chǎn)追溯到所屬作業(yè)的就將按照各作業(yè)流程的工作時間進(jìn)行分配。對于其他成本，包括水電費、差旅費、培訓(xùn)費、辦公用品費等，按各作業(yè)的時間進(jìn)行分配計算。對于管理部門的分?jǐn)偝杀?，也按照作業(yè)流程時間進(jìn)行分配。各個流程的工作時間，可以根據(jù)管理人員的觀察和經(jīng)驗獲取。

估計各項資源的有效資源產(chǎn)能，在消毒包的成本計算過程中，產(chǎn)能就是指時間，有效資源產(chǎn)能時間=理論總作業(yè)時間-閑暇時間，對于員工為休息時間，對于設(shè)備就是設(shè)備停機(jī)檢修時間。

流程產(chǎn)能成本率=流程成本/有效資源產(chǎn)能，如果工作時間按分鐘計算，通過以上方法，可以計算出人工產(chǎn)能成本率和專用設(shè)備產(chǎn)能成本率。

估算每單位作業(yè)耗用時間，通過調(diào)研與觀察及與護(hù)士長的溝通，了解到各個消毒包各個流程作業(yè)的單位時間。其次需要計算成本動因率，成本動因率是指每項作業(yè)流程的單位作業(yè)流程成本。成本動因率=某作業(yè)流程產(chǎn)能成本率×每單位作業(yè)耗用時間。

某消毒包單位成本=人力成本+設(shè)備成本+衛(wèi)生材料成本+其他成本=Σ各流程人力成本動因率+Σ各流程設(shè)備成本動因率+ 直接衛(wèi)生材料成本+Σ各流程衛(wèi)生材料成本動因率+Σ各流程其他成本動因率，通過以上方式，就可以計算出所有消毒包的單位成本。

通過運用時間驅(qū)動作業(yè)計算消毒包成本，可以計算出產(chǎn)能供給和有效產(chǎn)能之間的差異，從而分析閑置產(chǎn)能成本。通過降低閑置產(chǎn)能，供應(yīng)室護(hù)士長可以根據(jù)計算出的消毒包成本金額來對各個作業(yè)流程的人員工作效率和設(shè)備利用率進(jìn)行考核，從而加強科室的成本控制，降低各個消毒包成本。

由于每年需要計算一次，按照時間驅(qū)動作業(yè)成本計算消毒包成本，核算模型每年需要維護(hù)和更新，變化主要體現(xiàn)在成本動因率上，成本動因率的變化取決于兩個因素，一個是資源價格發(fā)生變化，比如，人力成本，比如設(shè)備采購價格，或者增加新設(shè)備，另外一個因素就是作業(yè)效率的變化，主要會影響到估算每單位作業(yè)耗用時間。操作流程、工藝及員工技術(shù)能力的改進(jìn)都可以減少單位作業(yè)耗用時間。

與傳統(tǒng)的作業(yè)成本法相比，運用時間驅(qū)動作業(yè)成本法計算消毒包成本具有更大的優(yōu)越性。①傳統(tǒng)的作業(yè)成本法是假設(shè)企業(yè)資源全部被有效利用，不需要考慮產(chǎn)能的閑置問題。但事實上，員工需要開會，需要參加培訓(xùn)，設(shè)備也會發(fā)生故障，傳統(tǒng)的作業(yè)成本法由于忽略了這些問題的存在，造成了產(chǎn)能夸大和核算數(shù)據(jù)扭曲的結(jié)果。而時間驅(qū)動作業(yè)成本法則有效解決了上面的問題，避免了對產(chǎn)能的夸大。通過比較理想產(chǎn)能和有效產(chǎn)能，來發(fā)現(xiàn)效率較低的設(shè)備和作業(yè)，從而提高勞動效率。時間驅(qū)動作業(yè)成本法能夠為企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。②通過上面的計算，我們可以看到，時間驅(qū)動作業(yè)成本法的另外一個優(yōu)勢，就是成本計算工作量降低，計算模型更容易更新。傳統(tǒng)作業(yè)成本法的修改工作量非常大，而時間驅(qū)動作業(yè)成本法則可以更好地適應(yīng)科室的變化，不用花費部門大量的人力和物力去更改模型，提高的成本核算工作的效率，大大降低了核算人員的工作量。③核算數(shù)據(jù)更容易獲得，當(dāng)前，大部分公立醫(yī)院已經(jīng)擁有較為完善的信息管理平臺和物流管理、財務(wù)分析系統(tǒng)，基于TDABC的消毒包成本核算數(shù)據(jù)獲取和處理的難度大大降低。此外，它也將時間的有效管理納入成本管理的范圍內(nèi)。

盡管使用時間驅(qū)動作業(yè)成本法計算消毒包成本已經(jīng)比作業(yè)成本法減少了很大的工作量，但是如果采用手工核算，其基礎(chǔ)工作仍然需要核算人員耗費一定的時間，筆者建議，為了加強消毒供應(yīng)中心的成本管理，提高醫(yī)療服務(wù)項目成本的準(zhǔn)確性，可以在醫(yī)療服務(wù)項目成本核算系統(tǒng)中，單獨增加一部分計算消毒包成本的功能。目前，國內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算軟件并沒有開設(shè)這項功能。消毒供應(yīng)中心的成本分?jǐn)偟姆椒ū容^粗略，隨其他管理科室和醫(yī)輔科室的成本按照一定的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟搅烁鱾€醫(yī)療服務(wù)項目里，但是我們知道，很多的醫(yī)療服務(wù)項目是不會用到消毒包的，所以就會造成醫(yī)療服務(wù)項目成本核算結(jié)果的扭曲。如果請工程師根據(jù)醫(yī)院的實際情況，設(shè)計計算消毒包成本的程序，在計算醫(yī)療服務(wù)項目成本之前，先計算消毒包成本，再根據(jù)各科室的醫(yī)療服務(wù)項目使用消毒包的情況，將成本計算到具體的醫(yī)療服務(wù)項目中，這樣，有助于提高醫(yī)療服務(wù)項目成本的準(zhǔn)確度，也有助于醫(yī)院的消毒包成本的控制。

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作者簡介：楊佼，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽。