李立華 仇軍 馬春萍

摘要 目的：觀察中醫(yī)體質(zhì)干預對慢性心力衰竭患者生命質(zhì)量的影響，為體質(zhì)干預調(diào)理慢性心力衰竭提供依據(jù)。方法：選取2017年1月至2018年12月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院治未病科和心血管科就診的體質(zhì)辨識屬于血瘀質(zhì)的慢性心力衰竭患者86例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，對照組使用西藥（ARB、ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑）治療;觀察組在對照組的基礎上，采用調(diào)理體質(zhì)的方法進行干預。6個月后，分別觀察并比較2組心力衰竭患者心功能、pro-BNP、6 min步行距離（6 MWT）、明尼蘇達心力衰竭生命質(zhì)量量表（MLHFQ）評分的變化。結(jié)果：1）2組患者治療后，觀察組的總有效率93%，對照組的總有效率74%，2組的總有效率比較，具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。2）2組患者治療前后Pro-BNP比較，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2組患者的Pro-BNP比較也有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3）2組患者治療前后6 MWT比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2組患者6步行試驗比較，步數(shù)也具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。4）治療前后2組心力衰竭患者的MLHFQ評分，經(jīng)計算，均有顯著性的統(tǒng)計學意義。治療后2組患者比較，亦均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：通過體質(zhì)干預結(jié)合西藥常規(guī)治療慢性心力衰竭，能夠改善患者心功能、提高運動耐量，改善患者的生命質(zhì)量，在慢病管理中可以推廣。

關鍵詞 慢性心力衰竭;體質(zhì)干預;血瘀質(zhì);生命質(zhì)量;慢病管理

Abstract Objective：To observe the influenceeffects of TCM constitutional intervention on the quality of life of patients with chronic heart failure，and to provide evidence for physical intervention to regulate chronic heart failure.Methods：From January 2017 to December 1818，at Department of Preventive Treatment and Cardiovascular Department of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Shunyi Hospitalthe Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital，the physical and mental health examinations were performed.86 patients with chronic heart failure who belonged to blood stasis were divided into the treatment group and the control group，.and tThe control group.was given Western medicine（ARB，ACEI，β-blockers，aldosterone receptor antagonists，diuretics）was used for treatment; the treatment group was treated with conditioning method based on the control group.Six months later，changes in cardiac function，pro-BNP，6-minute walking distance（6 MWT），and Minnesota Heart Failure Quality of Life Scale（MLHFQ）scores were observed and compared between the two groups.Results：1）AAfter treatment，the total effective rate of the treatment group was 93%，and the total effective rate of the control group was 74%.The total effective rate of the two groups was statistically significant（P<0.05）.2）There were significant differences in the data between Pro-BNP before and after treatment（P<0.05）.There was also a statistically significant difference in Pro-BNP between the two groups after treatment（P<0.05）.3）There were significant differences in 6 MWT between the two groups before and after treatment（P<0.05）.After the treatment，the number of steps was also statistically different（P<0.05）.4）The MLHFQ scores of the two groups of heart failure patients before and after treatment were statistically significant.There were also statistical differences between the two groups after treatment（P<0.05）.Conclusion：The combination of physical intervention and western medicine in the treatment of chronic heart failure can improve the heart function，improve exercise tolerance and improve the quality of life of patients.It can be promoted in chronic disease management.

Key Words Chronic heart failure; Health intervention; Blood stasis constitution;Quality of life;Management of chronic diseases

中圖分類號：R256.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.056

心力衰竭的患病率逐年上升，患者長期忍受吃藥、再住院的痛苦。經(jīng)過目前的臨床研究顯示，控制心力衰竭的難點是：患者的康復意識和知識匱乏，即便每日按時服藥，但不夠關注自身不良的生活方式，長此以往，造成反復發(fā)病，多次住院[1]，身體、心理和經(jīng)濟狀況不堪重負，生命質(zhì)量較差。據(jù)報道，現(xiàn)階段我國心力衰竭患者約450萬，平均年齡為（66±15）歲，其中54.5%為男性，且心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占84.7%[2]。某機構(gòu)對3年間80余家醫(yī)療機構(gòu)的8 516例心力衰竭患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)此類住院患者病死率為5.3%[3]。這些患者的治療費用，給國家和社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力。心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，與個人的先天體質(zhì)和后天影響相關。心力衰竭是否發(fā)展、如何發(fā)展，既受到起居、生活方式等外因的影響，更與每個人的體質(zhì)相關。體質(zhì)的差別在往往能夠影響心力衰竭的發(fā)生、演變、轉(zhuǎn)歸、預后。本研究旨在從中醫(yī)“治未病”的角度出發(fā)，擬通過對86例慢性心力衰竭患者進行體質(zhì)干預，探討體質(zhì)干預能否改善慢性心力衰竭患者生命質(zhì)量，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院治未病科和心血管科就診的體質(zhì)辨識屬于血瘀質(zhì)的慢性心力衰竭患者86例作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將患者分為西藥常規(guī)觀察組和中醫(yī)體質(zhì)干預組，每組43例。其中男45例，平均年齡（45.38±3.23）歲;女41例，平均年齡（48.15±4.08）歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準（參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識（2016版）》） 包括病史、癥狀、體征及心電圖、心臟彩超、6 min步行試驗（6 MWT）和實驗室檢查。主要標準：1）夜間陣發(fā)性呼吸困難;2）羅音;3）心臟擴大;4）頸靜脈怒張;5）急性肺水腫;6）第三心音奔馬律;7）循環(huán)時間≥25 s;8）中心靜脈壓升高>16 cmH2O;9）肝頸靜脈回流征陽性;10）治療后5 d內(nèi)體質(zhì)量減輕≥4.5 kg。次要標準：1）夜間咳嗽;2）心動過速（心率≥120次/min）;3）日常活動時呼吸困難;4）肝腫大;5）胸腔積液;6）最大肺活量下降1/3;7）雙側(cè)踝關節(jié)水腫。注：同時存在兩項主要標準，或一項主要標準及兩項次要標準，即可診斷為心力衰竭。

1.2.2 心功能分級標準（標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014版）》） I級：活動不受限。日常體力活動不會引起明顯的心悸、氣促、疲乏。Ⅱ級：活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒訒鹈黠@的心悸、氣促、疲乏。Ⅲ級：活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸。Ⅳ級：即時在休息狀態(tài)也會出現(xiàn)癥狀，稍有體力活動癥狀加重。任何體力活動都會引起不適。分2種情況，1）無需靜脈給藥，能夠在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級;2）不能下床并需靜脈給藥者為Ⅳb級。

1.2.3 中醫(yī)血瘀質(zhì)的診斷標準 經(jīng)“中醫(yī)經(jīng)絡檢測儀檢測操控系統(tǒng)”檢測為血瘀質(zhì)的患者。

1.3 納入標準 1）慢性心力衰竭的患者;2）Ⅱ-III級心力衰竭患者（紐約心功能分級）;3）18周歲到70周歲之間;4）呼吸頻率<30次/min或靜息心率<100次/min;5）無嚴重關節(jié)疾病;6）冠心病、擴張型心肌病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病等患者也可入選;7）患者神志清楚，知情同意。

1.4 排除標準 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則（試行）2002版）：1）3周內(nèi)發(fā)生心肌梗死;2）近5 d氣短癥狀進行性加重;3）感染;4）中重度主動脈瓣狹窄;5）近10 d出現(xiàn)血栓性靜脈炎;6）需要手術的返流性心瓣膜病;7）近10 d發(fā)生的心律失常;8）運動時血壓下降;9）心功能Ⅳ級及以上者;10）孕婦及哺乳期婦女;11）精神疾病;12）因病情變化不能繼續(xù)該研究者。

1.5 療效判定標準

1.5.1 心功能療效指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，評價心功能療效：1）顯效：心力衰竭癥狀基本控制或心功能提高2級以上;2）有效：心功能提高1級，但不及2級;3）無效：心功能提高不足1級;4）惡化：心功能惡化1級或以上?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 6 min步行距離 在心血管科病房標記一段30.5 m的直線，兩端各擺放一把椅子做為起點、終點。6 min之內(nèi)，患者在兩把椅子間往返運動，速度自行調(diào)整。檢測人員每2 min報時1次，并記錄患者有無不適癥狀（氣促、胸悶、胸痛）。6 min結(jié)束后計算其步行距離。如患者不能堅持可中止試驗。

1.6 研究方法 1）常規(guī)觀察組：口服常規(guī)基礎西藥：包括β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、硝酸脂類藥、洋地黃及利尿劑。觀察6個月。2）中醫(yī)體質(zhì)干預組：在西藥常規(guī)觀察組的基礎上，對患者進行體質(zhì)干預，包括飲食干預、情志調(diào)攝、規(guī)范作息規(guī)律及體育鍛煉等，觀察6個月。具體如下：a.飲食干預：多食黑豆、海藻、紫菜、蘿卜、胡蘿卜、金橘、橙、桃、李、山楂、玫瑰花、綠茶等具有活血散結(jié)、行氣、疏肝解郁作用的食物。不食肥豬肉。注：谷物、蔬菜、水果類可根據(jù)飲食情況自行選擇，保證1周3次。b.生活起居：作息時間宜有規(guī)律，保持足夠睡眠;但不可過度安逸。c.體育鍛煉：進行八段錦訓練（2次/周，30 min/次）。d.情志調(diào)攝：及時消除不良情緒，2次/周聽抒情柔緩的音樂，30 min/次。

1.7 觀察指標 1）心功能療效。2）運動耐量指標：6 MWT。3）pro-BNP。4）明尼蘇達心力衰竭生命質(zhì)量量表（MLHFQ）評分。5）安全性指標觀察：生命體征及不良事件（如皮疹、瘙癢、頭暈、頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、）發(fā)生情況，進行血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖檢查以上指標均在患者治療前、治療后6個月各做1次。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后心功能療效比較 經(jīng)過治療，觀察組的總有效率93%，對照組的總有效率74%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后2組患者的運動耐量比較 治療后2組心力衰竭患者的HR、SBP、RPP比較，無明顯統(tǒng)計學意義，說明2種治療方案在改善患者HR、SBP、RPP上療效相當;而治療后2組患者的6 MWT比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組的6 min步行距離顯著增加，說明觀察組在改善心力衰竭患者6 MWT上更為明顯。

2.3 2組患者pro-BNP治療前后比較 治療后2組間的pro-BNP比較，觀察組也就是體質(zhì)干預組能更加明顯的降低患者的pro-BNP水平（P<0.05）。

2.4 2組患者明尼蘇達心力衰竭生命質(zhì)量量表（MLHFQ）評分的比較 2種治療方案均可改善心力衰竭患者的軀體情況、情緒等，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2組患者的軀體情況、情緒比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組分數(shù)降低的更多，證明觀察組改善患者的生命質(zhì)量更為明顯。

2.5 安全性檢測 試驗前后對所有入選患者，分別進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查對照。結(jié)果未出現(xiàn)不良反應，提示中醫(yī)體質(zhì)干預具有較好的安全性。

3 討論

近年來，心力衰竭的發(fā)病率逐年上升[4-5]，預后不佳，故如何在心力衰竭的早期進行調(diào)控，值得我們重視。積極改善生活環(huán)境、改變不良生活方式，防治高血壓、糖尿病、髙脂血癥，對降低心力衰竭的發(fā)生率及再住院率意義重大[6]。心力衰竭患者發(fā)病呈多因化、多元化，因此在治療時應針對個人的調(diào)理，即個性化防治[7]。中醫(yī)體質(zhì)學說就是由中醫(yī)理論衍伸出去，將體質(zhì)與中醫(yī)辨證相結(jié)合，分析疾病的病性病位及病勢，從而指導預防和治療的一門學科[8]。目前研究結(jié)果顯示，在許多慢性病的預防和治療中，研究患者體質(zhì)，在此基礎上糾正偏頗體質(zhì)，能夠防止疾病惡化，實現(xiàn)早期預防性的目的[9]。

6 min步行距離是通過觀察患者在6 min之內(nèi)的最大步行距離。該方法可用來評價患者的心功能及運動耐量。它不需要特殊的設備，易于被患者接受，且與患者的日常活動能力十分接近，可用于指導康復治療，運動耐量的評估，提示患者的短期預后等等[10]。本研究結(jié)果提示：對照組和觀察組均可以改善患者的6 MWT，其中觀察組6 MWT改善最為明顯，說明體質(zhì)干預治療能可調(diào)整慢性心力衰竭患者的運動耐量，改善其臨床表現(xiàn)，提高患者的運動能力。

pro-BNP具有維持血壓平衡、參與鈉調(diào)節(jié)、促進利尿、擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用。pro-BNP可反映心功能損傷程度，因此在早期評估心力衰竭發(fā)生、判斷轉(zhuǎn)歸預后有重要意義。本研究結(jié)果顯示觀察組和對照組均可以明顯降低慢性心力衰竭患者治療前后pro-BNP水平，但經(jīng)過體質(zhì)干預后的觀察組的pro-BNP降低得更為明顯。在一定程度上說明，通過定期的八段錦鍛煉，可以逆轉(zhuǎn)心血管系統(tǒng)重構(gòu)，改善心肌的代謝能力，增加血管的彈性，提高血管內(nèi)皮的順應性，從而改善心功能。

目前研究心力衰竭患者康復療效多運用明尼蘇達心力衰竭生命質(zhì)量量表來評價心力衰竭患者的生命質(zhì)量。該表包括軀體情況、情緒及其他情況等等。MLHFQ評分的分數(shù)越高，心力衰竭患者的生命質(zhì)量越差，反之表示生命質(zhì)量越好。本次試驗結(jié)果表明：經(jīng)過6個月的體質(zhì)干預調(diào)理，觀察組的MLHFQ的評分較對照組的低，中醫(yī)體質(zhì)干預治療更優(yōu)于西藥常規(guī)治療。

由于以往大多數(shù)人們對心力衰竭認識不足，認為心力衰竭只要按時服用藥物治療即可，切忌進行體育鍛煉。這種思想誤區(qū)，導致了運動一度成為心力衰竭患者的絕對禁忌證。心力衰竭患者期望通過嚴格臥床休息，限制體力活動來提高生命質(zhì)量。但是，事與愿違，長期臥床，限制活動出現(xiàn)的后果是體力減退、肌肉萎縮、關節(jié)僵直、褥瘡等，患者生命質(zhì)量受到極大影響。在現(xiàn)在的臨床實踐中，隨著運動康復治療的不斷開展，也給心力衰竭患者帶來了日益增多的益處。據(jù)有關研究顯示，康復運動降低死亡風險39%[11-13]。為此，運動康復在心力衰竭患者的治療過程中必不可少，為心力衰竭患者帶來了新希望[14-15]。

鑒于體質(zhì)可變、可調(diào)的特性，我們可以對患者調(diào)飲食、調(diào)運動方式、調(diào)心理干預等方式使人的體質(zhì)偏頗失衡狀態(tài)盡早得到改善與調(diào)整，從而改變體質(zhì)，“先安未受邪之地”，達到未病先防的目的。但由于條件限制，樣本量較小，研究結(jié)果難免有失偏頗，今后將繼續(xù)開展研究，為日后構(gòu)建完善的、全面的，具有中醫(yī)特色的心力衰竭慢病管理體系提供依據(jù)。

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（2018-12-21收稿 責任編輯：徐穎）