王冰 姜華

摘要 目的：探討益氣化痰方輔助治療對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者化療敏感性的影響及作用機(jī)制。方法：選取2012年8月至2017年9月本溪市中心醫(yī)院收治的晚期NSCLC患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組接受常規(guī)化療，觀察組接受益氣化痰方輔助常規(guī)化療。比較2組患者治療前后腫瘤絕對(duì)體積、腫瘤標(biāo)志物及血管新生標(biāo)志物水平、病灶活檢組織中耐藥基因表達(dá)的差異。結(jié)果：治療前，2組腫瘤絕對(duì)體積、腫瘤標(biāo)志物及血管新生標(biāo)志物水平、病灶活檢組織中耐藥基因表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2療程后，觀察組患者肺部原發(fā)病灶腫瘤絕對(duì)體積小于對(duì)照組;血清中腫瘤標(biāo)志物鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、糖類抗原125（CA125）的水平低于對(duì)照組;血清中血管新生標(biāo)志物基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板反應(yīng)蛋白-1（TSP-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）的水平低于對(duì)照組，TSP-1的水平高于對(duì)照組;病灶組織中耐藥基因MRP、MDR1、LRP mRNA的表達(dá)低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：晚期NSCLC患者在化療同時(shí)加入益氣化痰方輔助治療，可進(jìn)一步提升患者的化療敏感性，具體與該藥物抑制耐藥基因表達(dá)直接相關(guān)。

關(guān)鍵詞 晚期非小細(xì)胞肺癌;益氣化痰方;化療敏感性;耐藥基因;腫瘤絕對(duì)體積;腫瘤標(biāo)志物;血管新生標(biāo)志物;順鉑

Abstract Objective：To study the effects of Yiqi Huatan Decoction adjuvant therapy on chemosensitivity in advanced non-small cell lung cancer（NSCLC）patients and its mechanism.Methods：A total of 80 cases of advanced NSCLC patients in Benxi City Center Hospital during August 2012 to September 2017 were divided into a control group（n=40）underwent conventional chemotherapy and an observation group（n=40）underwent Yiqi Huatan Decoction adjuvant therapy combined with conventional chemotherapy according to the random number table.The difference of tumor absolute volume，contents of tumor markers and neovascularization markers，and the expression of resistance genes in the biopsy tissues of the 2 groups were compared before and after treatment.Results：Before treatment，there were no significant difference between the 2 groups in total volume of tumor，contents of tumor markers and neovascularization markers，expression of resistance genes in the biopsy tissue between the 2 groups（P>0.05）.2 courses after treatment，the absolute volume of primary lung tumor in the observation group was less than that in control group; serum contents of tumor markers such as SCC-Ag，CYFRA21-1 and CA125 were lower than those in the control group; serum contents of neovascularization markers such as MMP-2，VEGF and ET-1 in the observation group were lower than those in the control group，and TSP-1 was higher than that in the control group; the expression of resistance genes such as MRP，MDR1，LRP mRNA in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Yiqi Huatan Decoction adjuvant therapy for advanced NSCLC patients bases on chemotherapy，can further enhance the sensitivity of chemotherapy，which is directly related to the drug resistance gene expression.

Key Words Advanced non-small cell lung cancer; Yiqi Huatan Decoction; Chemosensitivity; Drug-resistant gene; Absolute volume of tumors; Tumor markers; Angiogenesis markers; Cisplatin

中圖分類號(hào)：R289.5;R734.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.040

非小細(xì)胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）發(fā)病率占總肺癌的80%～85%，近年來發(fā)病率不斷攀升且有年輕化趨勢。由于早期臨床表現(xiàn)不典型，許多患者臨床確診時(shí)已是晚期，保守藥物治療是其延長生存時(shí)間的唯一方法[1-2]。目前靜脈化療藥物的使用是晚期NSCLC患者最普遍的治療方法，在獲取療效的同時(shí)也對(duì)正常組織細(xì)胞帶來損傷，部分患者隨化療療程延長甚至出現(xiàn)耐藥性，這部分患者的治療預(yù)后往往不佳[3-4]。減輕化療耐藥性或者增加患者對(duì)化療藥物的敏感性是晚期癌癥患者治療結(jié)局優(yōu)化的可靠方式。目前國內(nèi)研究顯示不少中成藥具有這一作用，故尋找能最大程度增加機(jī)體化療敏感性的中藥方劑成為當(dāng)下臨床研究的重點(diǎn)。益氣化痰方是呼吸系統(tǒng)感染性疾患的主要治療方劑之一，有學(xué)者認(rèn)為其可能對(duì)晚期NSCLC患者的病情有優(yōu)化作用，但具體相關(guān)研究開展不多。我們回顧性分析晚期NSCLC單純應(yīng)用靜脈化療，以及在靜脈化療基礎(chǔ)上加入益氣化痰方輔助治療的療效，并進(jìn)一步分析治療結(jié)局出現(xiàn)的可能機(jī)制，以期明確該中藥方劑在晚期NSCLC患者中應(yīng)用的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012年8月至2017年9月本溪市中心醫(yī)院收治的晚期NSCLC患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（常規(guī)化療）和觀察組（益氣化痰方輔助常規(guī)化療），每組40例。對(duì)照組中男22例、女18例，年齡43～75歲，平均年齡（62.18±13.47）歲，病程3～24個(gè)月，平均病程（0.68±0.11）年;觀察組中男21例、女19例，年齡41～76歲，平均年齡（62.09±14.15）歲，病程3～24個(gè)月，平均病程（0.66±0.13）年。2組一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)本研究計(jì)劃（倫理審批號(hào)：283928193）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》及《內(nèi)科學(xué)》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺癌的臨床分期采用美國聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年制定的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肺癌進(jìn)行臨床分期。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）確診NSCLC病理診斷;2）腫瘤分期為晚期;3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月;4）患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他原發(fā)惡性腫瘤性疾病;2）入院前6個(gè)月內(nèi)無化療史;3）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏并致治療中斷;4）自主中途退出治療;5）合并嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.5 治療方法 對(duì)照組患者接受標(biāo)準(zhǔn)DP化療方案：多西他賽（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052067），75 mg/m2，靜脈滴注，d1;順鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021358）25 mg/m2，靜脈滴注，d1～d3。21 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

觀察組患者在標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上加入益氣化痰方輔助治療。具體如下：黨參、薏苡仁、五爪龍、枳實(shí)各30 g，天冬、白術(shù)各20 g，茯苓、浙貝母、生半夏、山楂各15 g，守宮6 g，所用中藥由本院中藥房提供，指定專人配置。加水800 mL煎至150 mL，分2次飯后溫水服用，30 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。在化療開始第1天開始服用益氣化痰方。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前、治療2個(gè)療程后，2組患者均接受肺部三維CT重建，使用Image J圖像處理軟件并選擇感興趣區(qū)域、測量并計(jì)算肺原發(fā)病灶腫瘤絕對(duì)體積。在上述相同時(shí)間點(diǎn)留取2組患者的外周血標(biāo)本，分離血清并測定其中腫瘤標(biāo)志物及血管新生標(biāo)志物的水平，腫瘤標(biāo)志物包括鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、糖類抗原125（CA125），血管新生標(biāo)志物包括基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血小板反應(yīng)蛋白-1（TSP-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）。CT機(jī)為飛利浦16層Brilliance CT，酶聯(lián)免疫試劑盒購自上海西唐生物科技公司。

治療前、治療2個(gè)療程后，均采用歐太纖維支氣管內(nèi)鏡OIF-BT66進(jìn)行肺內(nèi)病灶活檢，采用熒光定量PCR法檢測活檢組織中耐藥基因MRP、MDR1、LRP mRNA的表達(dá)。設(shè)置對(duì)照組病灶治療前上述目標(biāo)基因表達(dá)量為標(biāo)準(zhǔn)值100，計(jì)算各組不同時(shí)間點(diǎn)的相對(duì)表達(dá)。熒光定量PCR法中的試劑均購自美國Sigma公司，反轉(zhuǎn)錄試劑盒、熒光定量PCR試劑盒購自賽默飛世爾科技公司。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腫瘤絕對(duì)體積比較 治療前，2組患者肺部原發(fā)病灶腫瘤絕對(duì)體積的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2個(gè)療程后，2組患者肺部原發(fā)病灶腫瘤絕對(duì)體積均小于治療前;且觀察組患者肺部原發(fā)病灶腫瘤絕對(duì)體積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者腫瘤標(biāo)志物比較 治療前，2組患者血清中腫瘤標(biāo)志物SCC-Ag、CYFRA21-1、HE4、CA125水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2個(gè)療程后，2組患者血清中SCC-Ag、CYFRA21-1、CA125的水平均低于治療前，且觀察組血清中SCC-Ag、CYFRA21-1、CA125的水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血管新生標(biāo)志物比較 治療前，2組患者血清中血管新生標(biāo)志物MMP-2、VEGF、TSP-1、ET-1水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2療程后，2組患者血清中MMP-2、VEGF、ET-1的水平低于治療前，TSP-1的水平高于治療前;且觀察組血清中MMP-2、VEGF、ET-1的水平低于對(duì)照組，TSP-1的水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者耐藥基因表達(dá)比較 治療前，2組病灶標(biāo)本中耐藥基因MRP、MDR1、LRP mRNA表達(dá)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2個(gè)療程后，對(duì)照組病灶組織中MRP、MDR1、LRP mRNA的表達(dá)與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組病灶組織中MRP、MDR1、LRP mRNA的表達(dá)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組病灶組織中MRP、MDR1、LRP mRNA的表達(dá)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)對(duì)NSCLC病機(jī)的認(rèn)識(shí)包括內(nèi)外兩部分，其中以正虛之內(nèi)因?yàn)橹?，惡毒?nèi)侵與痰濁、瘀血等相雜終成癌變。肺內(nèi)正常細(xì)胞突變?yōu)槟[瘤細(xì)胞，是一個(gè)“淤聚熱毒、不斷生發(fā)”的質(zhì)變過程。呂文姣等[5]的研究指出，中藥方劑益氣化痰方可減輕NSCLC患者化療相關(guān)性疲勞、增加患者對(duì)化療相關(guān)不良反應(yīng)的耐受性。故有學(xué)者推測該方劑具有增加晚期NSCLC患者化療敏感性的作用，但這一相關(guān)內(nèi)容目前臨床研究不多。

益氣化痰方中主要作用藥物包括黨參、五爪龍、枳實(shí)、茯苓、白術(shù)、山楂等，由溫膽湯化載，其中溫膽湯化具有理氣和胃、化痰降濁之功效;黨參補(bǔ)脾益氣;五爪龍健脾化痰、行氣除濕;白術(shù)、枳實(shí)調(diào)脾胃而消胸痞;白術(shù)、茯苓利濕除痰;山楂消食痰而通血脈[6]。我們將益氣化痰方加入治療后，觀察組患者的腫瘤絕對(duì)體積降低，明顯小于對(duì)照組患者的治療后體積，直觀顯示了益氣化痰方聯(lián)合靜脈化療在腫瘤殺滅作用方面帶來的提升。上述結(jié)果的出現(xiàn)可能與化療導(dǎo)致機(jī)體虛弱、脾胃功能失調(diào)，而益氣化痰方諸藥共奏益氣除痰、解毒散結(jié)等功效，有助于減輕化療所致患者免疫功能抑制以及多種正常細(xì)胞功能損傷，實(shí)現(xiàn)減毒增敏作用。

除腫瘤體積這一宏觀指標(biāo)之外，血清中存在較多與癌癥患者腫瘤負(fù)荷密切相關(guān)的指標(biāo)，其水平變化可客觀反映機(jī)體對(duì)治療方案的敏感性。觀察組患者化療后血清中腫瘤標(biāo)志物SCC-Ag、CYFRA21-1、CA125及血管新生標(biāo)志物MMP-2、VEGF、TSP-1、ET-1的水平均較低。SCC-Ag、CYFRA21-1、CA125已在不同研究中被證實(shí)與NSCLC的診斷及病情評(píng)估密切相關(guān)，其水平一般與腫瘤分期正相關(guān)[7-9]。腫瘤細(xì)胞的惡性程度演變有賴于腫瘤內(nèi)部血管形成并提供氧氣、養(yǎng)分，故在惡性腫瘤組織中存在MMP-2、VEGF等促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移因子的過表達(dá)[10-11];ET-1近年也被發(fā)現(xiàn)參與惡性腫瘤的血管生成，其可能在缺氧條件下代償性增加，并進(jìn)一步誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞釋放MMP-2、VEGF等強(qiáng)效促血管生成因子[12];

TSP-1是具有血管新生抑制作用的因子，可抑制血管內(nèi)皮生長并誘導(dǎo)其凋亡[13-14]。上述結(jié)果的出現(xiàn)從血清學(xué)角度說明益氣化痰方輔助治療可進(jìn)一步降低晚期NSCLC患者的腫瘤負(fù)荷，與觀察組患者腫瘤體積縮小這一結(jié)果吻合，再次證實(shí)了益氣化痰方在增加機(jī)體化療敏感性方面的作用。

益氣化痰方的上述減毒增敏作用實(shí)現(xiàn)機(jī)制尚未完全明確，推測與其改變機(jī)體耐藥基因表達(dá)相關(guān)。本研究觀察組患者治療后病灶活檢標(biāo)本經(jīng)熒光定量PCR檢測后發(fā)現(xiàn)，其中耐藥基因MRP、MDR1、LRP mRNA的表達(dá)均較低。MRP、MDR1、LRP是目前發(fā)現(xiàn)的與肺癌耐藥密切相關(guān)的基因，其中MRP、MDR1過表達(dá)可使細(xì)胞毒藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)后很快被泵出、進(jìn)而出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象[15-16];LRP過表達(dá)可直接影響細(xì)胞的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、分布，導(dǎo)致靶點(diǎn)藥物的有效濃度下降[17]。上述結(jié)果證實(shí)益氣化痰方輔助治療可有效抑制晚期NSCLC組織的耐藥基因表達(dá)，這也是其增加機(jī)體化療敏感性的主要機(jī)制。

綜上所述，晚期NSCLC患者在常規(guī)靜脈化療基礎(chǔ)上加入中藥益氣化痰方進(jìn)行輔助治療，可進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤體積縮小以及血清學(xué)腫瘤負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)水平下降，其具體機(jī)制與該藥物減少腫瘤耐藥基因表達(dá)直接相關(guān)。但本研究所選病例數(shù)相對(duì)較少，具體結(jié)果可能存在一定偏倚。

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（2018-09-16收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）