劉俊杰 趙慧輝 張建 孫曉麗 王金平 王娟 王偉

摘要 慢性心力衰竭是臨床常見病、復(fù)雜病，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，“虛、毒、瘀”構(gòu)成了慢性心力衰竭的病機(jī)要素?；诖?，王偉教授創(chuàng)制了芪參顆粒一方，取其益氣溫陽、活血化瘀、清熱解毒之功，而行改善心功能、減輕心室重構(gòu)之效?；凇疤?、毒、瘀”三要素，闡述其在心力衰竭發(fā)病過程中的作用，并對(duì)芪參顆粒的組方依據(jù)及其基礎(chǔ)研究成果進(jìn)行解釋分析，或可為慢性心力衰竭的中醫(yī)治療提供思路和參考。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭;芪參顆粒;氣虛血瘀證;虛;毒;瘀

Abstract Chronic heart failure is a common and complex disease.More and more studies have found that “deficiency，toxicity and stasis” constitute the pathogenesis of chronic heart failure.Based on this，Prof.Wang Wei created the “Qishen Granules”，taking the functions of nourishing qi and warming yang，promoting blood circulation，clearing heat and detoxification，and improving heart function and attenuating ventricular remodeling.Based on the 3 elements of “deficiency，toxicity and stasis”，this paper described their roles in the pathogenesis of heart failure，and elaborated on the formula basis and basic research results of Qishen Granules，which may provide ideas and references for the treatment of chronic heart failure.

Key Words Chronic heart failure; Qishen Granules; Qi deficiency and blood stasis syndrome; Deficiency; Toxicity; Stasis

中圖分類號(hào)：R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.019

慢性心力衰竭指由任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。中醫(yī)并無慢性心力衰竭病名，但有關(guān)慢性心力衰竭的記載從癥狀、體征，病因、病機(jī)，治法、治則，到方藥施治則自古有之，并散見于各家著作中。根據(jù)臨床表現(xiàn)，其可歸屬于“怔忡”“心悸”“喘證”“支飲”“水腫”等范疇，原發(fā)病則包括“胸痹”“心痹”“眩暈”“消渴”等。本團(tuán)隊(duì)王偉教授基于多年在慢性心力衰竭基礎(chǔ)和臨床流行病學(xué)研究方面所取得的成果，認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)要點(diǎn)在于“虛、毒、瘀”，并以真武湯和四妙勇安湯為基礎(chǔ)，化裁出芪參顆粒一方（又名益心解毒方），取其益氣溫陽、活血化瘀、清熱解毒之效，主治慢性心力衰竭氣虛血瘀證。本文立足于“虛、毒、瘀”，淺析芪參顆粒治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的中醫(yī)理論依據(jù)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)

無論是最近的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[2]還是《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[3]均認(rèn)為慢性心力衰竭是本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛為基本要素可決定病勢(shì)，標(biāo)實(shí)為變動(dòng)因素可影響病情，兩者消長(zhǎng)則可決定病情演變。

1.1 本虛者，氣虛為本

《素問·逆調(diào)論》“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”，即是對(duì)慢性心力衰竭“喘”這一癥狀的記載。而《傷寒論》“心水為病，其身重而少氣，不得臥”“水停膈下，咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，為支飲”，則將心力衰竭發(fā)病時(shí)的喘促、乏力、端坐呼吸、水腫等表現(xiàn)更為詳實(shí)地記錄下來?？梢园l(fā)現(xiàn)，雖然兩大經(jīng)典著作對(duì)慢性心力衰竭的描述詳略不同，但均落實(shí)到了“少氣”上。

正如《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也”，心主血脈功能的維持有賴于心氣的充沛及其推動(dòng)功能的正常。而當(dāng)心臟自病其氣虧虛，或因他臟之病累積于心，如因肺之治節(jié)失司，或因脾病生化乏源，或因腎精虧損，以致心血失榮不能生氣，一則心營氣虧則生血無能，再則心氣虛則行血乏力，血不行則“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”矣。而氣虛為陽虛之漸，隨著病情進(jìn)展，氣虛日久，可致心陽虛損，一方面，上焦陽氣不足，下焦陰寒則可上逆犯心，發(fā)為胸痹，如《類證治裁·胸痹》[4]云：“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也”;另一方面，心陽不足，則脾腎失煦，水飲內(nèi)生，凌心犯肺，加重病情，如《丹溪心法·驚悸怔忡六十一》[5]云：“心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動(dòng)，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸”。

而心之氣、血、陰、陽相互關(guān)聯(lián)，心陽虛損，初則陰寒內(nèi)盛，久則陽損及陰，虛熱內(nèi)生，進(jìn)而灼陰生瘀;再者，因血為氣母，陰血虧虛，又可進(jìn)一步使陽氣乏源，從而形成惡性循環(huán)。心為五臟六腑之大主，其氣血陰陽虧損，亦可累積他臟，他臟受累又可反向損及于心，終致不治。本團(tuán)隊(duì)曾先后2次對(duì)涉及西北、華北、東北、華東、華中共15家醫(yī)院的778例慢性心力衰竭患者開展中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究，發(fā)現(xiàn)氣虛證是慢性心力衰竭患者最基本的證候，氣虛血瘀證則是最為常見的兩證組合，且主要分布于心功能II-III級(jí)的患者[6-7]。可見，心力衰竭之虛，其本在氣，其臟在心，關(guān)聯(lián)五臟。

1.2 標(biāo)實(shí)者，瘀、毒為患

1.2.1 血瘀貫穿始終 《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”，指出心痹之因，在于心脈痹阻。若以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助理解則可粗略解釋為，心脈部分瘀阻可為胸痹，完全瘀阻則可為真心痛，病至后期則為慢性心力衰竭。而慢性心力衰竭血瘀狀態(tài)的形成可由多種因素導(dǎo)致。

氣虛可致血瘀。如前所述，氣虛可致生血乏源，行血無力，從而血運(yùn)滯澀，脈絡(luò)瘀痹。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[8]即提出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。

熱灼可致血瘀。一則因氣虛生瘀，而瘀阻日久可蘊(yùn)結(jié)化為火毒，而火熱又可傷津耗液，進(jìn)一步加重血瘀狀態(tài);二則氣虛日久可及陰血，陰虛生熱也可灼傷陰津;三則氣虛亦可致氣機(jī)郁滯，郁滯則又可化熱灼陰。

寒凝可致血瘀。心氣虛極則心陽虛損，血行脈中，無以溫煦，則血脈拘攣而循行澀滯?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》即云：“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。

痰濁可致血瘀。一方面慢性心力衰竭常兼痰濁為患，另一方面氣之運(yùn)化失常，除血液循行異常外，亦會(huì)引起津液運(yùn)化失常，則可釀生痰濁。痰飲入血，一則阻滯氣機(jī)，而致血瘀;二則痰血互結(jié)，痰瘀壅絡(luò)。

1.2.2 毒為病機(jī)關(guān)鍵 《金匱要略心典》[9]云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂也”。

廣義之毒，指一切可以損害機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的致病因素;狹義之毒，則指具體的致病因素[10]。引起慢性心力衰竭之毒邪，按其性質(zhì)劃分，以瘀毒、熱毒為主。

瘀毒為患主要見于瘀血不化，蘊(yùn)蓄不解，久而釀毒。熱毒致病則包含2種情況：一種是外來熱毒直接灼絡(luò)傷心，如六淫或時(shí)氣失常所化外來之毒，引起病毒性心肌炎或風(fēng)濕性心臟病，而機(jī)體本虛無以御邪，繼而心力衰竭者;另一種為瘀毒不化，繼而生熱，使瘀熱為患，火熱之邪膠結(jié)不解又可形成熱毒[11-12]，煎熬陰液，日久痹阻心脈，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。

2 慢性心力衰竭中醫(yī)治則治法

由上述分析可知，慢性心力衰竭的發(fā)病是本虛、血瘀、毒邪膠著共患的結(jié)果，三者可互為因果，又以氣虛為本，血瘀貫穿始終，熱毒為關(guān)鍵。因此，針對(duì)慢性心力衰竭最常見的證型——?dú)馓撗鲎C，當(dāng)以益氣溫陽、活血化瘀、清熱解毒為大法，溫其心陽，通其血脈，解其熱毒。而其他證型則可以此為據(jù)，兼以調(diào)整。如以《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》給出的3大類證型為例，氣虛血瘀或兼痰飲、氣陰兩虛血瘀或兼痰飲、陽氣虧虛血瘀或兼痰飲，只需在此治療大法之上分別守方或者著重滋陰、溫陽，并根據(jù)痰飲狀態(tài)決定是否需要施加祛痰化飲之法。

3 芪參顆粒方解

芪參顆粒（又名益心解毒方）化裁自真武湯及四妙勇安湯，方由黃芪、丹參、附子、玄參、金銀花、甘草6味藥物組成。該方以黃芪為君，其甘能益氣，其溫能助陽，合大熱之附子使心陽得溫，使心血不寒，合功同四物之丹參，使心血不瘀;玄參、金銀花同用，則陰液可滋，熱毒可解，再合丹參，則瘀毒能除;一味甘草，合黃芪為佐助，共益心氣，合附子為佐制，以緩其毒，兼以調(diào)和全方。該方補(bǔ)氣與活血并舉，使氣得充、血得行，補(bǔ)而不滯;溫補(bǔ)與解毒同用，溫而不燥，涼而不遏。臨證中氣虛甚者，加太子參、黨參、人參、西洋參等;陽虛甚者，加桂枝、肉桂、干姜等;陰虛甚者，加生地黃、熟地黃、白芍、麥冬、天冬等;血瘀甚者，加桃仁、紅花、川芎、牡丹皮等;熱毒甚者，加苦參、黃芩、黃連等;水飲甚者，加茯苓、白術(shù)、葶藶子、澤瀉等?？傊?，有是證用是方，據(jù)證而加減，以全靈活化裁之功。

4 芪參顆?；A(chǔ)研究成果

本團(tuán)隊(duì)多年來在探索芪參顆粒治療慢性心力衰竭藥理作用機(jī)制的研究上，做了大量工作，也取得了很多成果。林陽等[13]對(duì)慢性心功能不全小型豬模型采用芪參顆粒（益心解毒方）進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，與模型組比較，小型豬的心功能得到顯著提升，血流動(dòng)力學(xué)狀況得到改善。李春等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，芪參顆?？梢栽诟纳菩牧λソ叽笫笮墓δ艿耐瑫r(shí)，有效減少心力衰竭大鼠左室內(nèi)徑、改善心室重構(gòu)，而這種作用的實(shí)現(xiàn)與降低血漿中血管緊張素Ⅱ、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，解華等[16]發(fā)現(xiàn)，該方減輕心室重構(gòu)的作用，與抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3（STAT3）蛋白及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP9）蛋白的表達(dá)有關(guān)。馮玄超等[17-18]的研究表明，該方可以明顯下調(diào)心力衰竭大鼠心肌組織中NADPH氧化酶（NOX4）的表達(dá)，促進(jìn)血小板—內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（CD31）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控受損心肌組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)并促進(jìn)血管新生，從而保護(hù)心肌功能。近來團(tuán)隊(duì)研究又發(fā)現(xiàn)[19]，芪參顆粒能夠通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt-P53凋亡途徑來介導(dǎo)其抗心肌細(xì)胞凋亡，發(fā)揮保護(hù)心肌的作用。而芪參顆粒的解毒作用以及抗心肌纖維化，則是通過抑制TNF-a-NF-B和IL-6-STAT3途徑介導(dǎo)的炎性反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的[20]。

5 小結(jié)

綜上所述，慢性心力衰竭是以氣虛為本，瘀毒為標(biāo)，虛實(shí)錯(cuò)雜的疾病，其治療當(dāng)立足于虛、毒、瘀。芪參顆粒功能益氣溫陽、活血化瘀、清熱解毒，無論是臨床前的基礎(chǔ)研究還是臨床實(shí)證，均顯示出了良效。而以其方為基本方，以其組方之法為基本方法，進(jìn)行靈活加減配伍，可以為慢性心力衰竭的中醫(yī)治療提供參考。

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（2018-06-12收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）