馮麗娟

摘要：本文旨在分析腹膜后腫瘤外科治療的原則與策略腹膜后腫瘤在組織學(xué)上來說類型眾多，在臨床表現(xiàn)上也與其他腫瘤無太大的差異，沒有自身的特異性，并且其生長部位較深，病人感覺不舒服來醫(yī)院就診時(shí)，腫瘤通常已經(jīng)長的比較大，而且大部分腫瘤會(huì)對(duì)其周圍的其他內(nèi)臟器官造成一定的影響，所以，無論是腹膜后腫瘤的診斷還是臨床治療都存在很大的難度。我院就腹膜后腫瘤的外科手術(shù)治療的原則與策略展開分析，以便將手術(shù)方式更好地應(yīng)用在臨床中，為更多的腫瘤患者提供更好地治療方式。

關(guān)鍵詞：腹膜后腫瘤;外科治療;原則與策略

對(duì)絕大部分腹膜后腫瘤來說，無論是放療、化療還是其他臨床上的輔助治療效果都不明顯，可以稱之為微乎其微，在這種情況下，行外科手術(shù)切除治療成為了治療腹膜后腫瘤最主要同時(shí)也是見效最快的方式。用手術(shù)方式將腹膜后腫瘤完整的切除能夠使術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，長期整體存活率提高[1]。要做到成功的完成一臺(tái)腹膜后腫瘤切除術(shù)，以下幾點(diǎn)要求是必不可少的，（1）手術(shù)之前做好充分的準(zhǔn)備。（2）手術(shù)中將腹膜后腫瘤完整的切除，其中包括腫瘤擴(kuò)散到的器官和組織，不能將腫瘤分開來切，也不能將腫瘤以及腫瘤包膜殘存在在體內(nèi)。（3）面對(duì)手術(shù)中出血的情況要做到能夠熟練的控制出血，并且能夠進(jìn)行血管重建。（4）手術(shù)之后要正確的處理切除下來的腹膜后腫瘤。為了保證腹膜后腫瘤切除術(shù)能夠完整順利的進(jìn)行下去，我們要在手術(shù)前做好充足的準(zhǔn)備，手術(shù)中做好足夠的準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，包括以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)前對(duì)腹膜后腫瘤進(jìn)行全面的影像學(xué)的檢查，以此來確定腫瘤的大小、邊界，以及是否累及周圍臟器。（2）手術(shù)中找到一個(gè)比較合適的手術(shù)進(jìn)入途徑。（3）找到合適的部位做切口，要求術(shù)中視野暴露良好。（4）對(duì)于手術(shù)中出血應(yīng)當(dāng)有充足的準(zhǔn)備以及應(yīng)對(duì)措施，制定合理的血管重建方案。（5）術(shù)中要保證患者平穩(wěn)的麻醉狀態(tài)并且保持呼吸循環(huán)系統(tǒng)的平穩(wěn)。本文根據(jù)我們?cè)\治的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)來探討腹膜后腫瘤外科治療的原則和策略[2]。

1.術(shù)前處理

腹膜后腫瘤沒有血管的浸潤，也沒有專門給它輸送營養(yǎng)的血管，包膜也是比較完整的，不管腫瘤是惡性還是良性的基本都是膨脹性生長。由于腹膜后腫瘤體積較大，對(duì)周圍血管都會(huì)造成一定的損傷，因此，手術(shù)中能不能完整的將腹膜后腫瘤切除下來有很大一部分取決于是否能夠?qū)⑦@些血管分離開來。所以，手術(shù)之前一定要將影像學(xué)檢查完善好，包括：血管造影、MRI、CT掃描、B超等。完善影像學(xué)檢查一方面可以使腫瘤更加安全的切除，另一方面也可以使術(shù)中出血量減少，使患者的生命安全多了一重保障。

2.一般原則

2.1選擇手術(shù)切口

腹膜后腫瘤一般生長緩慢，在患者發(fā)現(xiàn)不舒服就真的時(shí)候腫瘤體積就已經(jīng)比較大了，并且它周圍的血管、器官、組織都會(huì)受到傷害，這就無形中給手術(shù)增加了難度，這就要求我們?cè)谑中g(shù)時(shí)一定要開一個(gè)適合手術(shù)的大切口，充分暴露手術(shù)視野，如果手術(shù)中視野暴露不夠的話就會(huì)使腫瘤周圍組織、器官或者血管受到傷害，從而引起大出血，我們一般選擇在腹部正中做切口，這樣在必要時(shí)可以做上下切口的延長，還可以做左右橫切，更甚者可以做腹部十字大切口，使手術(shù)視野充分暴露，如果腫瘤在盆腔中，且充滿整個(gè)盆腔則需要將恥骨聯(lián)合切開，給腫瘤充分的空間松動(dòng)，減少術(shù)中出血[3]。

2.2選擇手術(shù)入路

正確手術(shù)入路的選擇也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果腫瘤位于腹部左側(cè)應(yīng)該將降結(jié)腸外側(cè)的腹膜切開;如果腫瘤位于腹部右側(cè)應(yīng)該將升結(jié)腸外側(cè)的腹膜切開。注意不能將腫瘤表面的腹膜直接切開。如果盆腔內(nèi)的腫瘤在骶骨之前可經(jīng)骶尾部或者腹骶聯(lián)合處選擇入路，如果骶骨前的腫瘤已經(jīng)累及骶骨，要將被累積的骶骨一塊切除。

3.術(shù)中應(yīng)對(duì)措施

3.1腫瘤累及大血管時(shí)

腹膜腫瘤經(jīng)常會(huì)使周圍血管受到傷害，這也是腫瘤難以清除的最大原因。將腫瘤累及大血管正確處理是徹底清除腫瘤的關(guān)鍵因素之一，它也能有效的預(yù)防術(shù)中出血。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及重要大血管使應(yīng)及時(shí)作出應(yīng)對(duì)，當(dāng)腫瘤包饒血管或者很難講血管與腫瘤分離時(shí)，一般選擇切除重建，如下腔靜脈、腎靜脈和髂靜脈，腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈有時(shí)也可應(yīng)用此方法，但是如果血管僅僅推移或者黏連就要采取分離，分離前應(yīng)先將兩端血管進(jìn)行夾閉控制，以免分離過程中將血管分破。當(dāng)腫瘤累及門靜脈、腸系膜上靜脈時(shí)一般也采取切除重建，切除長度在5厘米以內(nèi)可以將兩端進(jìn)行吻合，但是如果超過5厘米則應(yīng)該進(jìn)行重建且時(shí)間不能超過一小時(shí)。血管重建最好選擇自身血管并且要應(yīng)用抗凝劑[4]。

3.2術(shù)中大出血應(yīng)對(duì)措施

供應(yīng)腹膜后腫瘤的血管豐富且復(fù)雜，所以即使術(shù)前做好了充足的準(zhǔn)備也還是可能出現(xiàn)大出血的情況，此情況一旦發(fā)生可能到時(shí)患者休克，更甚者有生命危險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤累及大血管，應(yīng)先分離腫瘤累及血管的近遠(yuǎn)端，同時(shí)將血管用8號(hào)尿管進(jìn)行環(huán)繞，如若血管破裂則可收緊尿管止血，然后再對(duì)血管進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)采取抗休克治療，在未明確出血原因及位置是避免隨便鉗夾，以免對(duì)器官、組織造成傷害。

3.3其他問題

腹膜后腫瘤切除手術(shù)一般時(shí)間較長，由于注重應(yīng)用了大量的抗凝物質(zhì)，導(dǎo)致術(shù)后患者體內(nèi)的抗凝物質(zhì)處于紊亂狀態(tài)，血液無法凝固，切口創(chuàng)面一直滲血，可以采用氬氣刀噴射止血，在用宮紗至于切口外止血，3天后去除[5]。

4.討論

腹膜后腫瘤一直是臨床上比較棘手的一個(gè)問題，發(fā)現(xiàn)晚，體積大，累及器官、血管、組織比較多，所以我們面對(duì)時(shí)要更加謹(jǐn)慎小心。一定要將腹膜后腫瘤完整、整塊的切除，其中包括受影響的器官、組織。若手中清理不徹底或者殘留有包膜或分塊切除，腫瘤有高達(dá)50%的復(fù)發(fā)率，完整切除則只有15%，所以我們?cè)谑中g(shù)時(shí)一定要將其完整切除。

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