孫亞楠 秦國民 蔡虹 孫書勤 郝玉玲

摘? 要：轉(zhuǎn)化學習理論對于批判性思維的培養(yǎng)是目前醫(yī)學教育改革強調(diào)的主要目標，該理論已在全球護理學教育中形成良好的影響和效果。文章討論了轉(zhuǎn)化學習理論的內(nèi)涵和核心要素，結(jié)合護理學專升本學生的特點探討了轉(zhuǎn)化學習理論在護理學教育中的應用，為創(chuàng)新護理學專升本教育方式提供了新的理論指導。

關鍵詞：轉(zhuǎn)化學習理論;專升本;護理

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）07-0054-03

Abstract： Transformative learning theory focus on formation of critical thinking， which is essential target for current medical education reformation. It has a positive influence in nursing education globally. This article discusses concept and key elements of transformative learning theory， combines with characteristics of diploma entry nursing students to explore the application of theory in nursing education and provides an innovation perspective for the teaching model of "college to undergraduate"in nursing specialty.

Keywords： transformative learning; diploma entry; nursing

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化和人民群眾多層次健康需求的不斷提升，護士的角色及功能范圍不斷擴大和深入。傳統(tǒng)以培養(yǎng)應用型專業(yè)人才為目標，側(cè)重學生知識和實踐技能獲取的教育模式已不能適應日益復雜的醫(yī)療環(huán)境?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》要求護士強化“以病人為中心”的服務理念，構(gòu)建以崗位勝任力為核心的護理人才培養(yǎng)體系以擴展優(yōu)質(zhì)護理服務范圍。兩年制護理學專升本的學生入學時已經(jīng)歷過系統(tǒng)的護理學理論知識的學習和臨床實踐，具有相對成熟的護理操作能力，本科階段需要提升以批判性思維為核心的能力提升。轉(zhuǎn)化式學習（Transformative Learning）作為第三次醫(yī)學教育改革強調(diào)的重要目標[1]，著重培養(yǎng)學生的批判性思維，是持續(xù)提升護士崗位勝任力的重要教育理論，也是我國當前護理人才培養(yǎng)體系建立的理論方向。

一、轉(zhuǎn)化學習理論的內(nèi)涵及核心要素

1978年美國教育家杰克·麥基羅（Jack Mezirow）率先提出轉(zhuǎn)化式學習理論，他認為轉(zhuǎn)化學習是個體通過觸發(fā)性事件改變其固有觀念結(jié)構(gòu)（看法、思維習慣、思想傾向），使個體更具包容性、辨別性、開放性，在情感上更容易接受變化并進行反思，以產(chǎn)生新的理念和觀點并指導實際行動[2]。為達到這種思維模式的轉(zhuǎn)化需要內(nèi)在條件和外在條件兩部分都得到滿足。內(nèi)在條件是變化的根本，主要由個體本身的經(jīng)驗、認知情況和年齡等因素組成，直接影響轉(zhuǎn)化的過程和效果。外在條件指輔助的轉(zhuǎn)化條件，包括教師的引導、開放的學習環(huán)境和貼合個體學習訴求的學習內(nèi)容。當內(nèi)外條件都得到滿足時，才會發(fā)生轉(zhuǎn)化學習。

轉(zhuǎn)化學習是繼授予式學習（informative learning）和形成性學習（formative learning）之后的更高層次的學習。授予式學習著重通過知識傳輸和技能培訓培養(yǎng)實用型人才，形成性學習在于通過社會價值觀念的學習培養(yǎng)專家型人才，而轉(zhuǎn)化學習強調(diào)對于思維模式的不斷創(chuàng)新以培養(yǎng)領導型的改革者。從意義上來說，轉(zhuǎn)化學習包含了三種根本性的轉(zhuǎn)變：一是從單純的死記硬背轉(zhuǎn)變?yōu)閷π畔⑦M行搜索、分析、綜合后進行決策的過程;二是從學習知識者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療體系核心成員;三是從全盤皆收的教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)榕行越邮苄畔⒉⑿纬蔀槲宜玫乃季S理念[3]。

轉(zhuǎn)換學習是一個層層推進的過程，麥基羅將轉(zhuǎn)化學習理論總結(jié)為10個階段：1. 迷失方向的困境;2. 自我反省;3. 假設的批判性評價;4. 個人的不滿和轉(zhuǎn)換過程之間連接的識別;5. 對新的角色、人際關系和行動的可行性探索;6. 規(guī)劃一個行動過程;7. 為實現(xiàn)自己的計劃獲取知識和技能;8. 新角色的臨時性嘗試;9. 在新的角色和人際關系中提升能力和自信;10. 在新視角指引下，在形成條件的基礎上對個體生活狀態(tài)的再整合[4]。隨后，斯蒂芬·布魯克菲爾德（Stephen Brookfield）和黃富順分別將轉(zhuǎn)化學習理論簡化為5個階段和4個階段。然而，無論是如何劃分轉(zhuǎn)化學習理論模式，其核心要素都圍繞著個人經(jīng)驗、批判性反思和理性交談三部分。個人經(jīng)驗是轉(zhuǎn)化學習的主要媒介，可以源于學習者自身經(jīng)驗，也可以源于教育者的課堂活動。當學習者的個體經(jīng)驗觀念結(jié)構(gòu)與新環(huán)境所具有的觀念結(jié)構(gòu)產(chǎn)生偏差時，會使學習者陷入困境，從而引發(fā)其對個人經(jīng)驗進行反思并嘗試從其他角度進行思考。批判性反思是學習者對其根深蒂固觀念結(jié)構(gòu)的質(zhì)疑，使學習者意識到自己的局限性和需要改進的地方。理性交談是促進轉(zhuǎn)化的手段，有效的對話可以傳遞信息、態(tài)度、情感和個性，幫助學習者通過參與討論突破固有認知的局限性，實現(xiàn)個體觀念的轉(zhuǎn)化[5]。

二、護理學專升本學生的特點及培養(yǎng)目標

首先，二年制護理學專升本學生的平均入學年齡比四年制護理學本科學生大，心智較為成熟，屬于成人教育的一部分。其次，專升本護生已系統(tǒng)地學習過護理學知識并經(jīng)過臨床護理實踐，較本科生對臨床工作、護生角色和護理學知識有更為清晰和具體的認識和理解。再次，有調(diào)查顯示專升本護生在求知欲和學歷提升方面的需求更加強烈，學習主動性更強[6]。因此專升本護生與本科護生在培養(yǎng)目標和方式方面應有所區(qū)分。護理學專業(yè)專科層次以培養(yǎng)護理操作能力為主的實用型人才為主，目的是通過短周期的培養(yǎng)緩解臨床護理人才緊缺的現(xiàn)狀，因此專科階段強調(diào)護理理論和護理臨床技能操作的培訓。而本科階段的培養(yǎng)主要以發(fā)展其護理科研、護理教育和護理管理能力為主，需要護生有一定的批判性思維能力、自主學習能力以達到能夠綜合分析解決問題的目的[7]。專升本護生的學習不再是一般知識的累計和簡單的技能疊加，而是需要通過不斷地反思重塑新的意義觀點。這就要求教師在再次教授專升本護生護理知識的過程中著重培養(yǎng)學生如何面對問題收集信息并做出合理性決定這一思考方式，而不僅是單向的對學生解釋疾病及其護理程序。

三、轉(zhuǎn)化學習理論在國外護理教育中的應用

經(jīng)過四十年的演變和發(fā)展，轉(zhuǎn)化學習理論逐漸成為重要的學習理論之一，目前國外對于轉(zhuǎn)化學習理論和實踐的研究均已相對成熟，其實踐應用方式靈活多樣且效果可觀。鑒于醫(yī)學領域，特別是護理專業(yè)的學科特殊性，國外許多轉(zhuǎn)化學習的實踐應用研究都是在護理學專業(yè)中所開展的。這些實踐研究的研究對象從護理學本科學生一直到護理臨床工作者和教育者，研究內(nèi)容包括教學環(huán)節(jié)的設計也包括整體專業(yè)課程的設置，課程涵蓋護理學專業(yè)基礎課程、專業(yè)課程、臨終關懷和各臨床實習環(huán)節(jié)。然而國內(nèi)對于轉(zhuǎn)化學習研究仍處于理論探討階段，應用人群更多集中于教師、農(nóng)民工以及企業(yè)員工[8]，針對護理學領域甚至整個醫(yī)學領域的實踐研究目前只涉及免疫學、護理心理學等部分課程中[9，10]，缺乏整體設計。

（一）轉(zhuǎn)化學習理論在護理學專業(yè)課程中的應用

由于專升本護生學制較短，因此在理論課程設置方面主要以內(nèi)、外、婦、兒等護理學專業(yè)課程為主，生理、病理等專業(yè)基礎課程較少。傳統(tǒng)護理學專業(yè)課程的授課方式以講授法為主，同時結(jié)合案例分析和以問題為導向（PBL）教學法。學生通過記憶各種疾病的具體病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理措施來學習知識。臨床知識總是在不斷地推陳出新，作為護理學專業(yè)教師應該著重培養(yǎng)學生以患者為中心和循證護理的思維模式，這樣護生才能在其職業(yè)生涯中一直保持不斷更新知識的狀態(tài)，提供更好的護理服務，使患者達到更好的治療效果。轉(zhuǎn)化學習理論沒有具體的操作標準和流程，但在護理學專業(yè)課程中許多國外的教育家采取了反思日記、分組討論、臨床案例討論等途徑使學生將其臨床經(jīng)驗與理論知識綜合的進行結(jié)合。例如在學習“氧氣療法”部分內(nèi)容時通過上述方式將該部分知識與安全教育、臨床決策和健康教育等內(nèi)容相結(jié)合，穿插學生對其實習階段的案例反思，在反思或討論的過程中對學生提出“為什么我需要注意這些癥狀/檢查結(jié)果？”“當患者及其家屬擔心xx癥狀/檢查結(jié)果時我應該注意哪些事項？”等問題引導學生進行批判性思考。在分組或案例討論的過程中學生需要思考“根據(jù)目前得到的信息我需要做出哪些護理操作”，“為什么我和其他人護理操作的優(yōu)先順序不同”，“是什么導致了我們做出不同的選擇等等問題”。[11]通過批判性反思和與他人的理性交談，學生會意識到自己在知識消化中的不足以及與他人的思維差異，這些反思的結(jié)果促使學生進行更深一步的證據(jù)查詢，因而就達到了自主學習的效果。通過轉(zhuǎn)化理論的應用，學生不在一味的接收課本中的知識，而是通過自己更深一步的思考來理解每一步護理程序的意義，同時保持不斷更新知識查閱文獻資料的習慣。

（二）轉(zhuǎn)化學習理論在護理學方向課程中的應用

針對社會老齡化的現(xiàn)狀，部分院校開設了《老年護理學》課程，臨終關懷是該課程的重點內(nèi)容之一。Chirema等學者運用了轉(zhuǎn)化學習理論的方式進行該部分課程的授課[12]。在正式授課之前，學生在教師的引導下通過角色扮演患者及其家屬的方式進行臨終關懷培訓以增強其溝通能力、親和力和感知力。隨后學生以小組的形式走訪臨終患者及其家屬，與患者進行交流并記錄患者情況、護理操作及學生自身的反思情況。走訪完成后，學生以個體對其所掌握的知識和感悟反思進行陳述匯報。隨后師生通過小組討論的形式進行更深層次的交流和溝通。通過這種預設情景角色扮演-實地走訪-反思日記-個人陳述-小組討論的系列活動，學生全方位設身處地的收集到了作為臨終關懷的患者、家屬及護理人員等不同角度的認知和情感變化，從而改變之前對于臨終關懷模糊或單一的思考方式，鼓勵學生從新的價值觀和角度思考問題，實現(xiàn)知識的轉(zhuǎn)化。

四、結(jié)束語

長久以來，我國護理學專業(yè)的授課方式還是以講授為主，導致學生自主學習和批判性思維能力較差，無法自主消化理解知識。轉(zhuǎn)化學習理論通過結(jié)合學生自身經(jīng)歷和評判性思維的養(yǎng)成創(chuàng)造了一種新的教育模式，也為持續(xù)性提升護士崗位勝任力提供了新的培養(yǎng)手段。

為更好的應用轉(zhuǎn)化學習理論，教育者首先要從自身進行改變，從教學內(nèi)容的設計入手進行改變。轉(zhuǎn)化學習理論是以學習者自身為主，教師不再是知識的權威而要承擔引領者和共同參與者的角色。教學方式從講授和簡單的問答變成靈活多樣的問題情景設置、討論、反思日記等誘導思考的方式。這就要求教師在進行備課和課程設計之初就進行大量的文獻查閱和案例收集，以做好反思誘導工作，為學生提供更加完善的反思環(huán)境。同時在課時分布上縮短理論講授的學時，增加學生課前準備、實地走訪、小組討論的時間。由于轉(zhuǎn)化學習理論強調(diào)的是思維模式的培養(yǎng)而非僅僅局限于特定知識的掌握情況，因此針對此類授課方式的課程在考試方式上也應作出相應的變化，考試內(nèi)容應能凸顯出對于學生批判性思維能力的考察，考試形式也可以不在局限于期末的筆試，而是將反思日記、小組討論、個人陳述等情況的評價也融入其中，進行形成性評價。

轉(zhuǎn)化學習理論中基于學生自身經(jīng)驗的核心要素和重視實地走訪、小組討論的學習方式對學生實習、見習等實踐教學環(huán)節(jié)有較高的要求。伴隨目前招生規(guī)模的不斷擴大，許多院校的實踐教學環(huán)節(jié)被逐漸弱化，質(zhì)量參差不齊，這也是制約我國轉(zhuǎn)化學習理論應用的一個重要因素。實踐教學環(huán)節(jié)的強化將對實施轉(zhuǎn)化學習理論，提升學生崗位勝任力有非同一般的積極影響。

轉(zhuǎn)化學習無法全面替代授予式學習和形成性學習，然而針對專升本護生這一成人為主的學生群體來說是更加適合其自身背景及特點的教學方式。結(jié)合學生個人經(jīng)驗，采取靈活多樣的教學方式誘導批判性思維的產(chǎn)生，通過理性交談豐富思維模式的轉(zhuǎn)化學習理論可以有效的調(diào)動學生學習自主性，發(fā)揮學生在教學環(huán)節(jié)中的中心地位，真正培養(yǎng)出長期滿足崗位勝任力的臨床護理工作者。

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