韓亞光 朱小琳 韓延華

〔摘要〕 龍江韓氏婦科流派是全國首批64家中醫(yī)流派傳承工作室之一。韓氏第四代傳人韓延華教授，是龍江韓氏婦科主要傳人，韓延華教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為子宮內(nèi)膜異位癥的病因雖然多樣復雜，但病機最終歸屬于“瘀血內(nèi)阻沖任胞宮”，故在治療上以活血化瘀為基本治療原則，采用自擬經(jīng)驗方內(nèi)異止痛湯，專用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，臨床療效滿意。

〔關(guān)鍵詞〕 子宮內(nèi)膜異位癥;內(nèi)異止痛湯;活血化瘀;龍江韓氏婦科

〔中圖分類號〕R271.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.016

〔Abstract〕 Longjiang HAN's Gynecology School is one of the first batch of 64 TCM schools' inheritance studios in China. As the 4th-generation successor of the HANs， Prof. HAN Yanhua is the main successor of the Longjiang HAN's Gynecology. According to years of clinical experience， Prof. HAN Yanhua believes that although the causes of endometriosis are diverse and complex， the pathogenesis is ultimately attributed to "blood stasis internally obstructing thoroughfare and conception vessels and uterus". Therefore in the treatment， the basic treatment principle is activating blood and resolving stasis， and the self-designed experiential formula， Neiyi Zhitong Decoction， is specially used for the treatment of endometriosis， which receives good clinical effects.

〔Keywords〕 endometriosis; Neiyi Zhitong Decoction; activating blood and resolving stasis; Longjiang HAN's Gynecology

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis， EMs）是一種常見的婦科疾病，是指子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛、不孕等病癥[1]。流行病學發(fā)現(xiàn)，EMs在育齡期婦女中患病率高達10%～15%，并且有逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為嚴重影響婦女身體和心理健康的疾病之一[2]。中醫(yī)無“子宮內(nèi)膜異位癥”這一病名，根據(jù)其表現(xiàn)可歸屬于“月經(jīng)病”“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范濤。中醫(yī)認為此病多從血瘀而來，瘀阻胞宮，不通則痛，則出現(xiàn)痛經(jīng)[3]。瘀血阻滯沖任，導致血不循經(jīng)，經(jīng)血非時而下，形成月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，并且瘀血不去，新血難安，導致此病纏綿反復[4]。瘀血阻滯，內(nèi)停胞宮，以致兩精不能相交，故出現(xiàn)不孕[5]。瘀血積久成癥，故出現(xiàn)癥瘕[6]。韓氏第四代傳人韓延華教授，是龍江韓氏婦科主要傳人，第一批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，她在繼承韓百靈先生學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，又有創(chuàng)新，提出“肝主沖任”的理論，該理論對于婦科疾病的辨治具有重要的指導意義?，F(xiàn)將韓延華教授運用復方內(nèi)異止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 病因病機

1.1? 肝郁血瘀為病機之本

韓延華認為“離經(jīng)之血”是EMs的主要病理因素，肝郁氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻沖任胞宮為主要病機[7]。女子以肝為先天，以氣血為用，肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機，女子特殊的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)使機體數(shù)傷于血，以及“善懷而多郁，又性喜偏隘，喜怒而多火”的性格特點，使肝疏泄失常，氣機失運則血脈不暢，澀滯成瘀，瘀血內(nèi)阻沖任、胞宮而至該病發(fā)生，即如《傅青主女科》所言：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生。”[8]

1.2? 虛瘀兼夾，五臟傳化未病機之變

陰陽五行，相生相克，關(guān)系密切，韓氏認為除肝臟病變導致氣滯血瘀外，肝臟病變傳化他臟也可導致瘀血的發(fā)生。EMs呈漸進式發(fā)展，病程較長，古有相關(guān)論述“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛，虛則氣血運行不暢，瘀滯即生;瘀則機體生新不順，虛弱乃成，虛瘀相兼，病機錯雜。所謂疑難病者……”即久病虛瘀夾雜，形成腎虛血瘀;此外，若腎氣虧損，陽氣不足，虛寒內(nèi)生，血為寒凝;或腎陽不足不能化氣行血，以致氣血運行不暢，血性遲滯致瘀;或腎陰虛，經(jīng)脈失養(yǎng)而攣急，則血液運行受阻，終致氣血瘀滯，且陰虛內(nèi)熱，煎熬血瘀，亦可致瘀，瘀血阻滯沖任胞宮為病。此外，脾主中氣統(tǒng)血、攝胞、為氣血生化之源，肝郁脾虛，中氣運化無力，血行遲滯致瘀，且瘀久可耗傷氣血，加重氣虛之癥，二者互為因果使血瘀之癥更甚，血瘀阻滯胞宮、沖任?！毒霸廊珪吩疲骸胺踩酥畾庋q如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！盵9]脾虛失于健運，水濕不化，凝聚為痰，痰濁與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結(jié)沖任、胞宮，積聚不散，不通則發(fā)此病。

綜上所述，韓教授主張EMs的發(fā)病以剛臟功能失調(diào)為主，與脾、腎密切相關(guān)，病變致氣血、痰、濕、瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，最終導致“離經(jīng)之瘀血”內(nèi)阻沖任、胞宮，留滯日久而漸成癥瘕積聚。

2 治療特點

2.1? 專方治專病

韓延華教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗觀察，認為EMs的病因雖多樣復雜，但病機最終都歸結(jié)于“瘀血內(nèi)阻沖任胞宮”，故而在治療上以活血化瘀為基本原則，自擬經(jīng)驗方“內(nèi)異止痛湯”，專用以治療EMs，收到很好的臨床療效。

2.2? 周期治療

月經(jīng)具有周期性，節(jié)律性，是女性生殖生理過程中腎陰陽消長、氣血盈虧的規(guī)律性變化的體現(xiàn)，行經(jīng)期子宮血海由滿而溢，泄而不藏排出經(jīng)血，呈現(xiàn)“重陽轉(zhuǎn)陰”的特征;經(jīng)后期血?？仗摑u復，子宮藏而不泄，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化。韓教授在多年臨證中逐步認識到EMs的治療應(yīng)與月經(jīng)周期密切相關(guān)，主張順應(yīng)月經(jīng)周期氣血盈虧狀態(tài)，將EMs分兩期進行治療。經(jīng)前及行經(jīng)期重用五靈脂、延胡索、當歸、白芍等理氣活血，化瘀止痛藥，使氣血通調(diào)，氣機順暢，通而不通，并酌量應(yīng)用桃仁、紅花、丹參等活血之劑，既使得瘀血得化，新血得生，又不致破瘀太過，而成血崩之勢，偏于止痛為主。經(jīng)后及經(jīng)間期，重用三棱、莪術(shù)、夏枯草、鱉甲等咸寒之品以消癥散結(jié)并兼以活血。

2.3? 三聯(lián)療法

韓延華教授治療EMs單純口服湯藥療效不佳者主張口服配合中藥灌腸、微波理療三聯(lián)療法進行治療?？诜幰岳須馑?、活血藥為主。理氣藥與活血藥相配伍能增強活血祛瘀、行氣止痛之力。微波治療，以其熱效應(yīng)，使機體血管擴張，血流速度加快，細胞膜通透性增高，從而改善組織營養(yǎng)，有利于炎癥的消散。因直腸與盆腔器官相鄰，且黏膜壁薄，故采用清熱解毒，活血化瘀藥物直腸給藥，可使藥物直達病所，通過直腸粘膜直接吸收改善盆腔血液循環(huán)從而發(fā)揮藥效。中藥灌腸可以將藥液隨氣血布達至全身，發(fā)揮整體治療作用。

3 方藥分析

內(nèi)異止痛湯治療EMs主要以疏肝活血、祛瘀止痛為主，從整體和局部出發(fā)，針對不同個體辨證施治加減運用。方藥組成：當歸15 g，白芍20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參20 g，桃仁15 g，連翹15 g，五靈脂10 g，延胡索20 g，香附15 g，鱉甲20 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。三棱、莪術(shù)為方中君藥，三棱“血中之氣藥”，莪術(shù)“氣中之血藥”二者合用行氣活血祛瘀，可行一身之氣血;五靈脂、丹參為臣藥，具有破積調(diào)經(jīng)，生新去惡之功;鱉甲養(yǎng)陰平肝，軟堅散結(jié)，可助化瘀消癥之力;白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛?！侗静莩缭分刑岬剑骸鞍咨种雇凑撸桂摒匆??！备什菥哂芯徏敝雇?，調(diào)和諸藥的功效。白芍和甘草二者合用共收緩急止痛之效?！夺t(yī)學心悟》中提到二者合用，止腹痛如神。桂枝可溫經(jīng)止痛;延胡索用于氣血瘀滯諸痛癥，行血中氣滯，氣中血滯，治一身上下諸痛;香附味辛微苦，能散能降，具有疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛之功，為氣中之血藥;當歸、桃仁合用以活血化瘀止痛。方中雖有破血行氣的攻伐之藥，但又有補血養(yǎng)血、活血止痛、軟堅散結(jié)之品?？煞乐构ブ^損傷正氣，同時活血化瘀止痛。

4 隨癥加減

正值經(jīng)期經(jīng)血較多，或行經(jīng)不止者，可在方中去丹參、桃仁、紅花等活血藥，加地榆炭、蒲黃炭、茜草等祛瘀止血;若經(jīng)血過少，經(jīng)前乳房脹痛者，可在方中加入王不留行、通草、夏枯草等疏肝通絡(luò)、消癰散結(jié);若患者煩躁易怒，可加柴胡、合歡皮以清心除煩，疏肝解郁;若四肢不溫，腹冷腰痛者可加巴戟天、狗脊、肉蓯蓉、附子等溫陽補腎;腹部脹氣者可加烏藥、枳殼行氣消脹;腰膝酸軟，面色萎黃者加黃芪、白術(shù)、熟地黃等補氣填精;帶下色白量多者可加芡實、山藥等固精止帶;肢沉體倦，胸悶氣短者可加半夏、黃芪、蒼術(shù)等補氣健脾、化痰除濕;腹部有包塊者可加浙貝母、橘核等散結(jié)消癥;陰虛內(nèi)熱者加知母、地骨皮、山茱萸等滋陰清熱。

5 病案舉例

張某，女，35歲，已婚，中學教師。2009年8月4日初診?；颊咭颉敖?jīng)行腹痛進行性加重3年”前來就診。14歲月經(jīng)初潮無痛經(jīng)史，婚后正常產(chǎn)一子，人工流產(chǎn)3次，此后出現(xiàn)痛經(jīng)現(xiàn)象，初起能夠忍受，逐漸痛勢加重，影響正常工作。西醫(yī)明確診斷為EMs，曾在西醫(yī)院治療一年余，不甚顯效，包塊大小不減。因此來找中醫(yī)治療。婦科內(nèi)診檢查：前位子宮，宮體略大，后穹窿觸痛（++），可捫及大小不等的結(jié)節(jié)。陰式超聲提示：右附件區(qū)探及47 mm×41 mm低回聲區(qū)域。該患者性情急躁，頭暈，經(jīng)前頭痛，乳房脹痛，不可近手，腰骶疼痛，小腹及肛周下墜，每于經(jīng)前數(shù)日以上癥狀加重，月經(jīng)周期正常，量少，色紫暗，有塊，經(jīng)期一周以上。末次月經(jīng)2009年7月23日。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦而有力。中醫(yī)診斷：痛經(jīng);西醫(yī)診斷：EMs。辨證：肝郁為患，兼有血瘀阻滯。治法：疏肝解郁，軟堅散結(jié)，調(diào)經(jīng)止痛。方擬內(nèi)異止痛湯加減：三棱15 g，莪術(shù)15 g，川楝子15 g，枳殼15 g，延胡索20 g，醋香附15 g，丹參25 g，白芍25 g，桂枝15 g，懷牛膝20 g，醋鱉甲20 g，荔枝核10 g，甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2009年8月13日。服藥后患者自覺腹脹痛、腰痛減輕。舌質(zhì)偏紅，苔微黃，脈弦。繼守上方加穿山甲3 g。7劑，煎服法同前。

三診：2009年8月21日。自訴近2天頭痛，乳脹。舌尖紅赤，苔白，脈弦滑。有經(jīng)血欲行之兆。予三棱10 g，莪術(shù)15 g，川楝子15 g，當歸20 g，川芎15 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，延胡索20 g，王不留行15 g，通草10 g，穿山甲3 g，川牛膝20 g，桂枝10 g，甘草5 g。7劑。囑其待經(jīng)期過后復診。

四診：2009年9月2日?；颊?月26日月經(jīng)來潮，此次經(jīng)期5 d，血量較前增多，血塊減少，腰腹疼痛明顯減輕。但頭暈，兩目干澀;舌紅，苔薄白，脈弦細;B超復查包塊33 mm×28 mm。守上方去王不留行、通草、穿山甲、懷牛膝;加枸杞子15 g，菊花15 g，醋鱉甲15 g，懷牛膝15 g，浙貝母10 g，夏枯草20 g。14劑。

五診：2009年9月19日。服藥后患者諸癥明顯減輕，按前方再服10劑。后服用中成藥散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊合院內(nèi)制劑消癥丸（丹參20 g，黨參20 g，當歸20 g，赤芍15 g，川芎20 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，甘草10 g，夏枯草20 g，浙貝母20 g，茯苓20 g，桂枝15 g）以助療效。

六診：2009年10月5日?；颊?月28日月經(jīng)來潮，腰腹微痛，血量中等，色正常，無血塊;舌紅而潤，脈弦緩。B超顯示：包塊12 mm×10 mm。告知患者調(diào)節(jié)情志，慎起居，避風寒。停服湯藥，再用中成藥鞏固療效1個月，病獲痊愈。

按語：本例證屬肝郁為患，兼有血瘀阻滯。當以疏肝解郁、軟堅散結(jié)、調(diào)經(jīng)止痛為主，采用自擬方內(nèi)異止痛湯加減，方中三棱、莪術(shù)一為血中之氣藥，一為氣中之血藥，專攻瘀滯之氣血;川楝子、枳殼、醋香附、延胡索以助行氣止痛;丹參、懷牛膝以助行血活血，且引藥下行直達病所;桂枝配白芍溫經(jīng)通脈，緩急止痛;醋鱉甲、荔枝核軟堅散結(jié)，以消包塊。實屬為急則治標也。屬肝腎同源，久之子病及母，出現(xiàn)經(jīng)后頭暈，兩目干澀，腎精不足之象。后續(xù)標本同治之法，在前方的基礎(chǔ)上加枸杞子、菊花、當歸等補血養(yǎng)血，清肝明目之藥。此病非短期能夠痊愈，久服湯劑患者感到困難。因此，在顯效之后，給予中成藥調(diào)治，最終而收全功。

參考文獻

[1] 曹澤毅，翁梨夠，郎景和，等.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，2：1526.

[2] BALDWIN A S，The NF-kB and I proteins：new discoveries and insights[J]. Annual Review of Immunology，2006，14（5）：649-683.

[3] 李曉川，郎景和.古子宮與子宮內(nèi)膜異位癥[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（3）：219-221.

[4] 趙小萱，陳? 璐，姜月蓬，等.薄型子宮內(nèi)膜的中西醫(yī)研究進展[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（12）：1425-1430.

[5] 陳? 林，王若光，蔣文君，等.王若光教授治療子宮內(nèi)膜異位癥致不孕臨床經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（12）：1345-1348.

[6] 石一復.子宮內(nèi)膜異位癥[J].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2002：1246.

[7] 韓亞光，朱小琳，杜家天，等.韓延華教授治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗探析[C].中華中醫(yī)藥學會婦科分會第十次全國中醫(yī)婦科學術(shù)大會論文集，2010：63.

[8] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，1500-1502.

[9] 樂? 杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：354-355.