覃斯妤 焦琳 遲振海

摘要 目的：觀察熱敏灸聯(lián)合刺絡(luò)放血治療氣虛血瘀型頑固性面癱的臨床療效。方法：選取2017年1月至2018年9月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的氣虛血瘀型頑固性面癱患者50例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組25例。對照組采用常規(guī)針刺加熱敏灸治療，觀察組采用刺絡(luò)放血加熱敏灸治療，比較2組患者治療效果。采用《周圍性面神經(jīng)麻痹的床評估及療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案》修訂案中的面神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)、面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)評定患者面部神經(jīng)功能。結(jié)果：1）治療前后2組患者面部評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2）觀察組治療前后面神經(jīng)功能分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組治療前后面神經(jīng)功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3）治療3個療程后，2組患者面神經(jīng)功能總評分、面神經(jīng)功能動態(tài)觀評分、面神經(jīng)功能靜態(tài)觀評分比較，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），面神經(jīng)功能并發(fā)癥評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。4）治療3個療程后，觀察組總有效率為96%，對照組總有效率為80%，2組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：熱敏灸聯(lián)合刺絡(luò)放血在改善頑固性面癱面患者面神經(jīng)功及治療效果上均優(yōu)于常規(guī)針刺加熱敏灸治療，有一定的臨床推廣價值。

關(guān)鍵詞 熱敏灸;刺絡(luò)放血;氣虛血瘀;頑固性面癱;療效觀察

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of heat-sensitive moxibustion combined with collateral bloodletting in treating intractable facial paralysis with qi deficiency and blood stasis.Methods：A total of 50 cases of intractable facial paralysis with qi deficiency and blood stasis admitted in the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to September 2018 were selected as research objects，and they were divided into control group and observation group according to random number table method，with 25 cases in each group.The control group was treated with routine acupuncture and heat-sensitive moxibustion，while the observation group was treated with collateral bloodletting and heat-sensitive moxibustion.The efficacy in the 2 groups was compared.Facial nerve function scoring standard，facial nerve function grading standard and efficacy judging standard in the amendment version of the Standard Scheme on Clinical Evaluation and Efficacy Judging of Peripheral Facial Nerve Palsy were adopted to evaluate the facial nerve function of patients.Results： 1）The difference in the comparison of facial scores before and after the treatment in the 2 groups was statistically significant（P<0.05）. 2）The difference in the comparison of facial nerve function grades before and after the treatment in the observation group was statistially significant（P<0.05）; while the comparison of facial nerve function grades before and after the treatment in the control group showed no statistically significant difference（P>0.05）. 3）After 3 courses of the treatment，the total facial nerve function score，dynamic facial nerve function score and static facial nerve function score in the 2 groups were compared，and the differences between the 2 groups were statistically significant（P<0.05），while there was no statistically significant difference in the scores of facial nerve function complications between the 2 groups（P>0.05）. 4）After 3 courses of the treatment，the total effective rate was 96% in the observation group and 80% in the control group，with statistically significant difference between the 2 groups（P<0.05）.Conclusion：Heat-sensitive moxibustion combined with collateral bloodletting is superior to routine acupuncture combined with heat-sensitive moxibustion in improving the facial nerve function and efficacy in patients with intractable facial paralysis，and has certain clinical promotion value.

Key Words Heat-sensitive moxibustion; Collateral bloodletting; Qi deficiency and blood stasis; Intractable facial paralysis; Efficacy observation

中圖分類號：R245.81文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.005

臨床上，大多數(shù)醫(yī)者把常規(guī)治療2個月或3個月以上而未見恢復(fù)或顯著恢復(fù)的面癱稱為“頑固性面癱”[1]。因本病病情纏綿，故臨床上療效多不理想。導(dǎo)師多年來一直踐行根據(jù)經(jīng)絡(luò)經(jīng)穴診察來選取相應(yīng)穴位及治療手段來診療疾病，近幾年來，我們師從導(dǎo)師診治氣虛血瘀型面癱多例，均取得比較滿意的治療效果，為了系統(tǒng)的觀察在經(jīng)絡(luò)診察下運用熱敏灸與刺絡(luò)放血治療頑固性面癱的臨床療效，本研究選取50例氣虛血瘀型頑固性面癱患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年9月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的氣虛血瘀型頑固性面癱患者50例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組25例。對照組中男14例，女11例;年齡18～70歲，平均年齡（46.88±14.93）歲;病程2～18個月，平均病程（8.58±4.07）個月;觀察組中男13例，女12例;年齡19～68歲，平均年齡（47.80±15.36）歲;病程2～15個月，平均病程（8.19±3.46）個月;2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：JZFY-2015-A004-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2016年《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[2]周圍性面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病側(cè)面部表情肌癱瘓，表現(xiàn)為：眼瞼閉合不全，或/和淚液分泌減少;皺額、蹙眉均不能或不全;鼻唇溝平坦，口角下垂或張口時被牽向健側(cè);病側(cè)角膜反射消失;示齒、鼓腮、噘嘴、吹哨任意一項不能或不全;可有舌前2/3味覺障礙，聽覺過敏或聽覺障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷及辨證分型均參照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》[3]“口僻”的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定，屬氣虛血瘀型，癥見口角歪斜，日久不愈，眼閉不實，面肌無力并脹感明顯，飲水易漏水，進(jìn)餐時口頰易滯留食物。舌暗紅，可見瘀斑，苔薄，脈沉細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合面癱的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡為18～69歲;3）簽署知情同意書;4）病程在3個月以上;5）面神經(jīng)功能評分在17～22分之間;6）經(jīng)絡(luò)經(jīng)穴診察符合以下形態(tài)學(xué)改變：a.探查時可觸及凹陷、空虛、不受按或突起的部位;b.探查時局部觸之僵硬、筋膜增厚、痛閾降低且呈片狀分布的部位。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病;2）瘢痕體質(zhì)或患有出血傾向患者;3）神志異常，行為不配合，不能正確表達(dá)灸感;4）排除面部皮膚有破潰者;5）妊娠及哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入病例自行退出者;2）因各種原因持續(xù)治療不到2個月者;3）治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾患者;4）未按執(zhí)行方案執(zhí)行的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組采用放血、熱敏灸 經(jīng)絡(luò)探查：室內(nèi)保持安靜，溫度保持在24～30 ℃。患者先取仰臥位，使面部充分暴露。醫(yī)者再運用切、按、循、揉、推、及垂直向上的提、捏等手法探查面部經(jīng)絡(luò)，由淺到深，探查面部經(jīng)絡(luò)病變情況。1）選穴：經(jīng)絡(luò)診查下發(fā)現(xiàn)的反應(yīng)穴區(qū)a.放血部位：探查時局部觸之僵硬、筋膜增厚、痛閾降低且呈片狀分布的部位;b.施灸部位：探查時可觸及凹陷、空虛、不受按或突起的部位及面癱熱敏腧穴高發(fā)區(qū)。2）操作：用記號筆對經(jīng)絡(luò)探查下的放血反應(yīng)穴區(qū)進(jìn)行標(biāo)記后，用碘伏進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴手套，左手捏起治療部位，右手持一次性無菌注射器針頭進(jìn)行快速散刺，然后囑助手迅速在散刺處拔罐，并持續(xù)晃動火罐，直至罐內(nèi)血液凝固不再出血，然后用干棉球清潔出血點，再次消毒。放血完成后，囑患者適當(dāng)休息，待局部無明顯滲血時，將點燃的熱敏灸艾條在患者患側(cè)面部熱敏高發(fā)區(qū)域及上述經(jīng)絡(luò)探查下的施灸部位進(jìn)行探查，按照熱敏灸操作規(guī)范進(jìn)行灸感探查，先行回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸激發(fā)經(jīng)氣感傳，待出現(xiàn)灸感后，在敏化腧穴處施以溫和灸，使患者感溫?zé)岫鵁o灼燙感為度，40 min/次。放血1次/3 d，熱敏灸1次/d，20 d為1個療程，治療共計3個療程。

1.6.2 對照組采用針刺、熱敏灸 1）選穴：太陽、翳風(fēng)、陽白、牽正、合谷、顴髎、攢足、地倉、魚腰及面癱熱敏腧穴高發(fā)區(qū);2）操作：用碘伏在選定穴位處的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，使用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，華佗牌），按照《針灸學(xué)》中各腧穴針刺深度標(biāo)準(zhǔn)，在上述穴位采用平補平泄手法，并留針30 min。熱敏灸操作同上。療程：針刺和熱敏灸每天各1次，20 d為1個療程，治療共計3個療程。

1.7 觀察指標(biāo) 參考《周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床評估及療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案（修訂案）》[4]制定：面神經(jīng)動態(tài)觀評分-面神經(jīng)靜態(tài)觀評分-并發(fā)癥評分=面神經(jīng)功能總評分（面神經(jīng)功能總評分滿分為50分）。此評分得分越高，面神經(jīng)功能越好。面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)：I級：面神經(jīng)功能正常，面神經(jīng)功能評分為47～50分;II級：輕度面癱，面神經(jīng)功能評分為35～46分;III級：中度面癱，面神經(jīng)功能評分為25～34分;IV級：中重度面癱，面神經(jīng)功能評分為15～24分;V級：重度面癱，面神經(jīng)功能評分為14分及以下。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后面神經(jīng)功能評分為47～50分;顯效：治療后面神經(jīng)功能評分提高15分以上;有效：治療后面神經(jīng)功能評分提高5～15分;無效：治療后面神經(jīng)功能評分提高小于5分;總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100.0%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者面部評分比較 2組患者治療后與治療前比較面部動態(tài)觀評分、總評分明顯增高，靜態(tài)觀評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療前后并發(fā)癥評分比較無明顯變化（P>0.05）。見表1。

2.2 2組患者臨床療效比較 2組患者臨床療效觀察組總有效率為96.00%，對照組總有效率為88.00%，2組患者療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），愈顯率觀察組60.00%，對照組32.00%，2組患者療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后面神經(jīng)功能分級比較 治療前2組患者面神經(jīng)功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后2組患者治療前后面神經(jīng)功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

面癱最早記載于《靈樞·經(jīng)筋》：“頰筋有寒則急引頰移口，有熱則筋弛緩不能收，故僻”。周圍性面癱常因失治、誤治錯過最佳治療時機(jī)而易發(fā)展成頑固性面癱[5]。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀型的頑固性面癱出現(xiàn)較多。本病此型多纏綿難愈，其基本病機(jī)為正氣虧虛為本，脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，故以益氣補虛，疏通經(jīng)絡(luò)為治療原則[6]。葉大士指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”及《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”。在此理論基礎(chǔ)上，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為頑固性面癱其疾病的發(fā)生發(fā)展是呈動態(tài)性變化的。頑固性面癱的發(fā)病與正氣虛損關(guān)系較大，后期則因病情遷延難愈，久病機(jī)體正氣必虛，氣虛則不能推動血液運行，而出現(xiàn)血液運行不暢的瘀滯情況，是一種虛實夾雜、本虛標(biāo)實的病證[7]。那么在臨床中我們該如何把握疾病病情的動態(tài)性變化呢？

我們導(dǎo)師多年來一直以經(jīng)絡(luò)診察的結(jié)果作為動態(tài)把握疾病病情發(fā)生與發(fā)展的依據(jù)。依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》所言：“審切循捫按，視其寒濕盛衰而調(diào)之”指出經(jīng)絡(luò)診察主要是以審、捫、循、按、切等手法進(jìn)行探查，通過對腧穴及皮膚的溫度、質(zhì)地、緊張度等異常的感知來判斷疾病情況一種診察手段[8]。經(jīng)絡(luò)診察在立足整體辨證的前提下，通過探查疾病局部具體的情況，有利于疾病診斷準(zhǔn)確性的提高，目前針灸臨床在治療手段的選取時淡化了經(jīng)絡(luò)辨證及經(jīng)絡(luò)診察的重要性，針對頑固性面癱的治療往往采取固定化的治療手段與穴位，殊不知疾病的病性及病位往往是隨著疾病的發(fā)展而動態(tài)變化的，未能根據(jù)疾病病位及病性及時調(diào)整選穴及刺激手段，很可能是導(dǎo)致頑固性面癱治療效果不甚理想的原因之一，故達(dá)不到古人“若風(fēng)之吹云”的治療效果。多年臨床實踐中，導(dǎo)師在以痛為腧、以絡(luò)為腧、以應(yīng)為腧的指導(dǎo)原則下[9]探查面部經(jīng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型頑固性面癱其反映點的形式可以是多樣的，探查時若觸及凹陷、空虛、不受按或經(jīng)絡(luò)緊張度下降的部位時乃虛證，根據(jù)“虛則補之”及“陷下則灸之”的理論思想，我們可用艾灸“溫通經(jīng)絡(luò)”，扶正益氣;探查時若局部觸之僵硬、筋膜增厚、痛閾降低且呈片狀分布的部位時是實證，乃經(jīng)絡(luò)瘀滯之象，可用放血療法活血化瘀以達(dá)“疏通經(jīng)絡(luò)”之目的。在經(jīng)絡(luò)診察下，我們可以根據(jù)面部經(jīng)絡(luò)虛實的反映點與表現(xiàn)形式的不同，針對性地將放血與熱敏灸2種手法相結(jié)合，達(dá)到“溫通”及“疏通”的雙通效果。

該研究結(jié)果提示，經(jīng)3個療程的治療，觀察組和對照組均能改善患者面部的動態(tài)觀癥狀、靜態(tài)觀癥狀、并發(fā)癥癥狀以及提高患者面部功能總評分，而觀察組在改善患者動態(tài)觀癥狀、靜態(tài)觀癥狀、以及提高患者面部功能總評分較對照組明顯，觀察組在改善患者面神經(jīng)功能分級上優(yōu)于對照組，整體的治療效果也由于對照組，說明雙通療法在改善面神經(jīng)功能及整體治療效果上均優(yōu)于常規(guī)針刺加熱敏灸治療。在本次研究中發(fā)現(xiàn)治療后2組患者面神經(jīng)并發(fā)癥評分無明顯差異，可能與疾病本身的難愈性有關(guān)。頑固性面癱是屬于面癱后期，面神經(jīng)功能恢復(fù)起來較急性期更為困難，并發(fā)癥的治療上短期內(nèi)效果也不明顯，另外，也有可能與本研究納入的受試者樣本量小、地域單一有關(guān)。因此以后可以設(shè)計大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗以減小抽樣誤差，同時也可考慮增加頑固性面癱的治療療程，進(jìn)行長期治療觀察，以進(jìn)一步增加研究結(jié)果的可信性。

本研究的結(jié)果提示，針灸臨床應(yīng)該進(jìn)一步重視經(jīng)絡(luò)經(jīng)穴狀態(tài)的診察，在動態(tài)中把握經(jīng)絡(luò)穴位的狀態(tài)，根據(jù)機(jī)體的客觀需求選擇相應(yīng)治療手段，如此，方可能取得更佳的臨床效果[10]。《靈樞·刺節(jié)真邪》“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實”中也突出了經(jīng)絡(luò)診察的重要性。據(jù)《靈樞·九針十二原》篇所言“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”可得腧穴是在疾病狀態(tài)下在體表的病理反應(yīng)點，具有動態(tài)化、敏化、個體化的特點[9]。因此臨床中我們做出經(jīng)絡(luò)診斷前可以以經(jīng)絡(luò)經(jīng)穴診察的結(jié)果為依據(jù)，分析腧穴的不同性質(zhì)及狀態(tài)，從而動態(tài)把握病情變化。醫(yī)者也可以根據(jù)病位與病性選擇針對性的手段來治療疾病，從而達(dá)到“若風(fēng)之吹云”的治療效果，進(jìn)而縮短治療療程，極大地減輕患者的痛苦。

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（2019-07-10收稿 責(zé)任編輯：王明）