任俊劍

【摘要】 目的 探討直腸肛管周圍膿腫采用一期手術(shù)治療的臨床效果。方法 67例直腸肛管周圍膿腫患者， 均采用一期手術(shù)治療， 觀察治療效果。結(jié)果 67例患者中， 1例為3個(gè)月大女嬰術(shù)后因敷料污染脫落， 復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)， 其余66例患者均達(dá)一期愈合， 無與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪無手術(shù)后遺癥， 無肛瘺形成。結(jié)論 針對(duì)臨床收治的直腸肛管周圍膿腫患者， 采用一期手術(shù)治療， 可防范再次手術(shù)和肛瘺形成， 具有安全、有效、快速的特點(diǎn)， 在直腸肛管周圍膿腫患者中較為適用， 有較高應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 一期手術(shù)；直腸肛管周圍膿腫；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.022

外科感染性疾病領(lǐng)域， 直腸肛管周圍膿腫發(fā)生率居較高水平， 最終可引發(fā)肛管直腸瘺管[1]。以往治療多不行一期根治術(shù)， 認(rèn)為此術(shù)式尋找原發(fā)病灶困難， 術(shù)后有較高復(fù)發(fā)幾率， 但行單純切開引流， 形成肛瘺風(fēng)險(xiǎn)率較高， 使患者身心均承受較大痛苦[2]。隨著研究的深入， 認(rèn)為一期手術(shù)簡(jiǎn)單， 可解決瘺管， 達(dá)到引流目的， 本次研究選取67例患者， 就一期手術(shù)治療效果展開回顧， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院普外科2014年9月～2015年9月收治的67例直腸肛管周圍膿腫患者， 其中男50例， 女17例， 年齡3個(gè)月～68歲， 平均年齡（36.2±10.5）歲。其中骨盆直腸窩膿腫3例， 坐骨直腸窩膿腫7例， 肛門周圍膿腫57例?；颊邔?duì)本次實(shí)驗(yàn)均知情同意。

1. 2 方法 針對(duì)臨床收治的坐骨直腸窩膿腫病例及肛門周圍膿腫病例， 手術(shù)在骶麻或氯胺酮麻醉下（嬰幼兒）實(shí)施， 取膝胸位或截石位（嬰幼兒）， 先完成充分?jǐn)U肛操作， 因在膿腫急性期， 腔內(nèi)承受較大的壓力， 在相應(yīng)位置的肛窩可有溢膿出現(xiàn)， 對(duì)內(nèi)口確定， 并在術(shù)前對(duì)波動(dòng)最顯著或觸動(dòng)最明顯處定位， 作放射狀切口， 長(zhǎng)約3～5 cm， 膿液吸盡后， 并行沖洗操作。依據(jù)Goodsall規(guī)律， 在手術(shù)中將切口作引口， 由探針發(fā)揮引導(dǎo)作用， 通過使用電刀完全將內(nèi)口和膿腔蓋切開， 徹底切除其間的膿液及相關(guān)壞死組織， 取凡士林進(jìn)行填塞操作， 將引流步驟完成。針對(duì)收治的骨盆直腸窩膿腫病例， 在手術(shù)過程中可取直腸內(nèi)引流法應(yīng)用， 硬膜外麻醉后， 協(xié)助患者取截石體會(huì)位， 行擴(kuò)肛處理后， 經(jīng)直腸壁隆起最為明顯位置， 在直視下穿刺， 得膿后， 用電刀對(duì)穿刺處腸壁實(shí)施切開處理， 輕柔進(jìn)入膿腔， 并緩慢伸入食指， 對(duì)膿腔內(nèi)的間隔實(shí)施分離， 膿液徹底排除， 放置三腔氣囊導(dǎo)尿管， 經(jīng)肛門行引出處理， 于同側(cè)肛周皮膚對(duì)導(dǎo)尿管實(shí)施縫合固定操作， 避免有移動(dòng)脫落的不良事件發(fā)生， 依據(jù)測(cè)得的膿腔大小， 在氣囊內(nèi)分別取8～25 ml生理鹽水注入。每日用慶大霉素溶液沖洗， 漸放空小氣囊， 通常行8～10 d留置， 并行拔除處理。

2 結(jié)果

67例患者中， 1例為3個(gè)月大女嬰術(shù)后因敷料污染脫落， 復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)， 其余66例患者均達(dá)一期愈合， 無與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪無手術(shù)后遺癥， 無肛瘺形成。

3 討論

20世紀(jì)50年代末， 曹志勛等開始開展將一期根治術(shù)用于肛管直腸周圍膿腫的研究， 膿腫切開掛線術(shù)和膿腫切開根治術(shù)是應(yīng)用最多的術(shù)式， 還包括部分改良術(shù)式[2]。分析切開根治術(shù)的特征， 在低位肛管直腸周圍膿腫病例中最為適用， 如肛周皮下膿腫等。柳著等[3]用此法對(duì)直腸肛管周圍膿腫患者195例展開治療， 均治愈， 126例隨訪0.5～1.0年， 未出現(xiàn)肛門失禁、肛瘺復(fù)發(fā)的情況。對(duì)低位肛管直腸周圍膿腫特點(diǎn)展開分析， 其內(nèi)口大部分在肛竇附近， 為正確定位提供了條件， 實(shí)施一次性切開時(shí)， 可徹底切開內(nèi)口， 避免了肛管直腸環(huán)損傷， 即達(dá)到了將感染源去除的目的， 又可對(duì)引流通暢加以保持， 故根治率居較高水平。切開掛線術(shù)在高位肛管直腸周圍膿腫的病例中較為適用， 如高位坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫等， 應(yīng)用掛線， 可將肛管直腸的完整性得到較好保護(hù)。改良切開掛線術(shù)有多種途徑， 由此生成多種術(shù)式， 效果明顯， 思路新穎， 如針對(duì)骨盆直腸窩及坐骨直腸窩膿腫， 位置均較深， 有學(xué)者應(yīng)用改良虛掛引流術(shù)， 即在膿腔頂端掛線， 保持引流通暢， 使頂端不殘留死腔， 相較切開掛線術(shù)， 有較高治愈率， 且術(shù)后疼痛率、肛門輕度失禁率較低。針對(duì)高位馬蹄形膿腫， 分期手術(shù)為常規(guī)處理手段， 但若操作不當(dāng)， 可促使感染擴(kuò)散， 明顯增加了敗血癥風(fēng)險(xiǎn)， 患者承受的痛苦較大， 而應(yīng)用改良切開掛線術(shù)， 除可一次根治外， 還可將肛門功能較好保留。

隨著研究的深入， 發(fā)現(xiàn)針對(duì)臨床收治的直腸肛管周圍膿腫患者， 采用一期根治術(shù)， 可防范再次手術(shù)和肛瘺形成， 且手術(shù)各項(xiàng)步驟在實(shí)際操作時(shí)均較為方便和簡(jiǎn)單， 即將肛周膿腫向肛瘺轉(zhuǎn)變， 醫(yī)師根據(jù)治療肛瘺的方式適時(shí)切開瘺管， 除發(fā)揮引流作用外， 又可將瘺管的問題解決[4]。手術(shù)的要點(diǎn)具體包括：①一期切開術(shù)：在手術(shù)過程中， 對(duì)患者膿腫進(jìn)行細(xì)致觀察， 在明顯有波動(dòng)的位置， 作1.0 cm左右手術(shù)切口， 直達(dá)膿腔， 徹底排出膿液。醫(yī)師一手食指輕柔放入肛腸內(nèi)， 另一手用探針對(duì)膿腔仔細(xì)探查， 準(zhǔn)確尋找有感染發(fā)生的內(nèi)口或肛隱窩， 經(jīng)內(nèi)口處插入探針， 并引至肛門外， 肛周皮膚沿探針方向切開， 充發(fā)將膿腔暴露， 并用手指分開膿腔內(nèi)存在的纖維間隔， 將內(nèi)口處肛竇、肛瓣等徹底清除。為保證引流通暢， 切口應(yīng)足夠大。正確尋找內(nèi)口是膿腫一期切開術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。對(duì)內(nèi)口檢查的方法包括：a.由外向內(nèi)：由切口處插入探針， 仔細(xì)完成探查操作后， 由內(nèi)口插出。不可用力過猛， 動(dòng)作需輕柔， 以防腸壁出現(xiàn)穿破的情況 ， 防范假內(nèi)口形成。b.探查順序：由內(nèi)向外開展， 肛腸在實(shí)際操作時(shí)， 用三葉肛門鏡實(shí)施張開處理， 內(nèi)口位置多在肛隱窩內(nèi)， 反復(fù)用鉤探針探查， 可鉤入約1.0 cm長(zhǎng)。此種操作方法具一定的可靠性、準(zhǔn)確性， 且較為簡(jiǎn)單。c.色素注射檢查：若正確使用上述方法探尋后， 內(nèi)口仍未準(zhǔn)確定位， 可取紗布放置在直腸內(nèi)位置。從切口處將5%亞甲藍(lán)水溶液緩慢注入， 如對(duì)紗布的一側(cè)細(xì)致觀察， 出現(xiàn)被染成藍(lán)色的情況， 表明可將內(nèi)口找出。②膿腫切開掛線術(shù)：針對(duì)臨床收治的高位膿腫病例， 對(duì)膿腫位置觀察， 呈較深顯示， 肛周局部波動(dòng)不明顯時(shí)， 可先穿刺， 將膿液徹底抽取后， 再完成切開處理， 并在食指引導(dǎo)下， 向上切開， 至放出膿汁。確認(rèn)內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以上后， 則可切開直腸環(huán)以下的所有組織。經(jīng)內(nèi)口將探針一端向患者肛外引出， 將橡皮筋扎在探針小球上， 經(jīng)內(nèi)口將探針緩慢退出， 經(jīng)外口位置引出一半橡皮筋[6]。此種操作條件下， 可勒緊兩端橡皮筋并靠攏， 用絲線予以結(jié)扎， 使肛管直腸環(huán)在內(nèi)口處被緊緊絞住， 至橡皮筋脫落。橡皮筋除可發(fā)揮慢性切割作用外， 也可引流。在高位膿腫治療中， 可達(dá)一期愈合效果， 且可防范肛門失禁[7]。本次研究結(jié)果顯示， 67例患者中， 1例為3個(gè)月大女嬰術(shù)后因敷料污染脫落， 復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)， 其余66例患者均達(dá)一期愈合， 無與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪無手術(shù)后遺癥， 無肛瘺形成。提示一期手術(shù)切開引流操作， 將感染的肛隱窩、肛腸等行完整切除， 對(duì)感染從根本上防范。一期治愈肛周膿腫后， 無肛瘺遺留。

綜上所述， 針對(duì)臨床收治的直腸肛管周圍膿腫患者， 采用一期手術(shù)治療， 可防范再次手術(shù)和肛瘺形成， 具有安全、有效、快速的特點(diǎn)， 在直腸肛管周圍膿腫患者中較為適用， 有較高應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2016-05-25]