劉仲霞 項(xiàng)榮武 王鵬偉 吳海英 范冬竹 趙明沂

摘?要：目的：評(píng)估巧克力或可可產(chǎn)品對(duì)有或無(wú)高血壓成人血壓的影響。方法：檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2018年11月，由2名研究者分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)后，采用RevMan5.3和Stata12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入34篇文獻(xiàn)（38項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），共1 897名參與者。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，服用巧克力或可可產(chǎn)品組能更顯著地降低參與者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）[（WMD=-1.87，95%CI（-3.04，-0.70），P=0.002]和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）[（WMD=-1.60，95%CI（-2.11，-1.08），P<0.001]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：巧克力或可可產(chǎn)品在一定程度上可降低有或無(wú)高血壓成人的血壓，但長(zhǎng)期攝入對(duì)血壓的影響還有待研究。

關(guān)鍵詞：可可;巧克力;血壓;Meta分析

近年來(lái)，富含黃烷醇的巧克力和可可產(chǎn)品作為降壓的非藥物治療受到人們的青睞。生活方式的改變，包括飲食習(xí)慣對(duì)血壓的控制有重要的影響，控制血壓可預(yù)防心腦血管疾病患者的發(fā)病及死亡[1]。心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血壓水平呈相關(guān)性，即使血壓稍有降低，也會(huì)大大降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床研究表明，黑巧克力和可可產(chǎn)品中的黃烷醇可增加內(nèi)皮NO的形成，促進(jìn)血管舒張，從而降低血壓[3]。先前的Meta分析表明[4-7]，富含黃烷醇的巧克力和可可可能會(huì)降低血壓，但最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果與先前的Meta分析結(jié)論相互矛盾[8-9]，本研究基于現(xiàn)有的有關(guān)可可降壓的臨床試驗(yàn)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)可可對(duì)血壓的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，此外，本研究還探討了參與者基線血壓水平、平均年齡、體重指數(shù)（BMI）對(duì)血壓的影響。

1?資料與方法

1.1?檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集關(guān)于可可或富含黃烷醇的巧克力用于降壓的研究，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年11月，并手工追溯所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括cocoa、chocolate、blood pressure、hypertension;中文檢索詞包括可可、巧克力、血壓、高血壓等。

1.2?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?研究類型?隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）。

1.2.2?研究對(duì)象?有或無(wú)高血壓的成人，試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)間≥14d。

1.2.3?干預(yù)措施?實(shí)驗(yàn)組服用黑巧克力或可可產(chǎn)品，對(duì)照組服用安慰劑或含低劑量黃烷醇的產(chǎn)品。

1.2.4?結(jié)局指標(biāo)?收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.2.5?排除標(biāo)準(zhǔn)?實(shí)驗(yàn)對(duì)象使用抗高血壓藥物，對(duì)照組可可劑量超過(guò)實(shí)驗(yàn)組可可劑量25%的試驗(yàn)，失訪人數(shù)超過(guò)50%的試驗(yàn)。

1.3?文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過(guò)討論或第三方協(xié)商解決。資料提取的基本情況包括研究基本特征、療程、樣本量和納入患者基本特征等。

1.4?納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.3.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行。

1.5?統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3和Stata12.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%置信區(qū)間（95% CI）作為合并效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≤0.1時(shí)各研究間存在異質(zhì)性，P>0.1時(shí)，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，當(dāng)I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算[10];當(dāng)I2≥50%時(shí)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。根據(jù)可能存在的異質(zhì)性，包括參與者基線血壓水平的不同（SBP<130mmHg、130～140mmHg、140≥mmHg;DBP<80mmHg、80～90mmHg、≥90mmHg）、平均年齡的不同（<50歲、≥50歲）、參與者是否肥胖（BMI<28kg/m2、BMI≥28kg/m2）進(jìn)行亞組分析。采用Eggers檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，若P<0.05，則提示存在發(fā)表偏倚。

2?結(jié)果與分析

2.1?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 052篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選，最終納入34篇文獻(xiàn)[8-9，11-42]，共38項(xiàng)研究，1 897例參與者。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)（n=1 052）：PubMed（n=298）、The Cochrane Library（n=235）、EMbase（n=485）、CNKI（n=23）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（n=11）。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2?納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.3?Meta分析結(jié)果

2.3.1?SBP?共納入38項(xiàng)研究，1 897例參與者。各研究間存在異質(zhì)性（P<0.000 1，I2=54%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的SBP明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.87，95%CI（-3.04，-0.70），P=0.002]。發(fā)表偏倚檢驗(yàn)結(jié)果提示，各研究間不存在發(fā)表偏倚（Eggers檢驗(yàn)t=-1.7，P=0.099）。

亞組分析結(jié)果顯示，除參與者基線SBP為130～140mmHg、參與者BMI≥28kg/m2的亞組外，各亞組服用可可產(chǎn)品均可顯著降低SBP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析結(jié)果還顯示，相對(duì)于SBP<130mmHg的亞組，SBP≥140mmHg的亞組服用可可降低SBP的效果更明顯;年齡<50歲的亞組服用可可降低SBP的效果更明顯（表2）。

2.3.2?DBP?共納入38項(xiàng)研究，1 897例參與者。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=34%<50%），故采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的DBP明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.60，95%CI（-2.11，-1.08），P<0.001]。發(fā)表偏倚檢驗(yàn)結(jié)果提示，各研究間不存在發(fā)表偏倚（Eggers檢驗(yàn)t=-1.8，P=0.081）。亞組分析結(jié)果顯示，除參與者BMI≥28kg/m2的亞組外，各亞組服用可可產(chǎn)品均可顯著降低DBP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析結(jié)果還顯示，相對(duì)于DBP<80mmHg和DBP為80～90mmHg的亞組，DBP≥90mmHg的亞組服用可可降低DBP的效果更明顯;年齡<50歲的組服用可可降低DBP的效果更明顯（表3）。

3?討論

根據(jù)Meta分析結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比能更顯著地降低SBP和DBP，SDP降低了1.87mmHg，DBP降低了1.60mmHg，且結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明富含黃烷醇的可可產(chǎn)品在降低血壓方面作用雖小但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與最近發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)相比，本研究排除了實(shí)驗(yàn)對(duì)象使用抗高血壓藥物的RCT，能更客觀地反映可可對(duì)血壓的影響，這也是本研究的優(yōu)點(diǎn)[5]。

可可對(duì)血壓和內(nèi)皮功能的保護(hù)作用可能來(lái)自其血管舒張作用，其潛在的機(jī)制是多重的，并沒(méi)有完全明確，其中增加NO利用率和擴(kuò)張血管可能起到核心作用，這一機(jī)制可能是可可降低血壓的主要原因[43]。無(wú)論是SBP還是DBP，可可的降壓效果對(duì)于平均年齡<50歲的參與者更明顯，隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，其順應(yīng)性和彈性降低，血管對(duì)可可黃烷醇等生理刺激的反應(yīng)性隨年齡的增長(zhǎng)而降低，所以可可對(duì)年輕人血壓的影響可能更為顯著[44];可可的降壓效果在BMI<28kg/m2的亞組更明顯，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果可能與肥胖的參與者體內(nèi)的血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，肥胖的參與者由于胰島素抵抗原因使血管內(nèi)皮一氧化氮酶活性降低，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的舒血管因子減少，縮血管因子增加，血管阻力增加，血壓升高，這可能是導(dǎo)致可可對(duì)肥胖患者降壓效果不明顯的原因[45];之前發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中并沒(méi)有根據(jù)參與者的BMI進(jìn)行亞組分析，這一亞組分析結(jié)果也是本研究的優(yōu)點(diǎn)之一。無(wú)論是SBP還是DBP的Meta分析結(jié)果顯示，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，行亞組分析，找到參與者的BMI有可能是異質(zhì)性的來(lái)源。

本研究的局限性：（1）缺乏灰色文獻(xiàn);（2）納入的文獻(xiàn)中很少有報(bào)告可可副作用（消化不良、嘔吐、惡心等）的RCT，需要更長(zhǎng)期的試驗(yàn)去確定可可對(duì)血壓的影響以及評(píng)估長(zhǎng)期使用可可產(chǎn)品是否有任何副作用;（3）國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究發(fā)表，可可降血壓作用是否同樣適用于我國(guó)人口還有待考察。

綜上，當(dāng)前證據(jù)顯示，可可在一定程度上可降低成人的血壓，對(duì)非肥胖、高血壓患者的降壓效果可能更明顯，但長(zhǎng)期攝入可可對(duì)血壓的影響還有待研究。

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（責(zé)任編輯?李婷婷）