周德生 謝清

〔摘要〕 脊髓充貫椎骨管腔、傳導(dǎo)腦髓神機、調(diào)控軀體神機、脊髓濡養(yǎng)全身軀體及臟腑、腦脊液循環(huán)代謝自有常度。督脈循行脊髓，反映脊髓的大部分功能，督脈為通真之路，脊髓為臟真聚所。例舉頸脊髓外傷后遺癥神經(jīng)源性膀胱并神經(jīng)源性直腸、T12-L1水平椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤術(shù)后、脊髓空洞癥3個醫(yī)案，闡釋了脊髓病變以臟腑經(jīng)絡(luò)病變?yōu)榛A(chǔ)，具有易虛損、易痹阻、易共病的病機特征。脊髓疾病屬于督脈病變的一部分，治療上以恢復(fù)督脈陰陽水火升降之通道為原則，要同時兼顧督脈病和髓病的用藥特點。治督脈應(yīng)與相關(guān)經(jīng)脈同治，形神同治;虛者治腎命為主，實者通經(jīng)絡(luò)為要，治神者參考腦病;治髓虛實主于肝膽，尚用風(fēng)藥。脊髓疾病用藥不拘定法，必須辨病辨證，分別輕重緩急處理。

〔關(guān)鍵詞〕 脊髓;神機通道;督脈理論;督脈病;脊髓疾病;頸脊髓外傷后遺癥神經(jīng)源性膀胱并神經(jīng)源性直腸;T12-L1水平椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤術(shù)后;脊髓空洞癥

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.001

〔Abstract〕 The spinal marrow is filled with vertebral canal， conducting spiritual mechanism of brain， regulating spiritual mechanism of body. The spinal marrow nourishes whole body and viscera with cerebrospinal fluid's regular circulation and metabolism. The governor channel follows the spinal marrow and reflects most of the functions of the spinal marrow. The governor channel is the road to the essence， and the spinal marrowis the gathering place of zang essence. This paper exemplified 3 medical cases of the sequelae of cervical spinal cord injury， neurogenic bladder and neurogenic rectum， T12-L1 level multiple intraspinal tumors， and syringomyelia. It explains that spinal marrowlesions are based on zang-fu organsand meridian lesions， with the pathogenesis of easy to deficiency and damage， easy to block， easy to comorbid. Spinal marrowdisease is part of the governor channel lesion. The treatment is based on the principle of restoring the passage of the descending and ascending Yin， Yang， water and fire of governor channel. It is necessary to take into account the characteristics of the medication of governor channel diseases and marrow diseases. The governor channel should be treated with the relevant channels， as well as the form and spirit; the deficient ones should be treated withthe kidneys， and the excessive ones should focus on channels， and the spiritual ones should refer to the encephalopathy; the treatment of the deficiency and excess of marrow should be based on the liver and gallbladder， and the wind medicine is still used. For the treatment of spinal marrow disease， there is no fixed principle， and it is necessary to differentiate between diseases and syndromes， and treat them separately with priority.

〔Keywords〕 spinal marrow; channel of spiritual mechanism; the theory of governor channel; governor channel disease; spinal marrowdisease; cervical spinal cord trauma sequelaeneurogenic bladder and neurogenic rectum; T12-L1 level spinal multiple tumor surgery; syringomyelia

脊髓疾病指脊髓及脊神經(jīng)的損傷和病變，并引起其支配的有關(guān)組織器官呈現(xiàn)感覺和運動異常，如肌肉萎縮、跛行、偃臥和麻痹等，包括急性脊髓炎、脊髓血管疾病、運動神經(jīng)元病、亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、脊髓壓迫癥等病種。《素問·骨空論》將“數(shù)髓空”分為“脊骨上空”“脊骨下空”與其他“骨空”，已經(jīng)認(rèn)識到腦脊髓與骨髓的功能差異，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有腦髓與脊髓的解剖區(qū)分?！端貑枴の迮K生成論》云：“諸髓者，皆屬于腦。”《十四經(jīng)發(fā)揮·十四經(jīng)脈氣所發(fā)》記載手少陰之脈循經(jīng)，首提“脊髓”概念。中醫(yī)將腦髓與脊髓、骨髓統(tǒng)稱為髓，脊髓疾病也統(tǒng)屬于腦病、髓病或腦髓病之中?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》說：“督脈者，又腦髓神經(jīng)之根也?！庇捎诙矫}貫脊，循行脊髓之內(nèi)，現(xiàn)代研究認(rèn)為督脈反映或代表了脊髓的部分或絕大部分功能[1]，有學(xué)者結(jié)合脊髓的解剖、生理和病理相關(guān)知識，提出了脊髓與督脈具有密切相關(guān)性[2]。本文探討基于督脈理論辨治脊髓疾病的臨床體會。

1 脊髓的生理特征

脊髓位于椎管內(nèi)，呈扁圓柱狀，包有軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜三層被膜，是中樞神經(jīng)的一部分，是腦與周圍神經(jīng)之間的雙向聯(lián)系通路。脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端平第一腰椎下緣。脊髓節(jié)段與椎體的位置關(guān)系有一定的規(guī)律。在蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間有一寬大的間隙即叫蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)含腦脊液。脊髓兩旁有脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉及內(nèi)臟器官。來自四肢和軀干的各種感覺沖動，通過脊髓的上行纖維束包括脊髓丘腦束、薄束、楔束、脊髓小腦束等，傳導(dǎo)淺感覺和本體覺，將各種感覺沖動傳達(dá)到腦，進行高級綜合分析;腦的活動通過脊髓的下行纖維束包括皮質(zhì)脊髓束即錐體系、錐體外系等，調(diào)整脊髓神經(jīng)元的活動。脊髓本身能完成許多基本反射活動，但均受腦活動的影響。

1.1 ?脊髓的功能

中醫(yī)認(rèn)識的脊髓功能是一種整體功能態(tài)，包括部分腦髓功能、脊神經(jīng)及腦脊液循環(huán)功能在內(nèi)。（1）脊髓充貫椎骨管腔?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“腎者……精之處也……其充在骨?！薄端貑枴そ饩⒄摗吩疲骸八枵吖侵湟??！薄夺t(yī)林改錯·腦髓說》認(rèn)為有賴“衛(wèi)總管”和“榮總管”通脊入腦，化而為髓。因此，《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》說：“脊以髓滿為正。”骨骼是人體的支架，依賴津液、精血、髓膏的營養(yǎng)，腎精充足則髓海充盈。（2）脊髓傳導(dǎo)腦髓神機。腦髓藏元神，玄府神竅精氣流通為神機生化之源?！峨y經(jīng)本義·四十五難》“骨會大抒”釋義：“髓自腦下注于大抒，大抒滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節(jié)?！蹦X髓與脊髓在風(fēng)府穴水平相連，脊髓是腦的延伸，腦髓神機直接通過脊髓輸注全身?！夺t(yī)易一理·腦臟論》稱脊髓、腦氣筋“為腦之余，承腦驅(qū)使”，才能完成運動和感覺功能，故均屬于腦。腦總眾神，脊髓次之，脊髓是屬于中樞神經(jīng)的一部分。所以，傳統(tǒng)文化認(rèn)為脊髓為陰陽水火升降之通道、精髓升降之道路。（3）脊髓調(diào)控軀體神機。高下相應(yīng)，升降相因，脊髓精氣升降出入產(chǎn)生神機，脊髓神機受腦髓神機的主宰?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩脐庩柎蠡?，“各有制、各有勝、各有生、各有成”。正如《周易參同契·陽陰精氣》所說：“偕以造化，精氣乃舒?！鄙衩鲃t脊髓氣化，臟腑經(jīng)脈流注，精氣相交相生?！痘蕵O經(jīng)世·觀物外》曰：“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向，皆有細(xì)絡(luò)，一道內(nèi)連腹中，與心肺緣及五臟相通?！蹦X髓-脊髓-細(xì)絡(luò)系統(tǒng)，已經(jīng)觸及神經(jīng)系統(tǒng)的大致解剖結(jié)構(gòu)。《存真環(huán)中圖》中人體解剖圖譜已有顱骨、脊柱椎體、椎板及椎管等，顱腔中有腦（髓海），椎管中有脊髓（髓），而且顯示心、肺、腎與“脊膂細(xì)絡(luò)相連貫通脊髓”。脊髓神機對全身的調(diào)控方式，金幢教養(yǎng)生學(xué)著作《傳道圖》內(nèi)層之內(nèi)景組圖也明確地描述了下元之陰海、脊髓之髓海之象，及其與臟象、經(jīng)脈、關(guān)竅及真氣運轉(zhuǎn)的意象圖式，所謂“天罡運轉(zhuǎn)三元靜，地脈通來萬物生”[3]。（4）脊髓濡養(yǎng)全身軀體及臟腑?！端貑柸胧竭\氣論奧·論六病》說：“內(nèi)有五臟六腑為生氣之源，外有百骸四肢為神機之用?！彼柚山杂赡I精所化，脾胃所養(yǎng)，脊髓上行于腦，泌其津液以潤養(yǎng)腦髓[4]。脊髓為傳輸陰精髓液的河車之路，通過經(jīng)脈脈氣的作用[5]，滲諸陽灌諸精，升降彌散變化，以濡養(yǎng)全身骨節(jié)筋肉及臟腑，樞機開闔正常。故脊髓充實則內(nèi)臟堅固，身體輕勁多力。（5）腦脊液循環(huán)代謝自有常度?！兜赖陆?jīng)·第二十一章》認(rèn)識到精氣的存在，“其中有象”“其中有物”“其中有精”“其中有信”。中醫(yī)將腦脊液屬于精氣、津液范疇，腦脊液藏于腦髓與脊髓之間，腦脊液與精血互根互通，經(jīng)玄府氣化產(chǎn)生及吸收，三焦宣通如霧如漚如瀆，保證腦脊液常度循環(huán)以及新陳代謝，形質(zhì)維持自穩(wěn)態(tài)，陰陽水火平衡，發(fā)揮其灌注、充實、滋養(yǎng)腦髓，因氣而運行、流通、滲灌和轉(zhuǎn)運，化生神機、神志、神智等作用[6]。

1.2 ?督脈理論與脊髓的相關(guān)性

督脈反映了脊髓的大部分功能，但不能將脊髓等同為督脈[7]。（1）督脈循行脊髓，與任沖帶脈有關(guān)?！额惤?jīng)·任沖督脈為病》謂：督脈“其直行者，自尻上循脊里上頭”;任脈“循背謂之督脈，自少腹直上者謂之任脈，亦謂之督脈”;沖脈“入脊內(nèi)注于伏沖之脈”，“屬于帶脈而絡(luò)于督脈”;“三脈本同一體，督即任沖之綱領(lǐng)，任沖即督之別名耳”。又《奇經(jīng)八脈考·八脈》說：督脈為“陽脈之?！保蚊}為“陰脈之?！?，沖脈為“十二經(jīng)脈之?！?。沖任督一源三歧，均循行脊髓之內(nèi)，在脊髓內(nèi)三脈一體，并且與帶脈聯(lián)系，帶脈圍身一周“總束諸脈使不妄行”;脊髓通過奇經(jīng)連接腦髓與全身臟腑形體，從而實現(xiàn)脊髓與全身臟腑、經(jīng)脈、軀體、氣血津液的關(guān)聯(lián)。（2）督脈反映脊髓的大部分功能?！鹅`樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！薄鹅`樞·背腧》倪沖之注曰：“在脊背骨節(jié)之交，督脈之所循也?！薄夺t(yī)易一理·腦臟論》說：“腦氣筋，入五宮臟腑……脊髓者，由腦直下，為腦之余，承腦驅(qū)使，分派眾腦氣筋之本也?！倍矫}貫脊絡(luò)腦，沿著脊柱內(nèi)外循行，督脈穴位主治有神經(jīng)節(jié)段特性[8]。通過督脈“神氣”灌注游行，脊髓之節(jié)段內(nèi)應(yīng)于臟腑，外絡(luò)于形體，實現(xiàn)31對脊神經(jīng)與脊髓神經(jīng)節(jié)段支配及其經(jīng)絡(luò)臟腑效應(yīng)的關(guān)聯(lián)。因此，有學(xué)者認(rèn)為督脈與軀體運動神經(jīng)皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束密切相關(guān)[9]。（3）督脈為通真之路，脊髓為臟真聚所?！稖夭l辨·濕溫》說：“督脈總督諸陽，為衛(wèi)氣之根本。”督脈下及元氣之根，上達(dá)清空之竅。督脈督領(lǐng)全身陽氣，網(wǎng)維奇脈，統(tǒng)率諸經(jīng)，衛(wèi)外藩籬，暢達(dá)神機，溝通聯(lián)絡(luò)全身陰陽、氣血津液、臟腑肢體，故督脈通則百脈通，督脈和則形神和?！夺樉拇蟪伞ざ矫}》稱：“督任原是通真路?！奔慈味角敖岛笊⑸舷滦D(zhuǎn)的丹灶河車之路。因此，督脈絕不是孤立存在的[10]。臟腑精華之血及清陽之氣，均匯聚于泥丸神臟。腦髓屬陰，腦脊液屬陰，腦為至陰，腦髓為臟[11]。脊髓屬腦，合稱腦脊髓，故脊髓亦為臟，脊髓亦為至陰之體。一為臟真聚所，一為通真之路，脊髓與督脈的內(nèi)涵、屬性、本質(zhì)及理論思維完全不同。

2 從督脈理論認(rèn)識脊髓疾病的病機特征

脊髓感邪、脊髓外傷、先天遺傳、正衰年老等等，均可引起脊髓疾病。從督脈理論認(rèn)識脊髓疾病的病機特征，脊髓疾病乃形神同病。

《針灸大成》所載督脈病變較為全面，諸如手足發(fā)麻、手足拘攣、頸項強直、癱瘓、中風(fēng)不語、口眼歪斜、癔癥、眩暈昏厥、癲狂、驚厥、抽搐、震顫、腿膝腰背疼痛、傷寒、破傷風(fēng)等。脊柱疾病是督脈病變的一部分[12]，脊髓疾病也是督脈病變的一部分[13]。但是，不能簡單的將脊柱疾病及脊髓疾病與督脈病變等同起來。參照脊髓疾病臨床表現(xiàn)如肢體疼痛、感覺異常、運動障礙、眩暈昏厥、肌肉萎縮等等，督脈病變的范疇更大。

2.1 ?脊髓至陰之體易虛損

腦為至陰[14]，脊髓屬腦，髓奇恒府藏而不瀉，賴臟腑之精氣灌注充養(yǎng)?！端貑枴ぬ栮柮髡摗吩疲骸瓣柕缹?，陰道虛?！蹦X、髓奇恒府滿而不能實，故陰道虛。有形之質(zhì)難成而易虧，常需無形之精氣滋養(yǎng)?！吨苌鼾S遺書·陰虛》說陰常不足，“有津液之陰不足”“有精髓之陰不足”“有營血之陰不足”。津、液、血、精、髓等互生互化，又與陽氣交相承制，循環(huán)平衡，榮枯與五臟相關(guān)。臟腑皆有陰虛，多個臟腑久病陰虛，損傷臟真陰液，一損俱損，病深者損及至陰，或陰精中之精氣虧虛，或陰精中之柔液虧虛，髓失所養(yǎng)，髓失所充，則腦脊髓形質(zhì)萎縮，《素問·逆調(diào)論》稱為“髓不能滿”。腦脊髓至陰虛損，則神機變化功能衰減，《素問·本病論》稱為“神失守位”。

2.2 ?脊椎節(jié)之交易痹阻

節(jié)者，次序，約束。脊椎分節(jié)，脊髓隨之。脊柱關(guān)節(jié)間隙寬度正常，脊神經(jīng)穿出椎間孔走行?！鹅`樞·九針十二原》云：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！薄端貑柤ⅰ分^“沖任主發(fā)原”，督脈亦為發(fā)原，“而肝主受納”，榮衛(wèi)耦合，氣血并行，臟腑、脊髓、經(jīng)脈、奇經(jīng)、筋絡(luò)通過氣化作用傳導(dǎo)并調(diào)控神機。節(jié)之交乃神機通道，循行臟腑形體各部?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“節(jié)有病必被經(jīng)脈，經(jīng)脈之病，皆有虛實?！闭鏆獠徽{(diào)或為邪氣所阻，痹阻脊髓任督通真之路，或者痹阻脊髓筋絡(luò)交節(jié)之分，則相應(yīng)的臟腑形體神機失用。

2.3 ?脊髓內(nèi)外經(jīng)脈易共病

考察經(jīng)脈的循行路徑，髓分別與足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)等六條正經(jīng)相連，還通過絕骨穴與足少陽膽經(jīng)間接相通;髓與足少陰、手陽明、足陽明、足太陰等四條經(jīng)筋相連，從而與相應(yīng)正經(jīng)間接相通;與督、沖、任、帶、陰陽蹺脈等奇經(jīng)直接相通[15]。如《類經(jīng)圖翼·諸部經(jīng)絡(luò)發(fā)明》歸納項頸部經(jīng)脈有督脈、沖脈、足太陽、足少陽、足陽明、手少陽、手太陽、手陽明、足厥陰、足少陰。背脊部經(jīng)脈有督脈、足太陽、足陽明、手陽明、足少陰、足太陰、足少陰。沖任督脈在脊髓中合體，脊髓通過沖任督脈交會之后，幾乎與所有的奇經(jīng)及正經(jīng)聯(lián)系?！夺t(yī)學(xué)入門·奇脈主病》云：“奇經(jīng)病非自生，蓋因諸經(jīng)溢出而流入之也。”因此，脊髓疾病一般表現(xiàn)為奇經(jīng)共病，或者奇經(jīng)與諸陽經(jīng)經(jīng)脈共病，及部分陰經(jīng)經(jīng)脈共病。

2.4 ?脊髓病變以臟腑經(jīng)絡(luò)病變?yōu)榛A(chǔ)

脊髓與內(nèi)臟關(guān)聯(lián)。夾脊穴與脊髓神經(jīng)節(jié)段的支配與調(diào)節(jié)存在著某種必然聯(lián)系;督脈與足太陽經(jīng)貫通，背部的督脈穴和膀胱經(jīng)的第一側(cè)線、第二側(cè)線的其他經(jīng)穴，位于背部的正中線及兩旁，穴位排列與胸、腹部募穴相似。脊髓神經(jīng)節(jié)段的支配與調(diào)節(jié)內(nèi)應(yīng)于相應(yīng)的臟與腑，神經(jīng)節(jié)段支配關(guān)系是經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑、外絡(luò)肢節(jié)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[16]。如內(nèi)臟病癥通過脊髓同節(jié)段和脊神經(jīng)節(jié)同神經(jīng)元支配的內(nèi)臟-軀體相關(guān)的神經(jīng)元性炎癥敏化，出現(xiàn)相應(yīng)的體表敏化點[17]。又如第七頸椎至第三胸椎棘突下及兩旁主治肺相關(guān)的病證，第四至第七胸椎棘突下及兩旁主治心相關(guān)的病證，第七至第十二胸椎棘突下及兩旁主治肝膽、脾胃、大小腸相關(guān)的病證，第一胸椎棘突下及兩旁至尾骨尖端及兩旁主治肝、腎膀胱、大小腸、胞宮相關(guān)的病證。因此，通過督脈脊背部的穴位應(yīng)病現(xiàn)象，及督脈脊背部腧穴分段治療臟腑病變的規(guī)律，反證了脊髓病變是以臟腑經(jīng)絡(luò)病變?yōu)榛A(chǔ)的。

3 脊髓疾病從督脈辨治經(jīng)驗

《素問·骨空論》確立“督脈生病治督脈”，《千金要方·髓虛實》指出髓病“主于肝膽”，有學(xué)者提出補腎提督治髓病[18]。故治療脊髓病變，需要同時兼顧督脈病和髓病的用藥特點。

3.1 ?脊髓疾病從督脈辨治，以恢復(fù)陰陽水火升降之通道為治則

如《本草綱目》記載的入督脈藥物有蒼耳子、細(xì)辛、附子、羊脊骨、白果、鹿角霜、鹿茸、鹿角膠、藁本、枸杞子、黃芪、肉桂、狗脊、蒼術(shù)等。《臨證指南醫(yī)案》中督脈用藥以鹿茸、鹿角膠、鹿角霜為其主藥，其他如紫河車、羊肉、豬骨髓、牛骨髓、羊骨髓、枸杞子、肉桂、黃芪、羊內(nèi)腎等。特別是鹿茸壯督脈之陽、鹿角霜通督脈之氣、鹿角膠補督脈之血，血肉有情之品配伍相應(yīng)的血藥、氣藥、風(fēng)藥、藤藥等，藥類法象，以形治形，以髓補髓?！峨s病源流犀燭·督脈病源流》主張用羌活、獨活、荊芥、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、黃連、大黃、烏頭、附子、蒼耳子等藥以總治督脈病?；蚺湮辄S芪、炙麻黃等甘溫升陽，藿香、細(xì)辛等輕辛芳香上行，或大黃、山楂等苦寒降下，龍骨、牡蠣等礦石介貝沉降，或肉桂、黃連等水火既濟。常用方為《醫(yī)理真?zhèn)鳌窛撽柕ず稀队幵悍健贩馑璧ぃ礉撽柗馑铚ǜ阶?、砂仁、龜板、黃柏、甘草），滋陰封髓，補陽潛陽，交會中焦，陰陽合化，以恢復(fù)精髓升降之道路。

3.2 ?脊髓疾病治督脈時，應(yīng)與相關(guān)經(jīng)脈同治

經(jīng)脈所過，主治所及。脊髓關(guān)聯(lián)的經(jīng)脈，督與任沖帶奇經(jīng)用藥同治，督與交會諸經(jīng)脈用藥同治。如《素問·骨空論》曰：“督脈生病治督脈，治在骨上（曲骨穴，屬任脈，與足厥陰經(jīng)交會），甚者在臍下營（陰交穴，屬任脈，與沖脈、足少陰經(jīng)交會）。”《臨證指南醫(yī)案·痿》吳案經(jīng)驗：“久病宜通任督，通攝兼施。”因此，脊髓疾病臨床用藥配伍選擇寬廣，除督脈用藥以外，任脈用藥如覆盆子、肉桂、丹參等，沖脈用藥如王不留行、澤蘭、吳茱萸、白薇等，帶脈用藥如艾葉、白芍、續(xù)斷等，肝經(jīng)用藥如桑葚子、旱蓮草、天麻、白蒺藜等，膀胱經(jīng)用藥如益智仁、小通草、黃柏、茯苓等。

3.3 ?脊髓病變從督脈虛實論治，勿忘治神

脊髓病變從督脈虛實論治，形神同治。（1）虛者治腎命為主。腎藏精主髓，精化為氣。補養(yǎng)腎水元陰、命門元陽，化生精氣，緣督脈轉(zhuǎn)輸和灌注腦脊髓。如紫河車、鹿角膠、杜仲、菟絲子、五加皮、肉蓯蓉、豨薟草、制何首烏、熟地黃等等，或填髓益精，或滋補督脈，或溫補督脈，皆補以通之。（2）實者通經(jīng)絡(luò)為要。奇經(jīng)蓄溢氣血，以保證正經(jīng)穩(wěn)定的功能。疏通脊髓督脈，亦即疏通脊髓任脈、伏沖之脈，陰陽氣血沛然和暢矣。如絡(luò)石藤、雞血藤、海風(fēng)藤、石楠藤等蔓藤舒筋，桂枝、桑枝、槐枝等枝條達(dá)四末，獨活、秦艽、鹿銜草、藍(lán)布正、透骨草、伸筋草、木瓜、王不留行、蜈蚣等等，或疏通督脈，或搜通絡(luò)脈，皆通以補之。（3）治神者參考腦病。督脈聯(lián)通上中下三丹田，精氣神聚散之所，聚集為脊髓之體，通散為脊髓之用?；謴?fù)或調(diào)動腦脊髓的神機調(diào)控作用，是醒神、啟神、調(diào)神、安神、全神的重要內(nèi)涵。脊髓疾病治神之法，參考腦髓病變用藥。如鹿茸、海馬、附子、皂角刺、天竺黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、川芎、白芷、人工牛黃等等，或通督調(diào)神、激活督脈，或醒腦安神、通達(dá)神機，或開竅為使、疏通玄府。

3.4 ?脊髓虛實主于肝膽，尚用風(fēng)藥

腦、髓、骨、脈、膽等奇恒之府，氣化相關(guān);在腦脊髓神機的主宰下，更相為用，相互轉(zhuǎn)化，交感互藏，以強化整體聯(lián)系，此所謂奇恒互藏[19]。肝主筋司運動，藏魂運神機;膽主流行榮衛(wèi)，金水之氣化生少陽，氣清神定相火平。脊髓內(nèi)外經(jīng)脈易共病，臟真聚所及通真之路共病，體用共病。《千金要方·髓虛實》云：“凡髓虛實之應(yīng)主于肝膽，若其腑臟有病，病從髓生，熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑?！保?）髓虛寒，治腎兼治膽?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者?！睏钌仙谱ⅲ骸白闵訇柮}主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛也。”《靈樞·根結(jié)》有“骨繇者取之少陽”之說，《太素》謂《素問·熱論》的“少陽主膽”原作“少陽主骨”。因此，脊髓形質(zhì)內(nèi)藏，病則神機障礙外顯。髓虛寒者癥見骨節(jié)疼痛、活動受限、痙攣、異動、縱緩等等，均屬于神機虛滯，少陽樞機不利。例舉羌活補髓丸治髓虛膽寒，藥用羌活、川芎、當(dāng)歸、桂心、人參、大棗肉、羊髓、奶酥、牛髓、大麻仁;《普濟方》蓯蓉湯治髓虛冷痠痛，藥用肉蓯蓉、莬絲子、人參、黃芪、木香、附子、補骨脂;髓虛都是從腎治髓，滋腎補髓兼用風(fēng)藥治膽。髓病證治療中多應(yīng)用防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、葛根、威靈仙、細(xì)辛、獨活、白芷、藁本、川芎、蔓荊子、秦艽、天麻、麻黃、荊芥、薄荷等風(fēng)藥配伍[20]。所謂風(fēng)藥療髓[21]，因風(fēng)藥升發(fā)少陽;風(fēng)藥走督脈;風(fēng)藥上行引經(jīng);風(fēng)藥動藥，正行邪卻?！肚Ы鸱窖芰x》闡釋羌活補髓丸“補髓而用羌活之走督脈”;《內(nèi)外傷辨惑論·四時用藥加減法》謂“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可”。（2）髓實熱，治肝兼治胃。如《千金要方》柴胡發(fā)泄湯治髓實驚熱，藥用柴胡、升麻、黃芩、澤瀉、細(xì)辛、枳實、淡竹葉、梔子仁、生地黃、芒硝，《千金方衍義》謂“此專用發(fā)泄以折強暴之威”?！夺t(yī)方集解》稱龍膽瀉肝湯“此足厥陰少陽藥也”，可用于脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓型腰椎間盤突出癥、脊髓空洞癥、肝性脊髓病、脊髓內(nèi)出血、脊髓休克、多發(fā)性神經(jīng)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等等;如《趙炳南臨床經(jīng)驗集》加減龍膽瀉肝湯治髓實熱纏腰火丹，藥用龍膽草、青連翹、干生地、車前子、淡黃芩、生梔子、粉丹皮、澤瀉、苦木通、生甘草，若熱盛加生玳瑁，或加羚羊角、犀角，或用生石膏;皮膚潮紅明顯者，加大黃;癢明顯者，加白鮮皮;若內(nèi)有濕滯、食滯者，加枳殼。清泄厥陰兼治陽明以通泄督脈，祛除髓熱疏通神機以緩解筋急。

3.5 ?脊髓病變不拘定法

《韓非子·定法》強調(diào)法與術(shù)的辯證法，慎法用術(shù)、盡善法術(shù)，不可“徒術(shù)而無法，徒法而無術(shù)”。督脈貫脊，體陰而用陽;脊髓至陰，易傷而難復(fù)。辨治脊髓疾病不通督脈理論，猶如盲人摸象。然而，《針灸大成·督脈》稱督脈“用藥難拘定法，針灸貴察病源”。脊髓病變同樣不拘定法，堅持辨證思維，必須辨病辨證用藥，輕重緩急隨機，可以應(yīng)用古今名醫(yī)的各種經(jīng)驗，乃至配合應(yīng)用各種康復(fù)理療方法。

4 基于督脈理論辨治脊髓疾病醫(yī)案舉例

4.1 ?頸脊髓外傷后遺癥神經(jīng)源性膀胱并神經(jīng)源性直腸案

陳某某，男，26歲，住院號：359533。因四肢活動不利，肌萎縮，T4以下感覺減退6年，于2014-07-15 以“頸脊髓外傷后遺癥”輪椅入院?；颊哂?008年因車禍致頸C4-C5粉碎性骨折，行固定術(shù)。手術(shù)后一直輪椅生活。2010年曾服“老鼠藥”自殺，當(dāng)時未正規(guī)治療，之后出現(xiàn)肢體功能進一步下降，伴陣發(fā)性肌肉震顫。入院癥見：面色蒼白，雙上肢軟癱，雙下肢硬癱，四肢肌萎縮，雙上肢肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端及T4以下痛溫觸覺減退，大小便失禁。陣發(fā)性肢體震顫，抽搐。舌大淡紅，邊有齒痕，苔少，脈細(xì)。查體：T 36.5 ℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。神清，語利，頸無抵抗，雙上肢肌力3+級，雙上肢肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端痛溫觸覺減退，雙上肢腱反射（+），肌萎縮，肌張力正常，雙下肢肌力2-級，肌張力高，踝陣攣陽性，T4以下痛溫觸覺減退，雙下肢腱反射（++++），克氏征（+），巴氏征（-）。診斷：頸脊髓外傷后遺癥，神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性直腸。立即予5%葡萄糖注射液46 mL+地西泮注射液4 mL，推泵控制5 mL/h開始控制肌陣攣。并予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉凍干粉針、維生素B1片、甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，鹽酸乙哌立松片、鹽酸替扎尼定片緩解肌肉強直性痙攣，托特羅定緩釋片抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮。中成藥予疏血通注射液活血化瘀，加用大黃膠囊通便。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，治以補益脾腎，兼升發(fā)少陽，自擬方：黃芪30 g，黨參、鉤藤、白蒺藜、杜仲、金毛狗脊各15 g，白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、陳皮各10 g，柴胡、甘草各6 g。5劑。配合高壓氧、電針、按摩、理療等綜合治療。2014-07-21地西泮注射液連續(xù)泵入后，身體僵硬及肌陣攣癥狀明顯控制，改用丙戊酸鈉緩釋片抗肌陣攣，中藥守原方7劑。2014-07-28 患者自訴口服液體等飲食后，白天小便基本可以自控，夜間小便不能自控，常小便失禁，精神可，睡眠可，飲食可，舌淡紅，苔薄白，脈弱。擬方：首烏藤、龍骨、生牡蠣、白芍各20 g，龜甲、益智仁、生地黃、茯神各15 g，白參、川牛膝、沙苑子、山茱萸、桑螵蛸、柴胡各10 g，甘草6 g。5劑。加用縮泉膠囊補腎縮尿。2014-08-03一般情況可，仍少許身體僵硬及雙下肢肌陣攣，自訴睡著后尿床，偶有惡心、嘔吐、上腹部不適，納差，精神可，失眠，舌淡紅，苔薄白，脈弱。查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg，雙上肢肌力3+級，雙上肢肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端痛溫觸覺減退，雙上肢腱反射（+），肌萎縮，顯軟癱，雙下肢肌力3-級，肌張力高，但是較入院時，有所下降，T4以下痛溫觸覺減退，雙下肢腱反射（++++），踝陣攣（+），克氏征（+），巴氏征（+）?；颊卟∏榈玫娇刂?，轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。

按：頸脊髓外傷后遺癥運動功能障礙、感覺功能障礙、二便障礙，中醫(yī)稱為體惰。《靈樞·寒熱病》云：“身有所傷血出多，及中風(fēng)寒，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰?！蹦斯恰⑺?、脈等奇恒府同病，至陰之體、通真之路、筋絡(luò)交節(jié)之神等等均有損傷，形體氣血俱傷，臟腑經(jīng)脈不和，久之則脾腎精氣蕭索，成為髓虛寒證。故治腎兼治膽，配合多種治療措施，仍然不易處理脊髓至陰易傷難復(fù)之臨床困惑。

4.2 ?T12-L1水平椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤術(shù)后案

尹某某，男，55歲，住院號：490559。因T12/L1椎管內(nèi)多發(fā)腫瘤術(shù)后22天，于2018-06-16由以“T12/L1椎管內(nèi)多發(fā)腫瘤術(shù)后;T5/6椎管內(nèi)占位待診”入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木癥狀，伴有活動障礙，雙上肢無癥狀，頭痛，無惡心嘔吐;于2018-03-17突然麻木頭痛癥狀加重，遂去往省某醫(yī)院就診，MRI檢查示：“T12/T1平面圓錐及終絲區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定;L4-5、L5-S1椎間盤輕度突出;L1椎體陳舊性壓縮性骨折”。于2018-05-18日前往湘雅某醫(yī)院入院，2018-05-23 PET-CT示：“T12-L1水平椎管內(nèi)糖代謝增高的稍高密度腫塊，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大;右上肺后段糖代謝稍增高的長條狀結(jié)節(jié)影，考慮炎性病變可能性大;雙肺門多發(fā)糖代謝增高的輕度腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)反應(yīng)性增高;右上肺尖后段、右肺斜裂多發(fā)無明顯糖代謝增高的結(jié)節(jié)，考慮良性結(jié)節(jié);脊椎退行性病變。結(jié)核分歧桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測結(jié)果提示：陽性。于2018-5-24日在全麻下行后路T12-L2內(nèi)固定+全椎板切除減壓+椎管內(nèi)腫瘤摘除+植骨融合術(shù);后路T5-T6全椎板切除減壓+椎管減壓探查+占位病變清除術(shù)，術(shù)后予以護胃、霧化、祛痰、培補等對癥支持治療，術(shù)后第19天拔出傷口引流管。2018-06-16入住神經(jīng)內(nèi)科癥見：患者神志清，精神可，患者胸背部、腰背部傷口無明顯疼痛，無頭痛、發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，食納可，夜寐安，二便正常，無明顯體質(zhì)量減輕。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。查體：T 36.0 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 132/72 mmHg。被動體位，神志清楚，語音清晰，步態(tài)正常，背部見術(shù)后手術(shù)疤痕，無紅腫，局部皮溫正常，脊柱外觀正常，頸椎前屈活動可，頸椎及椎旁無壓痛、叩擊痛。雙側(cè)上肢淺感覺正常，深感覺正常。雙側(cè)上肢肌力正常。腰椎前屈活動可，腰椎及椎旁有壓痛、叩擊痛。右側(cè)下肢淺感覺減退，深感覺減退。雙側(cè)下肢肌力正常。病理征（-）。診斷：（1）T12-L1水平椎管內(nèi)多發(fā)性腫瘤術(shù)后。（2）右肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核（穩(wěn)定期）。予以單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)神經(jīng)，胞二磷膽堿注射液改善循環(huán)，艾瑞昔布片劑止痛，邁之靈預(yù)防深靜脈血栓，及相關(guān)對癥治療。經(jīng)肺病?？茣\不需要抗結(jié)核治療。中醫(yī)辨證為濕熱蘊毒兼瘀血阻絡(luò)證。予以丹參川芎嗪注射液活血化瘀，配合耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療，治以清熱利濕、解毒散結(jié)、活血化瘀。中藥處方：藍(lán)布正、鹿銜草各20 g，海風(fēng)藤、忍冬藤、獨活、川牛膝各15 g，薏苡仁20 g，龍膽草、黃柏、桃仁、川芎、赤芍各10 g，紅花、甘草各6 g。5劑。2018-06-22患者傷口處無明顯疼痛，納可，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查雙下肢深靜脈彩超：雙側(cè)腘靜脈、脛后靜脈內(nèi)可見云霧狀回聲，流速減慢，左側(cè)明顯。補充診斷：左下肢深靜脈瓣功能不全（輕度）。中藥處方去獨活，加蘇木、乳香、沒藥各10 g。5劑。2018-06-28患者病情穩(wěn)定，無明顯特殊不適癥狀，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。準(zhǔn)予邁之靈、復(fù)方地龍片及中藥原方14劑帶藥出院。

按：脊椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓，長期發(fā)現(xiàn)是成功治療的關(guān)鍵。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤屬于癥積?！峨s病證治準(zhǔn)繩·積聚》說邪氣，“或著于伏沖之脈者……或著于膂筋……或著于輸之脈者……及乎積塊已堅，氣郁已久，變而為熱，熱則生濕，濕熱相生，塊日益大，便從中治，當(dāng)祛濕熱之邪，其塊之堅者削之，咸以軟之，比時因邪久湊，正氣尤虛，必以補瀉迭相為用。若塊消及半，便從末治，即住攻擊之劑，因補益其氣，兼導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，使榮衛(wèi)流通，則塊自消矣”。此案乃濕熱濁毒蘊結(jié)不散，結(jié)聚日久而成。椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)治療后病灶解除，但全身濕熱蘊毒仍然長期蘊結(jié)存在，并兼手術(shù)局部瘀血阻絡(luò)。脊髓熱則治肝，局部瘀血治絡(luò)，則脊髓督脈疏通。

4.3 ?脊髓空洞癥案

陳某某，男，59歲。2016-11-04一診：近10余年來，頸枕部灼痛，雙上肢肌肉萎縮，手心潮紅，腰背部緊束感，雙下肢活動稍受限，碎步，自汗，尿頻、尿急、尿多，時有便秘，屢更醫(yī)治之，癥狀時輕時重。既往因左手感覺異常、大魚際肌萎縮診斷為“脊髓空洞癥”病史25年。長期自汗，環(huán)境稍熱、進食、激動時為甚，頭頸部汗出或如雨下，服用天王補心丹及益氣養(yǎng)陰斂汗湯劑可以減輕，但是服用養(yǎng)陰藥物容易出現(xiàn)肢體活動受限加重。舌紫暗，苔黃腐干，脈沉細(xì)弱。復(fù)查MRI示：頸2至胸3脊髓段空洞形成。診斷：脊髓空洞癥。辨證為督脈虛損，氣化失司。治法：溫陽化氣，斂陰補髓。處方：山藥30 g，桂枝、白豆蔻、甘草各6 g，白參、桑螵蛸、杏仁、桑葉各10 g，紫石英、龍骨、益智仁、薏苡仁各15 g，蜈蚣1條。3劑。用藥后自汗減少，電話交流得知，桑葉用量增加到30 g，再3劑后自汗明顯控制，停藥后每每復(fù)發(fā)，每2周間斷使用三五劑。每3天使用番瀉葉5 g泡水代茶飲，以解決便秘癥狀。2017-04-28二診：進食時頭頸部汗出較多，但左側(cè)頭面部麻木無汗，左側(cè)肩臂冷痛，小便稍急，舌暗紅，苔白膩干，脈沉細(xì)弱。辨證為督脈虛滯。治法：溫陽通脈。黃芪20 g，王不留行、威靈仙、桂枝、川芎、淫羊藿、白術(shù)各10 g，鹿角霜、藍(lán)布正、石楠藤各15 g，甘草6 g，蜈蚣1條。7劑。2017-06-02三診：用藥后左側(cè)頭面部麻木及左側(cè)肩臂冷痛已除，惟自汗更甚，活動后汗出濕衣，必須在頸背部墊以毛巾，舌暗，苔黃白厚膩干，脈沉細(xì)弱。去威靈仙、川芎、桂枝之開泄玄府，加訶子、仙鶴草各15 g，片姜黃10 g，五味子6 g，在患者提醒下加桑葉30 g，增加收斂止汗之功。用藥后效佳。之后，長期間斷使用一診或三診處方。2018-08-03四診：訴出汗異常明顯改善，大便成形，小便等待時間長，走路不穩(wěn)。舌暗紅，苔黃白膩，脈沉細(xì)弱。辨證為陰陽兩虛，榮衛(wèi)不和，經(jīng)脈虛滯。治法：填精益髓，平補陰陽，緩?fù)ń?jīng)脈。應(yīng)患者要求改制丸劑。處方：生黃芪、制何首烏、紫石英、狗脊各120 g，巴戟天、豨薟草、鹿銜草、仙鶴草各60 g，白參、五味子、秦艽各30 g，鹿茸、附片、炙麻黃各10 g，蜈蚣10條。白參、蜈蚣、五味子、炙麻黃、鹿茸、附片、巴戟天7種藥物打粉，余藥水煎濃縮，加入藥粉，蜂蜜為丸。每月1料。用藥后精神好轉(zhuǎn)，出汗異常、下肢活動障礙、小便異常等癥狀較好改善。

按：脊髓空洞癥是脊髓自身之退行性病變，脊髓灰質(zhì)內(nèi)形成管狀空腔以及膠質(zhì)增生，表現(xiàn)為運動異常、感覺異常及自主神經(jīng)功能障礙。中醫(yī)辨證為陰陽失衡、任督失調(diào)、形神俱損，傷及奇經(jīng)之體，損害臟腑之用，不能灌溉十二經(jīng)及絡(luò)脈孫脈，是典型的督脈病和髓病，根據(jù)其臨床癥狀又往往歸屬于痹病、痿病、風(fēng)痱、虛勞、汗證、便秘、癃閉、遺尿等等辨治。治病求本，兼顧治標(biāo)。填精益髓仍然以溫陽為主，補以通之，緩以圖之。脊髓空洞癥不可逆轉(zhuǎn)，因此，延緩疾病進程及對癥治療就顯得非常重要了。另外，本案使用大劑量桑葉，實踐經(jīng)驗來源于患者，但也有古籍依據(jù)?？肌妒颐劁洝恐畏ā氛f：頭汗，“汗出不已”，用遏汗湯（桑葉500 g，熟地黃1 000 g，北五味子90 g，麥冬180 g，各為末，蜜為丸;臨床應(yīng)用時調(diào)整劑量，改為湯劑）以滋腎清金，“以補為斂”，其中“有桑葉收汗之妙品”。

5 結(jié)語

綜上所述，通過直觀體悟和綜合把握等方式認(rèn)知的督脈理論具有東方神秘主義色彩，卻得出了與脊髓的解剖生理相似的認(rèn)識，從這個意義上看，督脈理論與脊髓的解剖生理是殊途同歸的、互補的、可通約的?！肚f子·養(yǎng)生主》專論養(yǎng)生之道：“緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年?！别B(yǎng)生體道以天人相合為最高境界，督脈因順中以為常，緣本性以為神?？梢?，督脈理論作為一種效法自然的“道”，與脊髓的解剖“科學(xué)”仍然有較大的差異性。如何走出中西醫(yī)結(jié)合脊髓疾病認(rèn)識上的、操作上的和理論建構(gòu)上的困境？答案是用生命力論來研究生命[22]，才能正確理解并應(yīng)用“非解剖”或“超解剖”的督脈理論[23]，為脊髓疾病臨床辨治拓展廣闊的思維空間。

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