劉炫麟

摘要：醫(yī)療合同的規(guī)制主要有特別法式和典型合同式兩種立法體例，我國現(xiàn)行民事立法采取特別法式。在編纂民法典合同編時，醫(yī)療合同應(yīng)否以及如何典型化將成為一個重要且不可回避的問題。醫(yī)療合同典型化有利于集中規(guī)定醫(yī)患雙方的民事權(quán)利和民事義務(wù)、合理分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任以及完善醫(yī)療糾紛處理的私法救濟體系，但囿于學(xué)術(shù)供給不足和立法日程的緊迫等現(xiàn)實原因，較為可行的思路是依據(jù)醫(yī)療合同法律關(guān)系的要素進行框架設(shè)計，同時按照醫(yī)療合同的具體類型進行原則性的制度規(guī)定，并隨著理論研究的深入和司法實踐的發(fā)展不斷加以修正和完善。

關(guān)鍵詞：民法典醫(yī)療合同典型化醫(yī)療行為

DOI：10.16224/j.cnki.cn33-1343/d.2019.03.004

一、問題的提出

在民法典合同編的編纂過程中，如何重新審視我國于1999年3月15日制定的《合同法》分則中關(guān)于15種典型合同（有名合同）的現(xiàn)有容量，已經(jīng)成為學(xué)術(shù)界和實務(wù)界共同關(guān)注的重大疑難問題，且存在一定的分歧。（梁慧星教授領(lǐng)銜編撰的《中國民法典草案建議稿》在第四編（合同）第五十四章規(guī)定了醫(yī)療合同。徐國棟教授領(lǐng)銜編撰的《綠色民法典草案》在第八分編（債法分則）第二題（各種典型合同）第十八章也明確規(guī)定了醫(yī)療合同。但王利明教授領(lǐng)銜編纂的《中國民法典學(xué)者建議稿及立法理由》在合同編中卻未見醫(yī)療（服務(wù)）合同的蹤影。2017年8月8日，由全國人大法工委起草的《中華人民共和國民法合同編（草案）》（室內(nèi)稿）規(guī)定了買賣合同等18種典型合同，增設(shè)“保證合同”“物業(yè)服務(wù)合同”“合伙合同”3種，并將現(xiàn)行《合同法》中的“居間合同”易名為“中介合同”，其他典型合同類型保持不變。2018年9月5日至2018年11月3日全國人大常委會就《民法典各分編（草案）》向全社會征求意見，其在典型合同的類型與數(shù)量上與《中華人民共和國民法合同編（草案）》（室內(nèi)稿）相同。2019年1月4日至2019年2月3日，全國人大常委會就《中華人民共和國民法典合同編（草案二次審議稿）》向全社會征求意見，其分為三個分編，即第一分編通則、第二分編典型合同和第三分編準合同（無因管理和不當?shù)美?。在第二分編典型合同中，其?guī)定了買賣合同等19種類型，與《民法典各分編（草案）》相比，其在典型合同類型上的最大變化在于增加了“保理合同”。由此可見，盡管學(xué)術(shù)界對醫(yī)療合同是否需要典型化存在一定的分歧，但立法實務(wù)界卻較為一致地將醫(yī)療合同排除在典型合同的類型之外。

當前，隨著法治中國和健康中國建設(shè)的全面推進，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進入深水區(qū)，利益格局深刻調(diào)整，思想觀念深刻變化（如患者權(quán)利意識的日益提高等），醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，醫(yī)患信任受到一定的沖擊，醫(yī)療糾紛解決機制仍不完善?，F(xiàn)有醫(yī)療糾紛在民事法上的處理既可以選擇侵權(quán)法路徑，亦可選擇合同法路徑，但從司法實踐上考察，選擇侵權(quán)法路徑解決的居多，除侵權(quán)法支持精神損害賠償之外，與2009年《侵權(quán)責(zé)任法》和2017年《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》相繼出臺將醫(yī)療損害責(zé)任明定為一種侵權(quán)責(zé)任并作出較為詳細的規(guī)定密切相關(guān)。相比之下，醫(yī)療合同除適用《合同法》總則的相關(guān)規(guī)定之外，尚缺其他直接法律規(guī)定，這也導(dǎo)致侵權(quán)法適用的進一步擴張和合同法適用的日漸式微。在民法典編纂過程中，社會各界對醫(yī)療合同的重要性不存異議，但立法機關(guān)出于醫(yī)療合同自身秉具的復(fù)雜性（如與人的生命健康密切相關(guān)）和多樣性、民法典出臺日程的緊迫性以及學(xué)術(shù)界的理論供給不足等考慮，其傾向于暫不將醫(yī)療合同典型化，繼續(xù)維持當前的立法狀況。很顯然，此種立法選擇更多的是一種現(xiàn)實考量，但這并不影響我們對醫(yī)療合同應(yīng)否典型化和典型化后的功用意義、基本框架和制度規(guī)則等問題進行探討，這有助于提升民法典編纂的科學(xué)化和更，從而更契合司法實踐的內(nèi)在要求。

二、醫(yī)療合同典型化的功用價值

醫(yī)療合同，有時稱之為醫(yī)療服務(wù)合同，是一個迄今為止未在理論界達成共識的法律概念。王利明教授認為，醫(yī)療服務(wù)合同是指醫(yī)療機構(gòu)與患者之間訂立的，一方提供診療服務(wù)，另一方支付醫(yī)療費用的合同。1994年《荷蘭醫(yī)療服務(wù)法案》（Aet onMedical Services）將醫(yī)療合同界定為“作為一個自然人或者法人的健康照護提供者，根據(jù)其商業(yè)活動或者執(zhí)業(yè)活動，與另一方訂立的以直接向其提供醫(yī)療服務(wù)或者向某特定第三人提供醫(yī)療服務(wù)的合同。”從比較法的角度考察，荷蘭、德國、立陶宛、愛沙尼亞等國均將醫(yī)療合同作為有名合同對待。例如，《荷蘭民法典》于1995年將《荷蘭醫(yī)療服務(wù)法案》收錄至第七編“具體合同”之中，并易名“醫(yī)療服務(wù)合同”。德國于2013年2月20日通過了《患者權(quán)利法》，這促使《德國民法典》在第二編（債務(wù)關(guān)系法）第八章（具體債務(wù)關(guān)系）第八節(jié)（雇傭合同）又擴展了一個目，即第二目——醫(yī)療合同（第630a條～第630h條）。另外需要注意的是，《歐洲示范民法典草案》在第四卷（有名合同及其產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)）第三編（服務(wù)合同）第八章規(guī)定了醫(yī)療合同，具有很強的區(qū)域示范意義。在我國，有的學(xué)者認為醫(yī)療服務(wù)合同屬于無名合同，而有的學(xué)者則予以否認，認為醫(yī)療服務(wù)合同屬于有名合同，并且屬于委托合同的一種類型。應(yīng)當說這兩種觀點均有一定的道理，但筆者更傾向于第一種觀點，即我國當前并未將醫(yī)療合同作為一種有名合同對待，因為醫(yī)療合同與委托合同在事務(wù)范圍、是否有償、義務(wù)人是否具有報告義務(wù)等方面存在諸多差異，盡管在法律適用上可以援引《合同法》第124條關(guān)于“可以參照本法分則或者其他法律最相類似的規(guī)定”，但不宜據(jù)此直接將其納入委托合同的范疇，并完全適用委托合同的法律規(guī)則。在筆者看來，將醫(yī)療合同典型化使其上升為一種獨立的有名合同，對于集中規(guī)定醫(yī)患雙方的民事權(quán)利和民事義務(wù)、合理分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任以及完善醫(yī)療糾紛處理的私法救濟體系均至關(guān)重要。

（一）彌補患者權(quán)利分散性規(guī)定的需要

在我國，患者權(quán)利意識覺醒始于20世紀90年代末21世紀初，尤其以2002年《醫(yī)療事故處理條例》的出臺為標志，在很大程度上激發(fā)了患者的權(quán)利觀念和維權(quán)意識。當前，我國關(guān)于患者權(quán)利的規(guī)定主要散見于我國《民法總則》《民法通則》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等不同層次和不同性質(zhì)的法律規(guī)范之中。呈現(xiàn)出以下三個特點：一是具有層次性。具體而言，既包括患者作為一般民事主體所享有的權(quán)利，也包括作為患者或者特殊患者所享有的權(quán)利;二是患者權(quán)利的規(guī)定非常分散，且主要由行政法規(guī)定，而且從條文的內(nèi)容考察，很少從正面加以規(guī)定，多從醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所負義務(wù)的規(guī)定間接或反向推定而來;三是在我國現(xiàn)行《合同法》沒有任何明文規(guī)定且“基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法”尚未出臺的背景下，患者權(quán)利始終無法作出較為集中性規(guī)定，這不僅不利于患者認知自己的權(quán)利，而且為司法機關(guān)處理醫(yī)療糾紛案件時如何正確適用法律帶來一定的難度。

（二）舉證責(zé)任分配更為合理性的需要

前文已述，長期以來，我國醫(yī)療損害糾紛案件主要按照侵權(quán)之訴加以解決。自1987年《醫(yī)療事故處理辦法》至2017年《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的三十年間，醫(yī)療損害的舉證責(zé)任配置經(jīng)歷了以下四個階段的變遷。

1.第一階段（1987年-2002年）

這一階段從1987年6月29日《醫(yī)療事故處理辦法》施行至2002年4月1日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》施行期間，完全由患者舉證證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯且患者的損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，否則，患者將因舉證不能而承擔敗訴的法律后果。由于《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定不允許患者復(fù)印病歷資料，因此導(dǎo)致醫(yī)患之間的信息不對稱，患者的權(quán)益難以得到有效保護，民間要求改革的聲音不絕于耳。

2.第二階段（2002年-2010年）

這一階段從2002年4月1日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》施行至2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實施之前，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責(zé)任。這在一定程度上對患者權(quán)益進行了傾斜保護，體現(xiàn)了民事法律適當照顧弱勢群體的一貫原則，但在司法實踐中卻常常出現(xiàn)了違背立法、司法解釋初衷的現(xiàn)象。過錯推定責(zé)任盡管在一定程度上減輕了患方的舉證責(zé)任，但沒有考慮到醫(yī)學(xué)是一門探索性、經(jīng)驗性學(xué)科以及醫(yī)療行為具有高風(fēng)險性等特質(zhì)，在很大程度上加重了醫(yī)方的舉證責(zé)任，由此引發(fā)了患方濫用訴權(quán)、醫(yī)方基于防御性醫(yī)療行為而進行過度檢查等錯位現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療舉證責(zé)任改革勢在必行。

3.第三階段（2010年-2017年）

這一階段從2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實施到2017年12月14日《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》實施之前，我國在處理醫(yī)療損害案件中，堅持了患者承擔醫(yī)療機構(gòu)存在過錯和因果關(guān)系的證明責(zé)任作為基本原則，同時在特定條件下實行過錯推定，即給予醫(yī)療機構(gòu)提出反證進行抗辯，例如提出法定的免責(zé)事由等，否則在患者完成了損害、因果關(guān)系等舉證后，醫(yī)療機構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任即告成立。從《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定考察，立法機關(guān)可謂“用心良苦”，既不能犧牲患者作為弱勢群體的合法權(quán)益使之得到恰如其分的治療，又要照顧到醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的工作情緒不致過多地限制其創(chuàng)新和發(fā)展，因此醫(yī)患雙方在這一階段的舉證責(zé)任總體上是均衡的。但是隨著司法實踐的不斷深入，患者證明能力略顯不足的問題仍然比較突出，有必要適時加以微調(diào)。

4.第四階段（2017年至今）

這一階段是指2017年12月14日《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》實施之后，雖然這一階段仍然以“誰主張、誰舉證”為原則，但通過該司法解釋第4條第3款的規(guī)定可知，患者僅需完成初步舉證即可，醫(yī)療機構(gòu)主張不承擔責(zé)任的，應(yīng)當就《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第1款規(guī)定的情形等抗辯事由承擔舉證責(zé)任，構(gòu)成過錯責(zé)任舉證的緩和。

盡管我國《合同法》第107條規(guī)定：“當事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責(zé)任?！比魪拇藯l的內(nèi)容考察，似乎確立了債務(wù)不履行實行嚴格責(zé)任的立法模式，但若從（合同法的）體系上考察，我國對債務(wù)不履行的歸責(zé)原則采取的是“嚴格責(zé)任為主，過錯責(zé)任為輔”的立法模式。因為我國《合同法》第180條、第191條第2款、第222條、第265條、第303條第1款等均實行過錯責(zé)任原則。因此，醫(yī)療合同進入民法典合同編分則成為典型合同之后，可以繼續(xù)保持債務(wù)不履行責(zé)任實行過錯責(zé)任作為一般歸責(zé)原則，與大陸法系國家的立法精神保持一致。按照這一歸責(zé)原則，患者可以就債務(wù)不履行或者不完全履行進行初步舉證，醫(yī)療機構(gòu)需要就自己的診療服務(wù)行為無過錯或者其診療行為與患者的損害之間不存在因果關(guān)系進行舉證，否則就要承擔債務(wù)不履行的責(zé)任。

（三）醫(yī)療糾紛處理私法救濟體系完善的需要

長期以來，我國對醫(yī)療糾紛的解決過于側(cè)重公法救濟，對醫(yī)患雙方私法救濟不足。1987年實施的《醫(yī)療事故處理辦法》強調(diào)衛(wèi)生行政部門的處理，對衛(wèi)生行政部門所作的處理不服的，患者及其家屬和醫(yī)療單位均可在接到結(jié)論或者處理通知書之日起15日內(nèi)，向上一級衛(wèi)生行政部門申請復(fù)議，也可以直接向當?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。2002年的《醫(yī)療事故處理條例》全面取代了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》，但由于制度慣性使然，其對醫(yī)療糾紛處理同樣注重公法上的救濟，尤其側(cè)重行政手段的處理，這可以從該條例第四章的標題“醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督”略見一斑，其進步之處主要體現(xiàn)在其從“行政處理”變革為“行政調(diào)解”，對其行政干預(yù)在本質(zhì)上依然沒有根本性的扭轉(zhuǎn)和改變。

2003年1月6日出臺的《最高人民法院關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理條例）審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》曾明文規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！边@在一定程度上緩和了醫(yī)療糾紛公法救濟和私法救濟的失衡局面。無論是我國《侵權(quán)責(zé)任法》的實施，還是《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的生效，盡管從民事賠償?shù)姆蛇m用上全面取代了《醫(yī)療事故處理條例》第五章“醫(yī)療事故的賠償”的規(guī)定，但是在醫(yī)療糾紛的私法救濟體系中，侵權(quán)法的救濟較為凸顯，合同法的救濟相對贏弱，這顯然與我國現(xiàn)行《合同法》缺失對醫(yī)療合同的相關(guān)規(guī)定不無關(guān)系。因此，如果能在未來的民法典合同編分則部分將醫(yī)療合同典型化，將有助于醫(yī)患雙方選擇醫(yī)療合同糾紛作為訴由尋求救濟，有助于司法機關(guān)的法律適用，也必將進一步平衡和完善醫(yī)患雙方現(xiàn)有的私法救濟體系。

三、醫(yī)療合同法律關(guān)系

醫(yī)療合同法律關(guān)系與其他合同法律關(guān)系或民事法律關(guān)系相比，其在內(nèi)容上保有一定的特殊性，最主要的是體現(xiàn)出較強的醫(yī)療倫理性。不過，醫(yī)療合同法律關(guān)系作為一種民事法律關(guān)系，仍需從主體、內(nèi)容和客體三個基本要素進行分析，才能真正探清其內(nèi)部構(gòu)造，以有利于醫(yī)療合同典型化立法。

（一）醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體

1.醫(yī)方

1994年2月26日，國務(wù)院制定頒布了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，其第2條明文規(guī)定：“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機構(gòu)。”根據(jù)1994年8月19日頒布、2017年4月1日修訂的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第3條規(guī)定，在我國可以提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)至少具有38種類型。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和遠程醫(yī)療的迅猛發(fā)展，醫(yī)療實踐中還出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、智慧醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等新興主體，其在一定程度上也在提供醫(yī)療服務(wù)。為了加強對互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠程醫(yī)療的支持和規(guī)制，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局于2018年7月17日聯(lián)合制定的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》三個部門規(guī)章予以綜合調(diào)整。

我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》等衛(wèi)生立法均規(guī)定醫(yī)生、護士、藥師等執(zhí)業(yè)需要按照有關(guān)規(guī)定進行注冊，并受聘于具體的醫(yī)療機構(gòu)。這些人都具有很強的“依附性”特征，難以成為獨立的提供醫(yī)療服務(wù)的“醫(yī)方”，而是作為醫(yī)療機構(gòu)的履行輔助人，其所從事的醫(yī)療行為屬于職務(wù)行為。如果患方受到損害，而醫(yī)方又具有民事法律上的可譴責(zé)性，承擔民事責(zé)任的不是作為行為主體的醫(yī)務(wù)人員，而是聘用其工作的醫(yī)療機構(gòu)。這與國外醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)模式具有較大區(qū)別。以美國、英國、荷蘭等為典型代表的國家，盡管也存在受聘于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師，但更多的是醫(yī)師獨立行醫(yī)模式，之所以要作出這樣的區(qū)分，主要是責(zé)任承擔上會存在明顯差異。例如《荷蘭民法典》第7：462條第1項規(guī)定：“如果依照醫(yī)療服務(wù)合同規(guī)定的醫(yī)療活動在醫(yī)院實施，雖然醫(yī)生不是醫(yī)療合同的一方當事人，但其應(yīng)作為一方當事人對醫(yī)療過程中出現(xiàn)的任何缺陷共同承擔責(zé)任?！倍绻轻t(yī)務(wù)人員獨立執(zhí)業(yè)，其將成為醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系的主體之一。

2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）出臺，其明文指出，要穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。這是國家首次明確提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策性文件，但并無更為細致的規(guī)定予以支撐。自此之后，國家陸續(xù)頒布了《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（2009年）《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（2011年）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》（2011年）《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（2012年）、《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（2013年）《關(guān)于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》（2014年）《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》（2015年）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》（2017年）等鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，促進其由“單位人”向“社會人”轉(zhuǎn)變。因此，我國未來醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體既可以是醫(yī)療機構(gòu)，也可以是醫(yī)師本人，但當前仍是醫(yī)療機構(gòu)。很顯然，我國需要通過立法來推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷固定醫(yī)改成果，若僅是依靠具體的政策，則難以改變我國醫(yī)師長期依附于“醫(yī)療機構(gòu)”的現(xiàn)狀，不利于充分彰顯醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。

2.患方

與醫(yī)方相對整齊劃一不同，作為自然人的患者則相對復(fù)雜一些，其中一個核心要素就是其從出生至死亡全生命周期內(nèi)的行為能力是變動不居的，并大致呈現(xiàn)出“紡錘體”結(jié)構(gòu)。由于醫(yī)療合同是一種基于雙方之間的合意形成的協(xié)議，是一種法律行為，其合同訂立需要患方具有一定的民事行為能力。我國于2017年10月1日實施的《民法總則》仍然承繼了1986年《民法通則》基于年齡和智力狀況兩大維度對自然人的民事行為能力進行劃分，但又有所修正，比如將限制民事行為能力的年齡起點由10周歲降至8周歲等。因此，我們需要具體探討當患方具有不同行為能力狀態(tài)時，與醫(yī)方相對的另一方醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體應(yīng)該如何確定，這將直接關(guān)系到醫(yī)患雙方權(quán)利的享有和義務(wù)的承擔，以及民事責(zé)任的分配等重要問題。

（1）患者為完全民事行為能力人

我國《民法總則》第17條規(guī)定：“十八周歲以上的自然人為成年人。不滿十八周歲的自然人為未成年人?！钡?8條規(guī)定：“成年人為完全民事行為能力人，可以獨立實施民事法律行為。十六周歲以上的未成年人，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人?！庇纱丝梢?，在患者為完全民事行為能力人時，其本人為醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體。不過，在臨床實踐中，有些患者雖為完全民事行為能力人，但是因為各種原因陷入意思不能表達的境地，比如患者因為發(fā)生嚴重的交通事故而喪失或者暫時喪失意識和表達能力，這種情況下應(yīng)當如何判定與醫(yī)方相對的醫(yī)療合同法律關(guān)系的另一方主體？筆者認為，在此種情況下，應(yīng)當考察其法定代理人是否作出相關(guān)意思表示，如果作出相關(guān)意思表示，可以認為醫(yī)療機構(gòu)與其法定代理人之間成立醫(yī)療合同關(guān)系;如果沒有作出相關(guān)意思表示，則認為其與醫(yī)方之間不成立醫(yī)療合同關(guān)系，而是構(gòu)成無因管理法律關(guān)系，構(gòu)成《中華人民共和國民法典合同編（草案二次審議稿）》所規(guī)定的準合同。不過，如此就帶來另外一個問題，即需讓該患者受益，否則將難以請求其支付相應(yīng)的必要費用。雖然醫(yī)療機構(gòu)自身負有“救死扶傷”的功能和使命，但若無專門經(jīng)費擔保和彌補這一費用損失，必將難以構(gòu)建一種穩(wěn)定的長效機制，因此可考慮啟動一定的公共財政去填補和抵御，否則就可能出現(xiàn)患者因為不能支付醫(yī)療費用而被醫(yī)療機構(gòu)相互推諉的現(xiàn)象發(fā)生，不利于患者生命權(quán)和健康權(quán)的保障和實現(xiàn)。

（2）患者為限制民事行為能力人

我國《民法總則》第19條規(guī)定：“八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，實施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認，但是可以獨立實施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為?！钡?2條規(guī)定：“不能完全辨認自己行為的成年人為限制民事行為能力人，實施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認，但是可以獨立實施純獲利益的民事法律行為或者與其智力、精神健康狀況相適應(yīng)的民事法律行為?！毕拗泼袷滦袨槟芰Φ幕颊呷绻c醫(yī)療機構(gòu)訂立的是與年齡、智力相適應(yīng)的醫(yī)療合同，那么該限制民事行為能力的患者為醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體。但是在醫(yī)療實踐中，有些醫(yī)療合同涉及特殊檢查、特殊治療（如手術(shù)）等，作為限制民事行為能力的患者一般并不能完全理解其行為性質(zhì)和行為內(nèi)容，需要征得其法定代理人的追認，進而補正醫(yī)療合同的效力。除其他法律有特別規(guī)定外，在此種情況下，宜將患者本人作為醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體。在此方面，德國的經(jīng)驗是可以將限制民事行為能力人作為醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體，但需要全面考察患者的年齡、接受狀態(tài)、意思表示的場所和時間、關(guān)系人先行行為等情形進行綜合判斷。

（3）患者為無民事行為能力人

我國《民法總則》第20條規(guī)定：“不滿八周歲的未成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為?！钡?1條第1款規(guī)定：“不能辨認自己行為的成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為?！惫P者認為，從有利于保護受害人權(quán)益和處理醫(yī)療糾紛的角度考察，此時醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體不應(yīng)是無民事行為能力的患者，而是其法定代理人，此時無民事行為能力的患者處于受益人的地位。換言之，此時無民事行為能力患者的法定代理人與醫(yī)療機構(gòu)訂立的是為第三人利益的合同。當前，世界上已經(jīng)有部分國家和地區(qū)通過立法和司法實踐確認了為第三人利益的合同，我國現(xiàn)行《民法總則》《民法通則》《合同法》并未對其作出明文規(guī)定，盡管我國《保險法》《海商法》等民事特別法作出了與該制度相類似的規(guī)定，但終因在民事基本法上缺乏明文規(guī)定而不能普遍適用?！吨腥A人民共和國民法典合同編（草案二次審議稿）》第314條及之一等條款雖在《合同法》的基礎(chǔ)上有所改善，但尚未形成質(zhì)的突破。

（二）醫(yī)療合同法律關(guān)系的內(nèi)容

1.醫(yī)方的主要權(quán)利和主要義務(wù)

（1）醫(yī)方的主要權(quán)利

第一，診療權(quán)。診療權(quán)是醫(yī)方最重要的一項權(quán)利，從權(quán)利來源上主要有以下兩種：一是基于法律的規(guī)定，這也是最主要和最通常的方式。比如我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第1款第1項規(guī)定，醫(yī)師有權(quán)“在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案?！倍腔谝馑甲灾?，由醫(yī)方和患方就醫(yī)療合同進行具體約定，即在患者同意的范圍內(nèi)行使診療權(quán)。

第二，醫(yī)學(xué)研究權(quán)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第1款第3項規(guī)定：醫(yī)師有權(quán)“從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體?！睂嶋H上，醫(yī)學(xué)研究權(quán)已經(jīng)成為世界大多數(shù)國家承認的一種權(quán)利。不過，許多法律對一方享有的醫(yī)學(xué)研究權(quán)還進行了一定的限制。例如，2003年9月1日實施的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（局令第3號）》第8條規(guī)定：“在藥物臨床試驗的過程中，必須對受試者的個人權(quán)益給予充分的保障，并確保試驗的科學(xué)性和可靠性。受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮。倫理委員會與知情同意書是保障受試者權(quán)益的主要措施?！?/p>

第三，人身安全和人格尊嚴權(quán)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第1款第5項規(guī)定，醫(yī)師有權(quán)“在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯?！蔽覈蹲o士條例》第3條規(guī)定：“護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。護士依法履行職責(zé)，受法律保護。全社會應(yīng)當尊重護士。”近些年來，由于社會急劇轉(zhuǎn)型等原因，醫(yī)患信任受到挑戰(zhàn)，各地陸續(xù)出現(xiàn)了一些暴力傷醫(yī)事件，嚴重侵犯了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的人身安全和人格尊嚴權(quán)，亟需法律提供更強的保護力度。

第四，醫(yī)療費用支付請求權(quán)。當前，我國醫(yī)療機構(gòu)主要分為營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，但無論是哪一種類型的醫(yī)療機構(gòu)，通常是有償?shù)摹Ｖ挥性谝恍儆谡徺I服務(wù)的醫(yī)療合同中，患方接受醫(yī)療服務(wù)時無需支付相關(guān)費用，但一般僅限于具有（準）公共產(chǎn)品特性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍并不是一成不變的，而是隨著社會的發(fā)展和國民的需要不斷調(diào)整的，亦與國家特定階段的綜合國力存在一定的關(guān)聯(lián)。從司法實踐看，已有醫(yī)療機構(gòu)起訴法院要求患者償還醫(yī)療費用并獲得支持的案例，這正是醫(yī)方對患方享有醫(yī)療費用請求權(quán)的堅實體現(xiàn)。

（2）醫(yī)方的主要義務(wù)

第一，親自診療義務(wù)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。”醫(yī)療機構(gòu)親自診療的義務(wù)，也是醫(yī)方所負最重要的義務(wù)。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第32條規(guī)定：“未經(jīng)醫(yī)師（士）親自診查病人，醫(yī)療機構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明書或者死亡證明書等證明文件;未經(jīng)醫(yī)師（士）、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報告書?！倍?，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)必須嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。有疑問的是，醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)或者其他科技手段為患者提供診療，是否構(gòu)成親自診療？從美國和日本的經(jīng)驗來看，一般不適用初診患者，對復(fù)診患者而言，可以視為親自診療。我國基本上采取了相似的態(tài)度，其明證之一便是2018年出臺的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第2條規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

第二，及時轉(zhuǎn)診義務(wù)。我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診。”《醫(yī)院工作制度》規(guī)定：“急診患者不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。”《衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強急診搶救工作的補充規(guī)定》指出：“搶救急、危、重患者，在病情穩(wěn)定以前不許轉(zhuǎn)院。因首診醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院而病情又允許轉(zhuǎn)院的患者，必須由首診醫(yī)院同有關(guān)方面聯(lián)系獲允，對病情記錄、途中注意事項、護送等，都要做好交待和妥善安排?！庇纱舜_立了醫(yī)方的轉(zhuǎn)診義務(wù)。

第三，說明和告知義務(wù)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意?！蔽覈夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者家屬。”《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！蔽覈肚謾?quán)責(zé)任法》第55條第1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！薄夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第13條第1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)，或者開展臨床試驗等存在一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！?/p>

第四，保密義務(wù)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條第1款第3項規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當“關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私”;《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責(zé)任。”此外，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第24條《護士條例》第18條等法律法規(guī)亦對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負有的保密義務(wù)作出明文規(guī)定。

第五，制作并保管病歷的義務(wù)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。”《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第53條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年;住院病歷的保存期不得少于三十年?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供?！夺t(yī)療事故處理條例》第8條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！?/p>

第六，保護義務(wù)。《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責(zé)任?！痹摲ǖ?3條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查?！边@兩條規(guī)定亦從不同的層面體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)對患者所負的保護義務(wù)?！蹲o士條例》第17條規(guī)定：“護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師;在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。”

第七，其他義務(wù)。除此之外，醫(yī)療機構(gòu)還負有療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)、安全保障義務(wù)等。根據(jù)《醫(yī)院工作制度》的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當在患者出院前告知出院后的相關(guān)事項，如用藥指導(dǎo)、自我保健、定期復(fù)查等。由于醫(yī)院屬于公共場所，按照我國《侵權(quán)責(zé)任法》第37條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對于前來就診的患者及其相關(guān)人員，均負有安全保障義務(wù)。

2.患方的主要權(quán)利和主要義務(wù)

（1）患方的主要權(quán)利

第一，獲得適當醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。獲得適當醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，已經(jīng)成為患者權(quán)利的一項共識，許多國家通過本國的國內(nèi)法加以確立，比如芬蘭、冰島、丹麥、挪威、塞浦路斯、以色列、比利時、新西蘭、羅馬尼亞、立陶宛等國家即為適例。

第二，合理的選擇權(quán)。當前，我國尚未建立嚴格的分類及診療制度。在不違反相關(guān)規(guī)定的情況下，患者可以自由地選擇不同的醫(yī)療機構(gòu)就診。在同一所醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，盡管在現(xiàn)實中常因醫(yī)學(xué)專家資源短缺等原因而導(dǎo)致患者選擇專家的自由度有限，但基本上還是可以保障其選擇權(quán)的行使。

第三，知情同意權(quán)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條《醫(yī)療事故處理條例》第11條《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第13條第1款等均規(guī)定了患方的知情同意權(quán)，這與醫(yī)方的說明和告知義務(wù)相對應(yīng)。

第四，隱私權(quán)。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條第1款《侵權(quán)責(zé)任法》第62條《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第24條《護士條例》第18條等均未正面規(guī)定患者享有隱私權(quán)，但是這些法律規(guī)定都是從醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所負義務(wù)的角度進行表述，從相反的層面可以推定，患者享有隱私權(quán)。我國對于患者隱私的保護由來已久，但民法正式規(guī)定隱私權(quán)的，則始于《侵權(quán)責(zé)任法》。

第五，人格尊嚴權(quán)。我國《民法總則》第109條規(guī)定：“自然人的人身自由、人格尊嚴受法律保護?！痹卺t(yī)療活動過程中，患方的人格尊嚴和民族風(fēng)俗習(xí)慣應(yīng)當?shù)玫阶鹬亍?/p>

第六，安全保障權(quán)。一般認為，安全保障義務(wù)的法理基礎(chǔ)源自德國法上的“社會交往安全義務(wù)”。這種義務(wù)并不是《德國民法典》明文規(guī)定的一項義務(wù)，而是通過1902年“枯樹案”、1903年“道路撒鹽案”等一系列判例形成的。我國司法解釋和《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了安全保障義務(wù)責(zé)任。在我國，通說認為醫(yī)療機構(gòu)屬于公共場所，負有對患方的安全保障義務(wù)，從相反的視角即可得出，患方享有安全保障權(quán)。

（2）患方的主要義務(wù)

第一，支付醫(yī)療費用的義務(wù)。醫(yī)療費用包括掛號費、檢查費、治療費、化驗費、藥品費、手術(shù)費等多種類型。支付醫(yī)療費用是患者最主要的義務(wù)，也是醫(yī)療合同作為雙務(wù)合同的當然內(nèi)容。

第二，配合醫(yī)療機構(gòu)診療的義務(wù)。在疾病面前，醫(yī)患雙方的利益是一致的，醫(yī)療活動的正常進行和良好醫(yī)療效果的取得需要患者的配合，否則輕則不利于患者的治療，重則會因誤診而產(chǎn)生醫(yī)療事故。比如，患者主訴的時候應(yīng)當真實、全面，不得對醫(yī)務(wù)人員有重大隱瞞。另外，患方應(yīng)當按照醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥甚至加減藥量，否則就會治療無效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)或者其他后果。

第三，遵守醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)章制度的義務(wù)。早在1986年，我國衛(wèi)生部和公安部就發(fā)布了《衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通知》，其明文規(guī)定：“醫(yī)院是救死扶傷、治病救人的重要場所。禁止任何人利用任何手段擾亂醫(yī)院的醫(yī)療秩序，侵犯醫(yī)務(wù)人員的人身安全，損壞國家財產(chǎn)?！?001年，衛(wèi)生部和公安部發(fā)布了《衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序的通告》，其第2條規(guī)定：“患者在醫(yī)療機構(gòu)就診，其合法權(quán)益受法律保護。任何人不得以任何借口或方式侵害患者的合法權(quán)益，違者將依法追究其法律責(zé)任。患者及家屬要遵守醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)章制度。”2012年，衛(wèi)生部和公安部又發(fā)布了《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》，其第3條規(guī)定：“患者在醫(yī)療機構(gòu)就診，其合法權(quán)益受法律保護。患者及家屬應(yīng)當遵守醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)章制度。”匈牙利《醫(yī)療服務(wù)法》第二章明確規(guī)定患者負有尊重并遵守相關(guān)法律規(guī)則和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度。1992年捷克《醫(yī)生行為和患者權(quán)利準則》規(guī)定，患者有權(quán)利亦有義務(wù)知道并遵守所在醫(yī)院的規(guī)章制度。2007年特立尼達和多巴哥《患者權(quán)利義務(wù)約章》規(guī)定，患者負有遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度的義務(wù)。

第四，其他義務(wù)。患方的其他義務(wù)主要包括尊重其他患者的義務(wù)、愛惜健康的義務(wù)等。從世界范圍內(nèi)考察，許多國家已經(jīng)通過立法進行了確認，如立陶宛、拉脫維亞等。在立法上確認患者尊重其他患者、愛惜健康等義務(wù)，對于維系良好醫(yī)患關(guān)系具有十分重要的意義。

（三）醫(yī)療合同法律關(guān)系的客體

通說認為，合同作為一種債的民事法律關(guān)系，其客體是（給付）行為，這種行為既可以是作為，也可以是不作為。在醫(yī)療合同法律關(guān)系中，其客體是診療行為，且方式為作為。不過，醫(yī)療合同與其他合同類型不同，其通常屬于手段債務(wù)，而不屬于結(jié)果債務(wù)。但現(xiàn)實中也存在一定的例外情形，最為典型的就是醫(yī)療美容合同。根據(jù)2002年5月1日施行、2016年1月19日修訂的《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第2條的規(guī)定，醫(yī)療美容是指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復(fù)與再塑。與一般的生活美容不同，醫(yī)療美容可分為病理性醫(yī)療美容和非病理性醫(yī)療美容，前者是按照病情需要必須予以處理的，其服務(wù)帶有（準）公共產(chǎn)品的特性，與一般的診療行為基本相似。后者不是必須予以處理的，其服務(wù)不具有（準）公共產(chǎn)品的特性，是個性化的，可選擇的，當事人之所以進行修復(fù)和再塑，不是基于病情需要，而是為了滿足其某種心理需求，比如個人審美等。不過，無論是病理性醫(yī)療美容，還是非病理性醫(yī)療美容，其均具有一定的創(chuàng)傷性或者侵入性特征，在本質(zhì)上仍然屬于醫(yī)療行為，其結(jié)果均具有一定的未知性和風(fēng)險性。在醫(yī)療美容實踐中，對于非病理性醫(yī)療美容而言，其通常約定了具體的效果，那么此時醫(yī)療機構(gòu)所負擔的則是結(jié)果債務(wù)而非手段債務(wù)。

該診療行為依據(jù)合同訂立時臨床診療水平而定，而不是以醫(yī)學(xué)理論為基準。換言之，醫(yī)方只要按照相關(guān)法律法規(guī)和診療護理規(guī)范盡到善良管理人的義務(wù)為患方提供醫(yī)療服務(wù)，就構(gòu)成履行，而不必負擔治愈的結(jié)果義務(wù)，這亦在很大程度上說明，醫(yī)療行為的本質(zhì)是健康照護而非醫(yī)療消費。不過，現(xiàn)實中也涌現(xiàn)出醫(yī)學(xué)人工智能（如醫(yī)療機器人），其適格的診療行為又應(yīng)如何判斷？一種觀點認為，應(yīng)當堅持最高的醫(yī)學(xué)理論水平，因為基于其深度學(xué)習(xí)能力，其可以學(xué)習(xí)最前沿、最全面的醫(yī)學(xué)理論并不斷更新，這是醫(yī)學(xué)人工智能的法定義務(wù)。另一種觀點則主張，應(yīng)當堅持最高的臨床實踐水平，因為只要掌握和運用了同時期的最高臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)，且不違反醫(yī)療程序性規(guī)定，其就難以證明其存在醫(yī)療過失。當前的醫(yī)學(xué)人工智能仍處于初創(chuàng)階段，只是輔助醫(yī)生進行醫(yī)療決策，但是隨著其不斷的深度發(fā)展，其將有可能取得類似于“人”的地位，作為醫(yī)療法律關(guān)系客體的診療行為是否適當，無不拷問醫(yī)療過失的判斷標準問題。綜觀而論，筆者傾向于將最高的臨床實踐水平作為醫(yī)學(xué)人工智能診療行為是否適當?shù)呐袛鄻酥?，不僅更為科學(xué)合理，而且更具操作性。

四、醫(yī)療合同典型化應(yīng)當注意的其他問題

（一）醫(yī)療合同典型化與精神損害賠償

與一般的合同類型不同，醫(yī)療合同的不履行或者不適當履行會給患者造成人身損害，有時還伴有財產(chǎn)損害甚至精神損害。通說認為，我國民事立法僅支持違約訴由下的財產(chǎn)損害賠償，不及于人身損害和精神損害，而在侵權(quán)訴由下，可以同時支持財產(chǎn)損害賠償和非財產(chǎn)損害賠償。因此，當患者與醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成醫(yī)療合同法律關(guān)系后，如果在接受醫(yī)療服務(wù)過程中受到損害，其常常會選擇侵權(quán)法救濟路徑，并漸進形成一種制度慣性，尤其是在我國于2010年實施的《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害責(zé)任明定為一種特殊侵權(quán)行為之后，這種制度慣性得到了更為堅實的鞏固。我國具有大陸法系國家的成文法傳統(tǒng)，盡管近來大陸法系部分國家的立法和理論研究動向表明，違約之訴中可以支持非財產(chǎn)性損害賠償，但均有嚴格的限制，其主要目的在于防止法官自由裁量權(quán)的不適當擴張。但是筆者認為，隨著社會的發(fā)展與變遷，有必要肯認在醫(yī)療合同等因債務(wù)不履行或者不完全履行會給患方的人格權(quán)造成損害的情況下，可以支持精神損害賠償。

（二）醫(yī)療合同典型化的內(nèi)容框架

醫(yī)療合同如果進入民法典合同編分則中的典型合同，其應(yīng)當規(guī)定哪些基本內(nèi)容，這是一個重要的問題。筆者認為，至少以下幾個方面的內(nèi)容必不可少：1.醫(yī)療合同的界定;2.醫(yī)療合同的成立。通常而言，患者掛號的行為屬于要約，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)給掛號的行為屬于承諾。不過現(xiàn)實中的情況更為復(fù)雜，例如對于村衛(wèi)生室、診所等醫(yī)療機構(gòu)而言，其往往并不需要掛號，此時應(yīng)當認為患者進入醫(yī)療機構(gòu)尋求診療的行為是要約，而醫(yī)生接診的行為即構(gòu)成承諾。未經(jīng)門診而直接住院的患者，同樣以醫(yī)生接診時作為醫(yī)療合同成立的標志;3.醫(yī)療合同的主體;4.醫(yī)療合同的客體;5.醫(yī)療合同的內(nèi)容;6.醫(yī)療合同的變更;7.醫(yī)療合同的終止。在我國，合同解除是作為合同終止的下位概念來對待的。醫(yī)患雙方訂立醫(yī)療合同的目的在于恢復(fù)患者的健康或減少患者的痛苦，因此醫(yī)療合同應(yīng)當賦予醫(yī)方和患方不同程度的解除權(quán)。對于醫(yī)方而言，由于其負有強制締約義務(wù)，除法定事由（如因技術(shù)設(shè)備條件的限制不能診治）外，其一般不能單方解除。而對于患方而言，其可以隨時解除合同，包括中止治療、出院和轉(zhuǎn)院等。不過，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和復(fù)雜性，患方要作出符合自身利益的決定時，需要醫(yī)方盡到較好的說明和告知義務(wù)。除因解除導(dǎo)致醫(yī)療合同終止之外，基于醫(yī)患雙方的合意、患方死亡、醫(yī)方被解散或被吊銷、履行行為完成等原因，亦可構(gòu)成醫(yī)療合同的終止;8.醫(yī)療合同的違約責(zé)任。以醫(yī)療違約責(zé)任為主，以醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任為輔，并允許受害一方擇一選擇請求權(quán);9.醫(yī)療合同的免責(zé);10.時效;11.準用條款。如果醫(yī)療合同沒有作出規(guī)定的，可以準用委托合同、承攬合同的有關(guān)規(guī)定處理。這既與現(xiàn)行《合同法》第124條《中華人民共和國民法典合同編（草案二次審議稿）》第258條相銜接，又進行了明確的具體化處理，能夠最大限度地彌補因醫(yī)療合同規(guī)則缺失導(dǎo)致法律適用上的困難，必將助益于我國的司法裁判。

（三）醫(yī)療合同典型化與《消費者權(quán)益保護法》的法律適用

前文已述，除醫(yī)療美容、醫(yī)療整形等特殊類型之外，醫(yī)療合同通常屬于手段債務(wù)，而非結(jié)果債務(wù)，具有一定的非營利性特征，其本質(zhì)是醫(yī)療照護而非醫(yī)療消費，因此，除了醫(yī)療美容、醫(yī)療整形之外，一般不適用《消費者權(quán)益保護法》關(guān)于懲罰性賠償?shù)囊?guī)定。此舉將具有十分積極的意義，因為它將在很大程度上糾正當前一部分地區(qū)和一部分人將“醫(yī)療行為視為醫(yī)療消費”的不正確認識。1995年12月26日，浙江省第八屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議通過了《浙江省實施（中華人民共和國消費者權(quán)益保護法）辦法》，2000年10月29日浙江省第九屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十三次會議第一次修訂，2017年3月30日浙江省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三十九次會議第二次修訂。其中2000年修訂的辦法中規(guī)定醫(yī)療行為適用于《消費者權(quán)益保護法》，而在2017年修訂的辦法中，僅將醫(yī)療行為中醫(yī)療美容行為適用于《消費者權(quán)益保護法》，可以說是一次正確的回歸。事實上，對于醫(yī)療合同典型化的立法，需要在醫(yī)療合同項下進一步區(qū)分不同的類型，包括但不限于以下四種類型：一是以疾病診療為目的的一般醫(yī)療合同;二是以達到某種效果為指針的醫(yī)療美容、醫(yī)療整形等特殊醫(yī)療合同;三是實驗性醫(yī)療合同;四是以預(yù)防為目的的健康體檢合同。立法機關(guān)需要針對不同的醫(yī)療合同類型，進行不同的制度設(shè)計和規(guī)則擬定，斷不可以醫(yī)療行為統(tǒng)納一切，否則必定有失偏頗，也在相當程度上制約著我國對醫(yī)療合同學(xué)術(shù)研究的深入和拓展。

五、結(jié)語

從世界各國或地區(qū)對醫(yī)療合同的立法模式考察，主要存在特別法式和典型合同式兩種類型。我國現(xiàn)行立法采取了特別法式。應(yīng)當說，這兩種立法模式代表著不同的價值追求，不過將醫(yī)療合同典型化之后，可以有效杜絕其自身性質(zhì)和法律適用的爭議，進一步豐富和完善了醫(yī)療糾紛私法救濟的途徑，對于促進醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決具有積極而重要的作用。誠如有學(xué)者所言：“非典型合同系因民法一方面采契約自由原則，另一方面又列舉典型合同所生產(chǎn)物，因此，無名合同是不可避免的，但對本應(yīng)在法律上加以確認的合同類型不作出規(guī)定，人為地增加無名合同的數(shù)量卻是不妥當?shù)??！碑斍?，我們面臨最大的問題不是醫(yī)療合同是否應(yīng)當?shù)湫突膯栴}，而是如何進行典型化的問題，這亦是未來需要集體努力的方向。關(guān)于這一點，學(xué)術(shù)界的理論研究仍然比較欠缺，難以給予足夠的智慧供給，這就決定了我國對醫(yī)療合同的民事立法并非一蹴而就。因此筆者建議，在民法典合同編增設(shè)醫(yī)療合同為典型合同，僅對其作出原則性規(guī)定用于指導(dǎo)實踐。理論界應(yīng)當盡快加強對醫(yī)療合同領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究，實務(wù)界應(yīng)當注意整理和歸納醫(yī)療合同的法律適用規(guī)則，以待未來民法典修訂之際，不斷地充實其中使其日臻完善。