張微 盧建軍

[摘要]子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是一種常見的婦科疾病，目前該病復(fù)發(fā)機制仍不明確，因其較高的復(fù)發(fā)率已成為較棘手的問題，值得引起我們高度重視。本文通過回顧性分析2010-2015年子宮內(nèi)膜異位癥患者的一般資料：年齡、痛經(jīng)情況、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、術(shù)后處理、術(shù)后生育方式，總結(jié)多種因素的變化情況及其與該病復(fù)發(fā)的關(guān)系，為臨床上子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療提供參考方案，以期減少患者的EMs復(fù)發(fā)率，提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥，高危因素，復(fù)發(fā)

[中圖分類號]R713 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）20-0201-02

1885年，YonRecklinghausen第一次提出并命名子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）。EMs是育齡期婦女中常見的疾病，其發(fā)病率約占育齡女性的15%，但病因尚不明確。目前對這種疾病的治療主要采取綜合治療，但患者術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率。

1復(fù)發(fā)相關(guān)因素

1.1年齡因素據(jù)大多數(shù)文獻所說，年齡是EMs復(fù)發(fā)的保護性因素，手術(shù)時的年齡與痛經(jīng)復(fù)發(fā)有顯著性關(guān)聯(lián)。Ems的發(fā)病年齡一般為12～80歲不等，平均年齡為28歲左右。年齡越小，病變發(fā)現(xiàn)及早，臨床癥狀較輕，治療反應(yīng)較好，復(fù)發(fā)率也相應(yīng)較低。但綜合看來年齡對復(fù)發(fā)的影響是混合性的，有學(xué)者指出32歲是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵年齡，對于中國人群的研究則認為40歲是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點。

1.2術(shù)前痛經(jīng)情況歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會（ESHRE）指南指出：育齡期婦女出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛等癥狀時，仍建議其考慮是否為EMS發(fā)病。EMS患者大多表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重，當(dāng)深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）病灶位于宮骶韌帶、或浸潤，封閉直腸子宮陷凹時還可引起深部性交痛。伴有盆腔炎癥、痛經(jīng)、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)的患者盆腔粘連較嚴重，術(shù)中無法完全清除病灶導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率，殘留病灶在保留的卵巢分泌甾體激素的作用下再次復(fù)發(fā)。

1.3手術(shù)方式主要包括經(jīng)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)兩種。有報道顯示I～Ⅱ期患者腹腔鏡與開腹手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異，同時發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期患者開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率存在差異，這可能與開腹手術(shù)能更徹底地清除病灶有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，其治療子宮內(nèi)膜異位癥主要方式是囊腫穿刺+囊壁燒灼或者囊腫剔除術(shù)。有研究表明前者術(shù)后復(fù)發(fā)率比后者高3倍，且妊娠率也較低。除此之外，該病復(fù)發(fā)也與手術(shù)醫(yī)師技巧有關(guān)。

1.4手術(shù)范圍

內(nèi)異癥患者的手術(shù)方式主要有3種：保守手術(shù)、半根治手術(shù)及根治性手術(shù)。保守手術(shù)主要是在保留生育功能的前提下盡可能多的切凈或破壞子宮內(nèi)膜異位癥病灶。半根治手術(shù)是保留卵巢內(nèi)分泌功能的手術(shù)，主要針對那些30～40歲的病情較為嚴重的患者。Namnoum指出，半根治手術(shù)患者疼痛復(fù)發(fā)和二次手術(shù)的危險分別比根治性手術(shù)的患者高6.1倍和8.1倍。研究表明，手術(shù)范圍擴大，術(shù)后復(fù)發(fā)率會降低，所以對那些無生育要求、病情嚴重、年齡較大的患者可考慮根治性手術(shù)。

2 EMs的治療分析

2.1術(shù)后處理術(shù)后為預(yù)防EMs復(fù)發(fā)采取的主要方式有：假孕療法，假絕經(jīng)療法，性腺激素釋放激素激動劑療法等。姚曉芳2019年選取72例行手術(shù)治療的EMT患者，隨機分為A、B、C3組：均以腹腔鏡EMs保守性手術(shù)。術(shù)后分別采取不同處理，A組：術(shù)后月經(jīng)來潮第1天開始給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），B組：術(shù)后月經(jīng)第1天服用孕三烯酮膠囊，c組：應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂）。追蹤隨訪，A組總復(fù)發(fā)率與c組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x²=2.715，P>0.05），A組總復(fù)發(fā)率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x²=3.697，P<0.05），c組總復(fù)發(fā)率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x²=4.012，P<0.05）。但是不論何種藥物，均存在用藥有效、停藥復(fù)發(fā)的問題，短期內(nèi)用藥并不能使術(shù)后長期復(fù)發(fā)率下降。EMs復(fù)發(fā)有較多影響因素，而手術(shù)的徹底性是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，因此在不損傷正常器官的前提下應(yīng)該盡可能多的清除病灶，使殘留病灶及致病因子減少，盡量減少對術(shù)后藥物的依賴。

2.2術(shù)后生育方式EMS患者通常伴發(fā)不孕，通過對58472例年齡低于40歲的人群進行研究分析，Proscott等得出：對于35歲以下的女性，不孕的獨立危險因素是EMS（HR=1.77，95%CI=1.46-2.141，對于35-39歲的女性，EMS與不孕相關(guān)性不明確（HR=1.20，95%CI=0.94～1.53）。EMs合并不孕的治療方式有期待療法、藥物治療、手術(shù)治療和助孕治療。一般不主張期待療法，因為即使I～Ⅱ期（改良的美國生殖學(xué)會EMs評分，r-AFS）EMs若自然妊娠，其概率也很低，為2.8%-4.5%。截至目前，發(fā)現(xiàn)各期（I-Ⅳ期）EMs藥物治療都不會改善自然妊娠率。所以最新EMs指南和共識均不建議藥物治療EMs以提高自然妊娠率。術(shù)后妊娠是減少復(fù)發(fā)的一個保護性措施。腹腔鏡手術(shù)不但能確診EMs，還能分離盆腔粘連以助日后妊娠，對于有生育要求的EMs患者，在腹腔鏡手術(shù)術(shù)后半年的黃金時間內(nèi)應(yīng)積極妊娠。

3總結(jié)與展望

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥是多種因素共同作用的疾病，致病原因尚不明確，復(fù)發(fā)率高仍困擾著廣大醫(yī)務(wù)工作者，處理起來十分棘手。但隨著研究的不斷進展，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)影響其復(fù)發(fā)的因素較多，年齡越小，病變發(fā)現(xiàn)越早，疾病分期越低，手術(shù)越徹底，復(fù)發(fā)幾率越低。根據(jù)患者的情況制定個體化的治療方案，減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后已逐步規(guī)范、成為現(xiàn)實。