瞿斌 凌云 林瓊瑜 宋亞敏 陳官映

[摘要]目的：探討俯臥位通氣技術(shù)在心臟術(shù)后重度低氧血癥患者中的應用。方法：對回顧性分析我中心2019年2-7月10例心臟術(shù)后患者實施俯臥位治療，分別在俯臥位前、俯臥位后1d、3d對患者的心率、血壓（收縮壓）、經(jīng)皮血氧飽和度、動脈氧分壓和氧合指數(shù)進行比較。結(jié)果：10例患者俯臥位前后心率、血壓（p>0.05）無統(tǒng)計學意義，俯臥位前后1d、3d經(jīng)皮血氧飽和度、動脈氧分壓和氧合指數(shù)（p<0.05），有統(tǒng)計學意義，氧合指標得到改善：10例患者均氧合改善，成功拔除氣管插管。結(jié)論：俯臥位通氣可以改善心臟外科術(shù)后患者的重度低氧血癥，促進患者的康復。

[關(guān)鍵詞]俯臥位通氣，心臟術(shù)后，重度低氧血癥

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（201 9）20-0203-02

由于心臟手術(shù)患者術(shù)中手術(shù)時間長，采用低溫，體外循環(huán)輔助，術(shù)后易出現(xiàn)重度低氧血癥。俯臥位通氣是肺復張技術(shù)之一，可以促進氣體交換，能顯著改善病人的氧合狀況。即提高肺泡通氣功能，減少心臟和縱膈對下垂肺區(qū)的壓迫，增加功能殘氣量，改善膈肌運動，促進分泌物的排出。同時可以減輕對骶尾部及背部皮膚的壓迫，預防褥瘡的發(fā)生。2019年2～7月我科對10例心臟術(shù)后重度低氧血癥患者俯臥位通氣治療后取得良好效果，現(xiàn)將護理報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組共10例患者，其中男性7例，女性3例，平均年齡（49.25±20.71）歲，體重（65.50±18.44）kg。其中心臟移植術(shù)1例，二尖瓣瓣膜置換術(shù)+主動脈瓣膜置換術(shù)1例;CABG術(shù)2例，Bentall術(shù)5例，二尖瓣成形+左室流出道疏通術(shù)1例。手術(shù)均采用仰臥位，在全麻體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，常規(guī)胸部正中切口。10例經(jīng)單腔氣管插管接呼吸機輔助呼吸，其中1例IABP管輔助循環(huán)。

1.2方法對10例重度低氧血癥者給予俯臥位通氣治療，每天俯臥位一次，每次6-84，時，連續(xù)3天治療。觀察指標有心率、上肢動脈血壓（收縮壓）、經(jīng)皮血氧飽和度（spO2）、動脈氧分壓（PaO22）、和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.3俯臥位通氣技術(shù)俯臥位通氣技術(shù)應評估患者神志情況及鎮(zhèn)靜評分，翻身前暫停飲食，回抽胃液;翻身時防止各種管道壓迫、扭曲、移位及脫出;翻身后重點觀察患者氣道的引流，防止氣道阻塞。

1.4統(tǒng)計學方法運用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對符合正態(tài)分布的計量資料，采用（x±s）描述，進行正態(tài)分布檢驗，俯臥位前后的觀察指標采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

10例患者經(jīng)俯臥位通氣后重度低氧癥狀明顯改善，成功拔除氣管插管后轉(zhuǎn)出ICU，并順利出院。俯臥位前后第一天和第三天的監(jiān)測指標的差值均符合正態(tài)分布，采用配對f檢驗，詳見表1、表2。

3護理

3.1鎮(zhèn)靜的護理對于氣管插管或氣管切開使用機械通氣的患者，人機配合十分重要，在選用鎮(zhèn)靜藥物方面，根據(jù)藥物小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，大劑量產(chǎn)生抑制的原理，視病人的病情、體重及個體差異，通過調(diào)節(jié)藥物速度，以達到理想鎮(zhèn)靜水平，避免鎮(zhèn)靜過度或不充分鎮(zhèn)靜產(chǎn)生的人機對抗，8例病人均選用右美托咪定0.5-1.5ug/kg.h或米達唑侖3-5mg，h鎮(zhèn)靜，2例患者因煩躁不安，予以右米托咪定+米達唑侖同時鎮(zhèn)靜，通過RASS鎮(zhèn)靜評分+疼痛數(shù)字評分，隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物以達到充分鎮(zhèn)靜，避免鎮(zhèn)靜過淺或過深，引起患者煩躁不安或呼吸抑制，撤機困難等并發(fā)癥。俯臥位后調(diào)低鎮(zhèn)靜藥物量，及時觀察患者的神志、及自主呼吸，以盡早撤除機械通氣。

3.2腸內(nèi)營養(yǎng)的護理心臟術(shù)后當患者腸道恢復功能，無胃潴留。首選經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻空腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴重的并發(fā)癥。在重癥患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應采用半臥位，床頭抬高30-45度;選用紐純素250ml qia或百普力50ml bid腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵小劑量開始泵人維持，定時回抽胃液，檢測胃殘余量，根據(jù)胃殘余量調(diào)整輸注速度。1例患者出現(xiàn)胃潴留，予以胃腸減壓及經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)支持。俯臥位時提前1/2-1小時停止輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，并抽出胃殘余量，必要時予以胃腸減壓，10例患者未發(fā)生返流或誤吸。

3.3體位的護理實施俯臥位時，放平床頭，理順好各種管道，記錄好胃管、深靜脈管、氣管插管及IABP管的刻度，夾閉胸腔引流管，尿管，分離心電監(jiān)護導線，橈動脈穿刺管，血氧飽和度。保證氣管插管氣囊壓力維持在25～30emH2O。1名護士站頭位，負責指揮和俯臥位時幫助頭部的旋轉(zhuǎn)，用EC手法固定氣管插管，避免氣管插管脫出或氣管插管過深進入右側(cè)支氣管。另外4名護士分別站在病人兩側(cè)，鋪一張助力單，在患者身上和身下對齊，先將患者移到一側(cè)床邊，立起患者并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，對側(cè)護士抓住上方的助力單，同側(cè)護士抓住下方的助力單，將患者由仰臥位變成俯臥位。兩上胸部各放一個枕頭，頭偏向一側(cè)，避免直接壓到眼球和鼻子受壓，記錄好氣管插管的長度，頭部墊u型枕，理順好各種管道，保證藥物持續(xù)泵入，密切觀察患者的生命體征?；颊呔窗l(fā)生壓瘡和管道脫出。

3.4呼吸道的護理患者每班予以充分翻身及人工拍背，俯臥位前，吸凈氣道、口腔、鼻腔分泌物。俯臥位時，氣管內(nèi)分泌物由于重力作用，使氣道阻力下降而引流，會促進患者分泌物排出，予應用密閉式吸痰管進行吸痰，當聽到痰鳴音時，嚴格按照無菌操作吸痰，吸痰前后給予3min純氧吸人，每次吸痰不超過15秒，動作輕柔，避免操之過急，以免過深刺激迷走神經(jīng)而誘發(fā)心律紊亂，缺氧或心跳驟停，防止引發(fā)肺動脈高壓危象。1例患者俯臥位前因痰液較深，密閉式吸痰管未能吸凈痰液，醫(yī)生予支千鏡吸痰，每次吸痰應記錄好痰液的性質(zhì)、顏色和量，并做好交接班。霧化吸人是將藥液以氣霧狀噴出，由呼吸道吸入，從而治療呼吸道感染，改善通氣功能。10例患者均采用呼吸機霧化吸入，普米克令舒1mg+博利康尼5 mg qid，每次20min。霧化效果滿意。每班3-4小時監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機。10例患者每次俯臥位后分別血氧飽和度和氧分壓上升，逐漸調(diào)整呼吸機后順利拔管。

3.5并發(fā)癥的預防俯臥位通氣后患者面部、肩、上胸部及髂前上棘處皮膚易壓紅，仰臥位后我們予以賽膚潤按摩外涂，促進壓紅消退。長時間對眼的壓迫易出現(xiàn)視神經(jīng)/周圍神經(jīng)損傷，避免直接壓到眼球，如果發(fā)現(xiàn)患者眼部有分泌物時，及時用濕棉簽清除，必要時予以眼藥膏涂抹，防止眼部感染。

4總結(jié)

俯臥位通氣可用于心臟外科術(shù)后患者低氧血癥的預防，俯臥位前應評估患者神志情況及鎮(zhèn)靜評分，暫停飲食，回抽胃液。俯臥位后密切觀察患者的生命體征，特別是血氧飽和度，及時復查血氣分析，預防受壓部位壓瘡的發(fā)生，防止各種管道移位、脫出，重點觀察患者氣道的引流，防止氣道阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生。促進患者康復。