黃宇飛 陳金明

摘要：原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤，在其治療上，射頻消融作為一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效且易操作的方式廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的臨床治療.近年來，隨著腹腔鏡超聲設(shè)備的不斷改進(jìn)和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷完善，術(shù)中超聲的理念越來越為外科醫(yī)生們所認(rèn)同，腹腔鏡超聲在原發(fā)性肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用逐漸增多，作用日益突出.本文將從腹腔鏡超聲引導(dǎo)下行原發(fā)性肝癌射頻消融治療的技術(shù)優(yōu)勢、應(yīng)用現(xiàn)狀以及影響其發(fā)展的因素對其做一簡要概述.

關(guān)鍵詞：腹腔鏡超聲;原發(fā)性肝癌;射頻消融

中圖分類號：R735 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?文章編號：1673-260X（2019）12-0065-03

在我國，原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC，以下簡稱肝癌）是第4位常見惡性腫瘤及第3位腫瘤致死病因.目前外科手術(shù)切除（hepatic resection，HR）仍是肝癌治療的首選方法，但因肝癌患者確診時(shí)多已達(dá)中晚期，且大多伴有肝硬化，僅有20%～30%的患者能夠接受手術(shù)切除[1].近年來，肝癌的射頻消融治療（radiofrequency ablation，RFA）以其創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等優(yōu)勢逐漸應(yīng)用于臨床.在一些直徑小于3cm且位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的孤立性腫瘤患者中，RFA與HR競爭作為一線治療的推薦選擇[2].RFA可由經(jīng)皮、開腹及腹腔鏡手術(shù)三種方式對病灶進(jìn)行消融.20世紀(jì)90年代，隨著腹腔鏡技術(shù)和超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，兩者相互融合，促使了腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasound，LUS）的出現(xiàn).LUS作為腹腔鏡下射頻消融治療（laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA）的重要組成部分，在手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，本文就LUS引導(dǎo)下行原發(fā)性肝癌射頻消融治療的技術(shù)優(yōu)勢、應(yīng)用現(xiàn)狀以及影響其發(fā)展的因素等方面對其做一綜述.

1 腹腔鏡超聲在原發(fā)性肝癌射頻消融治療中的技術(shù)優(yōu)勢

相較于經(jīng)皮超聲引導(dǎo)的射頻消融治療（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA），LUS引導(dǎo)的腹腔鏡下射頻消融治療視野更加開闊，允許應(yīng)用更高頻率的超聲探頭對肝臟進(jìn)行掃描，同時(shí)避免了腸內(nèi)氣體和腹壁等對超聲波聲束的干擾，其掃描圖像分辨率更高[3].借助于高分辨率的圖像，LUS可以診斷出直徑3mm以上的癌灶，發(fā)現(xiàn)微小的衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶等[4].在Santambrogio等[5]早期的一項(xiàng)研究中，他們對37例患者進(jìn)行了LUS掃描，確定了7個(gè)術(shù)前影像檢查未發(fā)現(xiàn)的新病灶，占所有治療病灶的19%.這些新發(fā)現(xiàn)的病灶大多體積很小，平均直徑為8.3±3.8mm（范圍3-17mm）.而在Soliman等[6]的一項(xiàng)前瞻性研究中，他們利用LUS在7例患者中發(fā)現(xiàn)了26個(gè)術(shù)前影像檢查未發(fā)現(xiàn)的病灶，從而改變了手術(shù)方式.而LUS掃描到的新病灶中直徑<1cm的占50%，1-2cm的占34.6%，2-3cm的占15.4%.由此可見，盡管隨著增強(qiáng)CT/MR、超聲造影等影像技術(shù)的進(jìn)步，對于原發(fā)性肝癌的術(shù)前評估日益精準(zhǔn)，但是術(shù)中應(yīng)用LUS掃描仍不可或缺，對于術(shù)前影像學(xué)檢查中未能發(fā)現(xiàn)的小于1cm的病灶其作用尤為重要.

LUS引導(dǎo)的射頻消融治療不但可以標(biāo)記重要的管道結(jié)構(gòu)、引導(dǎo)穿刺并實(shí)時(shí)監(jiān)測消融的情況，同時(shí)還可以通過腹腔鏡器械協(xié)助保護(hù)周圍臟器，及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而能夠?qū)ξ挥陔蹴?、肝尾狀葉、膽囊旁、第二肝門以及肝臟面等PRFA下“危險(xiǎn)部位”的病灶進(jìn)行消融治療.在王征征等人[7]的一項(xiàng)研究中，26例“特殊部位”肝癌患者，在LUS引導(dǎo)下均順利完成了LRFA治療，且術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥.而在消融效果上，Masashi等[8]發(fā)現(xiàn)，LUS引導(dǎo)的LRFA的安全消融范圍要比PRFA大的多.LUS的出現(xiàn)，真正彌補(bǔ)了LRFA手術(shù)中不能進(jìn)行觸診、肝臟內(nèi)部重要解剖結(jié)構(gòu)難以識別以及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶探查受限的短板，從而獲得了更高的安全性和有效性[4].

2 腹腔鏡超聲輔助下射頻消融的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 適應(yīng)癥與禁忌癥

LUS引導(dǎo)的射頻消融治療雖然逐漸被廣泛應(yīng)用，但對于LUS引導(dǎo)下行射頻消融治療的適應(yīng)癥與禁忌癥，目前尚無完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn).

在2017版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[1]中，局部消融治療的適應(yīng)癥包括：1）單個(gè)腫瘤的直徑不超過5cm;或腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)不超過3個(gè)、最大腫瘤的直徑不超過3cm;2）肝功能為Child-Pugh A級或B級，無血管、膽管和鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.3）不能手術(shù)切除的直徑為3-7cm的單發(fā)或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE治療.王宏光教授等人[9]認(rèn)為，LUS引導(dǎo)肝癌消融治療與其有著相同的適應(yīng)證.然而，基于腹腔鏡手術(shù)的可操作性及LUS的技術(shù)優(yōu)勢，有學(xué)者認(rèn)為，相比PRFA以下適應(yīng)癥更適合行LUS引導(dǎo)的RFA治療：1）緊鄰空腔臟器、膽囊、心臟、膈肌（位于肝膈頂部）、第一肝門等重要管道結(jié)構(gòu);2）腫瘤位于肝臟表面，或呈外生性生長;3）腫瘤體積較大，需多針、多次消融[10].

LUS引導(dǎo)下射頻消融的禁忌癥包括：1）伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯;2）肝功能Child-Pugh分級為C，經(jīng)保肝治療無法改善;3）合并其他惡性腫瘤;4）頑固性大量腹水，惡液質(zhì);5）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腦等主要臟器功能衰竭;6）意識障礙或不能配合治療[11].Robetro Santambrogio等認(rèn)為，LUS引導(dǎo)行LRFA治療的相對禁忌為：1）腫瘤位于大膽管旁，有遲發(fā)性膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn);2）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;3）膽腸吻合;4）難治性凝血功能障礙[12].王宏光教授則認(rèn)為：位于肝臟VII段的腫瘤，因該部位穿刺距離較遠(yuǎn)，且針道走行很難避開右前肝蒂，應(yīng)盡量避免行LUS引導(dǎo)下的消融治療[9].

筆者認(rèn)為，對于LUS引導(dǎo)下的LRFA治療的選擇，應(yīng)遵從患者的意愿，以上述內(nèi)容為基本原則，結(jié)合患者的身體狀況，腫瘤的大小、位置，既往病史，布針的難易情況和術(shù)者自身的技術(shù)水平綜合考慮，在安全性、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后收益等方面權(quán)衡之后決定.

2.2 治療效果

關(guān)于局部消融效果的判定，多以術(shù)后行增強(qiáng)CT/MR或超聲造影來進(jìn)行判定，若腫瘤消融區(qū)域內(nèi)動脈期無增強(qiáng)顯像，則為消融完全;若腫瘤消融區(qū)域內(nèi)仍有動脈期增強(qiáng)顯像，則為消融不全.對于完全消融的病變，在之后的隨訪中出現(xiàn)消融區(qū)域的增強(qiáng)顯像，則視為局部復(fù)發(fā);而原消融區(qū)域以外出現(xiàn)的新生的動脈期增強(qiáng)影像，被視為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，包括肝內(nèi)和肝外的新生結(jié)節(jié).[13]

在Eun等[14]的一項(xiàng)回顧性研究中，LUS引導(dǎo)的LRFA組的不完全消融率、邊緣復(fù)發(fā)率以及新生癌灶病例數(shù)均低于經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融組.在該研究中，接受LRFA治療的患者的1年和2年局部復(fù)發(fā)率均為0%;在無復(fù)發(fā)生存率上，LRFA組明顯高于PRFA組，顯示出明顯差異（p=0.196）;而在死亡率方面，PRFA組患者的死亡率（26.6%）顯著高于LRFA組（7.0%）.多因素分析顯示腹腔鏡下的射頻消融治療可能有助于提高總生存率（overall survival，OS）（p=0.277）.在Tan等[15]的一篇Meta分析中，他們發(fā)現(xiàn)在3年及5年總生存率方面，LRFA組的3年總生存率比其他方式消融組高出26%，5年總生存率則高出了28%.但對比HR組，LRFA組的3、5年總生存率以及3年無瘤生存率更低，同時(shí)其局部復(fù)發(fā)率也高于HR組.在Casaccia等[16]的一項(xiàng)對照研究中，他們同樣發(fā)現(xiàn)腹腔鏡肝切組在總生存率方面明顯高于LRFA組，Cox回歸分析提示，術(shù)中肝癌結(jié)節(jié)數(shù)是OS的唯一變量.

目前可以明確的是，在射頻消融治療中，因?yàn)長US對于LRFA治療的輔助作用，LRFA相較其他射頻消融方法局部復(fù)發(fā)率更低，3、5年生存率更高，無瘤生存時(shí)間更長.然而對比HR，其在局部復(fù)發(fā)率、無病生存率以及總生存率上并未展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，術(shù)中癌結(jié)節(jié)數(shù)或許是影響因素之一.因此在小肝癌的早期治療選擇當(dāng)中，LRFA與HR仍存在爭議，仍需要大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步研究.

2.3 并發(fā)癥

雖然普遍認(rèn)為，射頻消融治療因其較小的侵襲性，而具有較高的安全性，但仍有文獻(xiàn)[17]報(bào)道其發(fā)生了如腸道和膈肌穿孔、主要肝膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥.在Birse[10]等的一項(xiàng)研究中，共910名患者接受了LUS引導(dǎo)的LRFA治療，共發(fā)生并發(fā)癥50例，多為Clavien–Dindo分級中的Ⅰ、Ⅱ級并發(fā)癥，其中出血主要發(fā)生在肝右后葉腫瘤的病例中，而肝膿腫則多發(fā)生在膽腸吻合術(shù)后的患者中.在楊海棠等人[18]的一項(xiàng)研究中，LUS組中僅有3例患者出現(xiàn)少量的胸腔積液，且未經(jīng)特殊處理即自行吸收，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%;常規(guī)組中則有10例患者出現(xiàn)中度胸腔積液，6例患者出現(xiàn)膽漏，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率23.53%.

與其他的射頻消融治療方式相比，LUS引導(dǎo)的LRFA治療，具有更少的并發(fā)癥，且癥狀相對較輕，多數(shù)經(jīng)保守、對癥治療即可治愈，因此是一種更加安全的治療方式.然而值得注意的是對于肝右后葉的肝癌，因顯露困難、穿刺路徑較長等原因易發(fā)生穿刺出血，這與王宏光教授[9]的“對位于肝臟VII段的腫瘤，盡量不選擇LUS引導(dǎo)下的消融治療”的觀點(diǎn)不謀而合.而大部分肝膿腫發(fā)生于膽腸吻合術(shù)后的患者，這一現(xiàn)象則為膽腸吻合術(shù)后是LRFA相對禁忌癥提供了證據(jù).

3 影響LUS引導(dǎo)下LRFA治療技術(shù)發(fā)展的因素

由于LRFA治療的針道需穿刺腹壁后再進(jìn)入肝臟進(jìn)行消融，腹壁穿刺點(diǎn)與肝臟穿刺點(diǎn)已將針道固定，因此很難在腹腔鏡下對電極針進(jìn)行靈活而準(zhǔn)確的操作.為確保LRFA治療進(jìn)針的準(zhǔn)確性，一些外科醫(yī)生進(jìn)行了諸多討論.目前被廣泛認(rèn)可的包括穿刺應(yīng)經(jīng)過部分肝實(shí)質(zhì)而達(dá)病灶基底部，避免直接穿刺腫瘤;穿刺過程中通過LUS輔助，尋找腫瘤消融的最佳路徑，最大程度上避免針道調(diào)整過程中發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的可能[19].同時(shí)LUS引導(dǎo)下的穿刺，超聲探查平面與進(jìn)針平面成一夾角，做不到像PRFA式的掃查平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺難度極大.因此，必須通過對探頭的軸向旋轉(zhuǎn)以調(diào)整兩個(gè)平面的相交位置，才能全面準(zhǔn)確的監(jiān)測進(jìn)針過程，更好的價(jià)進(jìn)針的深度和角度[9].

此外，LUS引導(dǎo)的LRFA治療的操作對術(shù)者的綜合要求較高，不但需要術(shù)者具備良好的腹腔鏡操作技巧，同時(shí)還要求操作者能夠熟練使用LUS，并具備一定的判斷讀片能力.有研究指出[20]，術(shù)前利用影像學(xué)三維重建及導(dǎo)航技術(shù)，預(yù)設(shè)消融范圍，合理規(guī)劃消融針的數(shù)目、位置及穿刺路徑，結(jié)合LUS及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，可以明顯縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，提高消融效果.

4 總結(jié)

LUS引導(dǎo)下的LRFA治療已成為局部消融治療的一種新方法，與HR相比，LUS引導(dǎo)的LRFA治療手術(shù)時(shí)間更短、并發(fā)癥更少、住院時(shí)間及花費(fèi)更少.與PRFA治療相比較，它可以在消融過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，檢出圍術(shù)期的新發(fā)病灶，提高微小病變的檢出率，且并發(fā)癥較少，住院死亡率較低.由于LUS的實(shí)時(shí)指引作用，可以對病變部位進(jìn)行多角度、全方位的消融，這可以保證消融的完全性.然而，LUS引導(dǎo)下的LRFA治療的技術(shù)特性決定其穿刺相對困難，腹腔鏡下的操作對術(shù)者要求較高，詳細(xì)而周密的術(shù)前規(guī)劃可以幫助術(shù)者更從容的完成手術(shù)，從而提高LUS引導(dǎo)下LRFA治療的有效性及安全性.隨著肝膽外科理念的更新和術(shù)中超聲技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡超聲在原發(fā)性肝癌射頻消融治療中必將發(fā)揮越來越重要的作用.

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