李臘 魏濤

摘要：目的：總結(jié)體外膜肺氧合（ECMO）聯(lián)合俯臥位通氣在ARDS患者的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，評價其療效，探討其護(hù)理策略。方法：選取我科（RICU）在2018年6～9月收治的4例ARDS患者為研究對象，治療過程中采取有效的護(hù)理措施，包括生命體征的監(jiān)測及血液指標(biāo)監(jiān)測，各種管路的護(hù)理，并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，采用俯臥位通氣治療的效果，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)論：規(guī)范化、系統(tǒng)化、精細(xì)化護(hù)理此類患者是保證成功救治的關(guān)鍵。結(jié)果：4例患者均康復(fù)出院。

1 ECMO聯(lián)合俯臥位通氣

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)模式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內(nèi)，使心臟和肺臟得到充分休息，有效的改善低氧血癥。對重癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，當(dāng)常規(guī)正壓機(jī)械通氣無法滿足機(jī)體氧合需求或有較嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，如氣壓傷時，使用ECMO技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發(fā)病爭取時間[2]。俯臥位機(jī)械通氣（Prone position ventilation，PPV）是指在實施機(jī)械通氣時，把患者置于俯臥式體位，從而可以使患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn) 動方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性，從而改善氧合，有利于患者肺功能的恢復(fù)。

2 一般資料及方法

4例患者中分別為男性3例，平均年齡57歲，3人均為心臟術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重肺部并發(fā)癥；女性1例，年齡47歲，此患者為自身免疫性腦炎合并嚴(yán)重ARDS。4例患者中有2例氣管切開，2例經(jīng)鼻氣管插管。4例患者采用機(jī)械通氣治療，；采用正壓通氣（壓力控制）模式，氧濃度設(shè)定 80%～100%，呼氣末正壓（PEEP）10～15 cmH2O，患者仍出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，動脈血氧分壓為60%～80%；符合使用體外膜肺適應(yīng)癥。4例患者均使用表面含有肝素涂層的ECMO導(dǎo)管（美國 Medtronic公司），由我院胸心外科聯(lián)合血管外科醫(yī)生建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股靜脈置管通路，行V-V ECMO轉(zhuǎn)流模式，轉(zhuǎn)流途徑：股靜脈→離心泵→氧合器（美國 Medtronic公司）→頸內(nèi)靜脈，血流量2～4 L/min，離心泵轉(zhuǎn)速2400～2800 t/min，常規(guī)應(yīng)用肝素，監(jiān)測ACT，使ACT維持在160～220 S，根據(jù)血氣指標(biāo)調(diào)整ECMO氧流量及血流量，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整肝素用量。同時進(jìn)行俯臥位通氣治療，1次/d， 2～3 h/次，持續(xù)時間根據(jù)患者氧合指標(biāo)及耐受程度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。4例患者均合并腎功能不全并行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療，1例插管部位出血，1例并發(fā)氣胸，行胸腔閉式引流。

3 護(hù)理策略

3.1 合理調(diào)配人員 ECMO是一項醫(yī)療技術(shù)相對較高的治療技術(shù)方式，往往患者已經(jīng)處于危重狀態(tài)，科室在進(jìn)行ECMO上機(jī)前要做好充分的人員 配備。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及護(hù)理 ECMO轉(zhuǎn)流過程中，既要滿足機(jī)體主要臟器和組織血 氧供應(yīng)，又要使心肺器官得到充分休息，但是ECMO使病人血容量大進(jìn)大出，造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。所以在開始使用ECMO前期，必須加強(qiáng)心率、心律、體溫、有創(chuàng)血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、靜脈血氧飽和度（SVO2 ）和血氣電解質(zhì)的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)流量，維持高流量 ECMO 輔助，盡快改善機(jī)體低氧狀態(tài)，ECMO進(jìn)入支持階段后，2 h 測量血氣分析與電解質(zhì)，每天至少監(jiān)測腎功能1次。

3.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護(hù)理 由于在治療中 ECMO 承擔(dān)了氣體交換任務(wù)，使病人的肺處于休息狀態(tài)，為避免壓力和高濃度氧對肺部的損傷，應(yīng)當(dāng)采用保護(hù)性肺通氣策略，即呼吸機(jī)設(shè)置在正常范圍的最小參數(shù)，使肺臟得到充足的休息，合理正確 地調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)置FiO2 為 30% ～40%，潮氣量（VT）5 ml/ks～6 ml/ks，呼氣末壓力（PEEP）5cmH2 O，呼吸頻率 6/min～1 0/min，使病人的循環(huán)體征維持在理想狀態(tài)。同時加強(qiáng) 口腔和氣道的護(hù)理，做好氣道濕化，維持濕化罐的溫度在38℃～ 40℃，利于痰液引流；每日2次監(jiān)測氣囊壓力，防止氣壓傷；抬高床頭30°-45°，加強(qiáng)肺部物理治療，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 的發(fā)生。

3.4 凝血功能監(jiān)測及抗凝劑的使用 出血和血栓形成是ECMO和CRRT常出現(xiàn)的并發(fā)癥，因為二者均需肝素化，并且運(yùn)轉(zhuǎn)過程中血液與異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗易發(fā)生出血和形成血栓，因此抗凝處理尤為重要。 抗凝劑一般選用肝素鈉，應(yīng)用50 mL0.9%氯化鈉注射液配比濃度為200 U/ml，用微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)ACT及APTT 結(jié)果調(diào)整肝素鈉用量，維持用量一般 500 U/h～2 000 U/h。護(hù)理上應(yīng)密切監(jiān)測全血ACT并維持在 160s～220s，要求護(hù)士2h監(jiān)測1次ACT值，6h監(jiān)測1次APTT并維持在60s～ 80s，紅細(xì)胞壓積（HCT）>35%，同時注意觀察病人意識、瞳孔變化、眼底有無出血，觀察鼻 腔、氣管、口腔、傷口、消化道、痰液、引流液、胃液、尿液以及大便的顏色是否有出血情況，及時補(bǔ)充血小板、新鮮血漿及全血，避免出血和形成血栓。

3.5 ECMO管道、CRRT管道及胸腔閉市引流管的管理 維持體外循環(huán)血管通路的通暢，保證各管路接上加藥輸液、輸血及抽取血標(biāo)本； 聯(lián)合CRRT時按照 ECMO的動脈端接入，靜脈端接出的方式 連接CRRT管路，避免因CRRT的使用造成 ECMO 動脈端可能出現(xiàn)的氣栓。翻身時注意保護(hù)管路，減少不必要的體位變動。

3.6 俯臥位通氣的護(hù)理 重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機(jī)械通氣時應(yīng)實施俯臥位通氣。4例患者在ECMO上機(jī)治療5天后進(jìn)行俯臥位通氣治療，治療時間為5～8天，選擇白天進(jìn)行，2～3 h/次。操作方法：6人協(xié)同配合，體外循環(huán)師負(fù)責(zé)ECMO管路，1人站床頭看護(hù)患者頭部、呼吸機(jī) 管路及氣管插管。2人在患者右側(cè)，2人在患者左側(cè)，進(jìn)行軸線翻身，由看護(hù)頭部人員發(fā)號施令。俯臥位時雙上肢平放于軀干兩旁，顏面部、胸前區(qū)、骨盆、膝關(guān)節(jié)、下 肢墊軟枕，頸部懸空，給予患者顏面部應(yīng)用保護(hù)性敷料粘貼，預(yù)防壓瘡，床頭適量搖髙，避免顏面部水腫。心電監(jiān)護(hù)電極片放置 患者背部合適位置，整理患者留置尿管位置避免陰囊出現(xiàn)壓瘡。

3.7 液體的管理 ECMO聯(lián)合CRRT容易使病人體內(nèi)血容量波動大，護(hù)理上每小時記錄液體出入量，包括 CRRT 超濾量， 結(jié)合生命體征及時匯報醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。

小結(jié)：ECMO作為體外生命支持的一種手段，讓機(jī)體的氧供不依賴于肺組織的氣體交換，為心肺腎功能衰竭的病人贏得了寶貴的時間，但是ECMO治療技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，臨床護(hù)理難度大。俯臥位通氣治療更有利于重癥患者體位引流、氧合改善。此二者的結(jié)合為我們治療重度ARDS指明了更好的研究方向，在將來我們需要掌握此技術(shù)所需要關(guān)注的護(hù)理要點，能夠從呼吸、循環(huán)、血凝、神經(jīng)系統(tǒng)等多方面細(xì)致觀察，預(yù)防感染與其他并發(fā)癥的發(fā)生，保證病人治療的有效性，為以后更好的護(hù)理此類患者提供經(jīng)驗支撐。