胡天宇

摘要：目的：探討RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的有效性和安全性。方法：選擇92例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者， 隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組，每組46例，觀察組采用RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察兩組療效、術(shù)后并 發(fā)癥（ 疼痛、出血、肛緣水腫、皮贅形成、排尿障礙等） 、創(chuàng)面愈合時(shí)間情況。結(jié)果：觀察組有效率為95.7%，對(duì)照組有效率為 82.60A，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P d0.05） 。觀察組術(shù)后并發(fā)癥中的疼痛、出血、排尿障礙、肛緣水腫、皮贅形成的發(fā) 生率均明顯低于對(duì)照組，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組.差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05） 。結(jié)論：RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔取得良好的療效，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，操作簡(jiǎn)便，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥輕，術(shù)后恢復(fù)快，值得l 臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：混合痔；RPH；保留齒線

混合痔是肛腸科常見(jiàn)病，其發(fā)生與便秘、不良飲食習(xí)慣、飲酒、久坐久立等因素密切相關(guān)，臨床對(duì)痔的治療關(guān)鍵是解除相關(guān)癥狀，但Ⅲ、Ⅳ期混合痔保守治療效果不理想，常需要手術(shù)治療，而傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖為經(jīng)典術(shù)式，但存在損傷較大、疼痛明顯、出血多、易出現(xiàn)肛緣水腫及皮贅形成、術(shù)后易排尿障礙、創(chuàng)面愈合緩慢等不足。Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)[1]，與同例數(shù)Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行比較觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法 痔套扎術(shù)（ RPH）是在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，具有損傷小、術(shù)后并發(fā)癥輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

1.1 一般資料選擇 2012年6月至2013年12月我科自2012年6月至2013年12月，選擇46例Ⅲ、 在我科住院的11I、Ⅳ期混合痔患者92例。隨機(jī)分為--觀察組46例，男25例，女21例，平均年齡43.8歲； 對(duì)照組46例，男26例，女20例，平均年齡43.4歲。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組 2006年制定的《痔臨床診治指南（ 2006版） 》中Ⅲ、Ⅳ 期混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)m；排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1） 合并有其他肛腸疾病如肛周膿腫、肛瘺、肛裂等；（ 2）有嚴(yán)重全身并發(fā)癥或腫瘤患者；（ 3）妊娠、哺乳期婦女；（ 4） 精神病患者。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（ P>0.05） ，具有可比性。

1.2方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū)及麻醉同意書(shū)，術(shù)前30 mi n預(yù)防性使用抗生素， 麻醉采用腰俞穴麻醉，手術(shù)采用折刀位。

1.2.1觀察組采用RPH（ 專用肛腸RPH器械） 聯(lián)合保留齒線術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛。待肛管松弛后，消毒肛管及直腸下端，提起突出痔核組織，取肛緣皮膚“ V” 切口，將外痔痔核剝離至齒線下0.5cm，結(jié)扎切除外痔組織，切除多余皮贅，修剪皮瓣，再用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合肛管黏膜至 肛緣。將涂有石蠟油的肛門(mén)鏡置人肛門(mén)顯露齒線、 直腸下端，明確內(nèi)痔位置，將自動(dòng)痔套扎器與負(fù)壓吸引器相接，經(jīng)肛門(mén)鏡置入套扎器槍管，槍頭與內(nèi)痔上黏膜充分接觸后，按住負(fù)壓釋放孔，形成負(fù)壓抽吸將目標(biāo)組織吸人槍管內(nèi)，當(dāng)吸引器負(fù)壓值達(dá)到0.08 ～0.1 MPa時(shí)，扣動(dòng)板輪將膠圈釋放并完成套扎；松開(kāi)負(fù)壓釋放孔，重復(fù)上述步驟，進(jìn)行下一點(diǎn)套扎，完成套扎后退出肛門(mén)鏡，肛內(nèi)納入納米銀痔瘡凈，紗布外固定。

1.2.2對(duì)照組 采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)?；颊呷≌鄣段唬g(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛，提起外痔組織，取肛 緣皮膚“v”形切口至齒線上0.5～1.0 cm，剝離靜脈叢及增生結(jié)締組織，鉗夾內(nèi)痔根部，7號(hào)絲線貫穿“8”字縫扎，切除痔核組織，修剪皮緣，肛內(nèi)納入納米銀痔瘡凈，紗布外固定。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[二—4]。 治愈：癥狀消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀、體征均無(wú)變化。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組療效、術(shù)后并發(fā)癥（ 疼痛、 出血、肛緣水腫、皮贅形成、排尿障礙等） 、創(chuàng)面愈合時(shí)間情況。（1） 疼痛：無(wú)任何疼痛感覺(jué)，記0分；疼痛較輕，可以忍受，不必處理，記2分；疼痛，無(wú)痛苦表情，一般的止痛藥可緩解，記4分；疼痛較重，表情痛苦，需杜冷丁類藥物方能止痛，記6分。（2） 出血：正常，記0分；手紙沾血，記2分；滴血，記4分；噴射狀 出血，記6分。（3） 肛緣水腫：光滑無(wú)水腫，記0分； 輕度水腫，肉芽組織平整，記1分；輕度水腫，肉芽組 織不平整，記2分；水腫明顯，創(chuàng)面不平整，記3分； 嚴(yán)重水腫伴血栓形成，記4分。（4） 皮贅形成：以有無(wú)皮贅形成來(lái)記錄例數(shù)。（ 5） 排尿障礙：無(wú)排尿障礙，記0分；出現(xiàn)排尿障礙，但經(jīng)物理處理可自行排出，記2分；需要導(dǎo)尿者，記4分。（6） 記錄傷口愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)輸入SPSSl 3.0 統(tǒng)計(jì)軟件，其中計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以Pd0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥中的疼痛、出血、排尿障礙、肛緣水腫、皮贅形成的發(fā)生率均較明顯低于對(duì)照組，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05） 。

3、討論

外剝內(nèi)扎術(shù)作為治療痔的經(jīng)典術(shù)式，一直廣為臨床應(yīng)用，但因損傷過(guò)多肛管皮膚黏膜，損傷齒線的連續(xù)性和完整性，術(shù)后疼痛、出血、肛緣水腫等術(shù)后并發(fā)癥較明顯，術(shù)后恢復(fù)慢，同時(shí)影響肛門(mén)精細(xì)感覺(jué)能力，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。1975年Thomson首次提出及1994年Loder進(jìn)一步完善的痔發(fā)生的“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，同時(shí)隨著現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展要求，手術(shù)中更加注意保護(hù)肛墊的解剖結(jié)構(gòu)和 肛門(mén)功能的完好性。痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)（ RPH）是祖國(guó)中醫(yī)傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)發(fā)展而來(lái)，是基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)” 產(chǎn)生的。其原理是內(nèi)痔痔上黏膜套扎懸吊，上提肛墊；局部炎癥反應(yīng)致使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置；部分阻斷痔的血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮；直接套扎痔 塊基底部，可即刻止血；不損傷齒線，有效保留了肛門(mén)精細(xì)控便功能。RPH兼顧了痔的“ 靜脈曲張學(xué)說(shuō)”和“肛墊下移學(xué)說(shuō)”兩大基礎(chǔ)理論，成為治療內(nèi)痔的主要方式。大多歐美國(guó)家對(duì)內(nèi)痔的治療首選套扎術(shù)，MacRae認(rèn)為膠圈套扎術(shù)是治療痔最有效的非手術(shù)療法。在臨床上采用非手術(shù)療法治療痔（ 特 別是內(nèi)痔） 的病例逐漸增多，且取得較好的療效。單純內(nèi)痔套扎時(shí)可于門(mén)診進(jìn)行，無(wú)需住院和麻醉，方便患者，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RPH主要是針對(duì)內(nèi)痔部分的處理，套扎后對(duì)整個(gè)肛墊有一定程度的上提，對(duì)外痔部分有所改善，但Ⅲ、Ⅳ期混合痔的外痔部分大多仍需手術(shù)切除[2]。本研究中采用保留齒線術(shù)，此法縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少創(chuàng)面刺激。術(shù)后疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛 墊和齒線區(qū)，不損傷排便反射，肛門(mén)的完整性得到保留，最大限度減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔取得良好的療效，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，操作簡(jiǎn)便，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥輕，術(shù)后恢復(fù)快。值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃初德，羅歡平，羅然爾.環(huán)狀混合痔行交錯(cuò)內(nèi)痔套扎、弧形切扎外痔保留齒線術(shù)治療的應(yīng)用研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（21）：88-90.

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