彭溶 沈忠飛 陸國明 徐營 劉翠俠

摘? 要：為提高醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量，文章分別對兩個不同人才培養(yǎng)模式下的臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生進行臨床實習情況問卷調(diào)查，并從“學生對臨床實習的滿意度、實習過程及考核方式分析、實習中的進步與不足、實習與考研的關(guān)系”這4個方面進行了對比分析，提出了強化醫(yī)學生實習質(zhì)量的對策措施，即“完善實習前期準備、加強實習過程監(jiān)管，優(yōu)化實習質(zhì)量評估”，才能最終培養(yǎng)出具有崗位勝任力的、面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學人才。

關(guān)鍵詞：實習;臨床醫(yī)學;培養(yǎng)模式;調(diào)查

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）21-0050-03

Abstract： In order to improve the quality of clinical practice of medical students， the clinical internship questionnaires were conducted for clinical medical students under two different talent training modes. This paper compared and analyzed the four aspects of "student satisfaction with clinical internship， analysis of internship process and assessment methods， progress and insufficiency in internship， and relationship between internship and postgraduate study". And countermeasures to improve the quality of medical students' internship were put forward， namely， improving the preparation of internship， strengthening the supervision of internship process， and optimizing the evaluation of internship quality. Based on the above， high-quality applied medical talents with post-competitive and grass-roots level can be cultivated.

Keywords： internship; clinical medicine; talent training model; investigation

作為地方性綜合性大學中的醫(yī)學院，學院積極探索創(chuàng)新臨床醫(yī)學專業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式改革。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》和教育部、衛(wèi)生部《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》的文件要求，為全面提升醫(yī)學生崗位勝任力，通過前期充分的調(diào)研論證，學院改變傳統(tǒng)的“4+1”（前4年在校學習，第5年醫(yī)院實習）臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式[1]，于2014年開始在14級臨床醫(yī)學專業(yè)學生中推行“3+1+1”人才培養(yǎng)新模式，即前3年在校學習，第4年醫(yī)院實習，第5年返校學習（含社區(qū)實習），實現(xiàn)“早臨床”、“多臨床”、“反復臨床”，分段教學、實踐，鞏固提高，確立了培養(yǎng)面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學人才培養(yǎng)目標。

2014年《教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》中明確提出要“深化臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科生培養(yǎng)改革”，特別是“完善以能力為導向的評價體系，嚴格臨床實習實訓管理，強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力?！薄凹涌鞓?gòu)建以‘5+3’為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。”“5+3”模式的關(guān)鍵一環(huán)就是如何做好5年臨床醫(yī)學本科教育與3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育的無縫對接，而二者相互銜接的重要內(nèi)容就是臨床實習。

為提高臨床實習質(zhì)量，2018年6月、9月學院分別對2013級、2014級臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行了臨床實習情況問卷調(diào)查，其中包括2013級96人（男51人、女45人），2014級118人（男56人、女62人），兩個年級之間性別無顯著差異?；厥諉柧?14份，有效問卷208份，有效回收率達97.2%。本次的問卷調(diào)查具有代表性，能夠如實反映學院臨床醫(yī)學專業(yè)學生的臨床實習情況。

一、學生對臨床實習的滿意度

調(diào)查所有學生都在浙江省內(nèi)三級甲等醫(yī)院實習，其中在學校附屬醫(yī)院實習學生約占75%，不同年級之間實習醫(yī)院無顯著差異。學生對所在醫(yī)院的實習帶教質(zhì)量總體滿意率為100%，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占3.3%、29.7%，不同年級之間有顯著差異。不同年級學生對所在醫(yī)院實習生管理的規(guī)章制度滿意度有顯著差異，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占4.4%、29.1%。學生對各個科室?guī)Ы汤蠋熆傮w評價較高，認為帶教老師專業(yè)水平較高、帶教態(tài)度較認真占85%以上，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占13.3%、40.7%。學生對各個科室?guī)Ы汤蠋熤v解及操作示范滿意率達99%，其中13級、14級學生中非常滿意率分別占6.7%、23.1%，不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：在同等的臨床實習環(huán)境下，“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學生對臨床實習滿意度明顯高于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學生。

二、實習過程及考核方式分析

學生平均每天實習時間為6-8小時的占大多數(shù)，13級、14級分別占48.3%、68.4%;但每天實習4-6小時的13級、14級學生分別占34.8%、10.3%，每天實習多于8小時的13級、14級學生分別占9.0%、18.8%，不同年級學生平均每天實習時間有顯著差異。實習時間低于每天6小時的主要原因居前三位的分別是為了準備考研（47.1%）、帶教老師沒有布置相關(guān)任務(wù)（18.4%）、不喜歡醫(yī)院環(huán)境（13.8%），不同年級之間無顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學生臨床實習時間明顯多于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學生。

在實習過程中臨床操作的機會（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、縫合、打結(jié)等）方面學生表示相對欠缺的13級、14級分別占49.4%、38.7%，非常欠缺的13級、14級分別占26.4%、13.5%，基本足夠的13級、14級分別占20.7%、32.4%，不同年級之間有顯著差異。13級學生認為在實習過程中臨床操作機會少的原因居前三位的分別是醫(yī)院規(guī)定不允許實習生操作（30.1%）、操作機會都給了規(guī)培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）;而14級學生認為機會少的原因居前三位的分別是操作機會都給了規(guī)培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）;不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：實習過程中臨床操作機會普遍欠缺，13級表示操作機會欠缺的明顯多于14級;不同年級學生均認為操作機會都給了規(guī)培生和醫(yī)院規(guī)定不允許實習生操作是導致臨床操作機會少的主要原因。

在臨床實習中是否有獨立管理床位的機會（獨立管理床位包括：給住院患者寫病歷、病程、換藥、每天向帶教老師匯報病情等）方面，13級學生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%幾乎沒有;14級學生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%幾乎沒有。不同年級之間有顯著差異。分析原因為臨床帶教老師更愿意將獨立管床機會交給規(guī)培生、或高一級的13級的實習生。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學生臨床實習中獨立管理床位機會明顯少于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學生。教育部、衛(wèi)生部在《關(guān)于加強醫(yī)學教育工作，提高醫(yī)學教育質(zhì)量的若干意見》中指出“為保障醫(yī)學臨床教學質(zhì)量，畢業(yè)實習生生均實際管理病床不少于6張”。目前學院的實際情況與國家要求有一定差距。

在實習科室是否有規(guī)范的教學查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全隨機、不定時占15.1%。在實習科室是否有針對實習生的小講座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全隨機、不定時占16.5%。結(jié)論：實習科室的教學查房、小講座還不夠規(guī)范，不少實習科室還未達到學院關(guān)于《臨床教學查房規(guī)范》中“每2周至少安排一次”的相關(guān)要求。

在實習中遇到的困難，13級學生認為居前三位的是實習和考研在時間上沖突，無法兼顧（50.6%）、實習資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機會少（20.7%）、醫(yī)學知識太深奧，無法全面掌握（16.1%）;而14級學生認為居前三位是醫(yī)學知識太深奧，無法全面掌握（27.4%）、實習太累了，身心疲憊（24.8%）、實習資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機會少（23%）;不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學生在畢業(yè)實習中遇到的最大困難是醫(yī)學知識太深奧，無法全面掌握;而傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學生認為最大困難是實習和考研在時間上沖突，無法兼顧;但所有學生都認為有實習資源被大量規(guī)培生占據(jù)，臨床實踐機會少這一現(xiàn)實情況。

在實習中遇到一些不懂的專業(yè)問題時，13級學生選擇認真查閱資料或者詢問老師解決它占46.7%、看看書，如果不會就算了占31.1%、詢問同學，如果同學都不知道就不管它占13.3%;而14級學生選擇認真查閱資料或者詢問老師解決它占74.4%、看看書，如果不會就算了占15.4%、詢問同學，如果同學都不知道就不管它占6.0%;不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學生在遇到不懂的專業(yè)問題時，會更加積極主動地去想辦法解決，學生學習主動性更強。

各科室對實習生的出科考核方式以理論考試和操作考試相結(jié)合為主，占57.4%;僅有理論考試占26.2%，僅有操作考試占5.4%，運用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，沒有任何形式的出科考核占8.4%。結(jié)論：在出科考核中全面開展理論考試和操作考試相結(jié)合方式還需進一步規(guī)范和加強，運用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性評價考核方式太少。

三、實習中的進步與不足

通過1年臨床實習，13級學生認為自己進步最大的方面是臨床操作技能（31.5%）和臨床思維能力（23.6%），14級學生認為自己進步最大的方面是醫(yī)患溝通能力（40.0%）和臨床操作技能（24.3%），不同年級之間有顯著差異。13級學生認為自身最大的不足是臨床操作技能（29.1%）、臨床思維能力（26.7%）;14級學生認為自身最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識（38.3%）、臨床操作技能（26.1%）。不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學生認為自己通過1年臨床實習進步最大的是醫(yī)患溝通能力，最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識;傳統(tǒng)人才模式培養(yǎng)下的學生認為最大的進步和不足均是臨床操作技能;二者均認為臨床操作技能是重要的薄弱環(huán)節(jié)。

四、實習與考研的關(guān)系

學生選擇畢業(yè)后繼續(xù)攻讀碩士占59.5%，直接從事本專業(yè)的工作占34.7%，考公務(wù)員占2.9%，轉(zhuǎn)行占2.9%，不同年級之間無顯著差異。學生選擇考研的主要目的是為了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身醫(yī)學水平（32.8%），不同年級之間無顯著差異。學生準備研究生入學考試時間為6-9個月占39.1%，9-12個月占23.4%，3-6個月占20.8%，不同年級之間無顯著差異。13級學生在實習期間平均每天準備考研花費的時間1-3個小時占18.6%，3-5個小時占41.9%，5-8個小時24.4%;14級學生在實習期間平均每天準備考研花費的時間1-3個小時占40.2%，3-5個小時占19.6%，5-8個小時13.4%，不同年級之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學生在臨床實習期間平均每天準備考研的時間明顯少于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學生。

五、提高實習質(zhì)量的對策措施

（一）完善實習前期準備

學生臨床實習前分別組織基礎(chǔ)醫(yī)學課程和臨床醫(yī)學課程理論綜合考試，按比例計入畢業(yè)理論知識評價;組織涵蓋病史采集、體格檢查和臨床基本操作技能等常用操作的臨床技能考核，計入畢業(yè)評價;以上2點依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試改革的相關(guān)要求，在政策全面實施之前，未雨綢繆，盡早介入，搶占重要改革的先機;做好實習前動員工作，組織學生學習實習期各項規(guī)章制度和注意事項;分學校、醫(yī)院、科室三個層面做好崗前培訓，使學生明確實習目標，盡快進入臨床實習生的角色;密切師生關(guān)系，為每一位學生配備一名實習生導師，導師掌握所聯(lián)系學生的基本信息和實習輪轉(zhuǎn)安排情況，并加強臨床理論和實踐指導。學校和醫(yī)院要合理評估教學質(zhì)量體系、制定相關(guān)帶教管理制度、嚴格評定甄選帶教老師資格以促進臨床培訓質(zhì)量的提高[2]。

（二）加強實習過程監(jiān)管

完善各項臨床實習組織管理制度，落實相關(guān)責任。確立學校、醫(yī)院、科室三級管理模式，強化各個科室的實習監(jiān)督，加強對實習生在崗在位的監(jiān)管。規(guī)范臨床帶教老師的管理，提高實習帶教水平。加強“雙師雙能型”教師隊伍建設(shè)，明確工作職責，制定規(guī)范明確的臨床實習質(zhì)量標準，通過進修、學術(shù)沙龍、經(jīng)驗交流等多種形式開展相關(guān)臨床教學培訓，提高臨床師資教學水平。組建院校兩級教學督導，定期對臨床實習教學環(huán)節(jié)進行督查。學校、醫(yī)院科教科對實習帶教老師和實習生進行隨機抽樣調(diào)查，采取雙向評價的方式及時了解教與學之間的問題，采取相應(yīng)的改進措施。加大實習教育經(jīng)費投入，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)臨床實習實訓基地。進一步密切學院與實習醫(yī)院的聯(lián)系，完善相關(guān)考核和獎懲辦法。實行理論考試和技能考試相結(jié)合的出科考核方式，對實習生進行形成性評價。出科考核是保障和檢驗臨床實習質(zhì)量的重要方法。加強學生在各輪轉(zhuǎn)科室考核的監(jiān)管，在科室實習結(jié)束時必須完成相應(yīng)的考核項目，學生的臨床操作技能評價由各臨床科室教學秘書負責。

完善臨床技能培訓中心建設(shè)，提高實習生臨床技能水平。根據(jù)近年來利益方對學院人才培養(yǎng)質(zhì)量的反饋情況看，臨床操作技能一直是臨床醫(yī)學專業(yè)學生的薄弱環(huán)節(jié)。解決該問題，首先要加強實習生的臨床技能培訓，反復訓練，給予充分的實踐操作機會，然后要從管理制度上突出臨床技能考核的嚴肅性和重要性，并充分保障技能訓練經(jīng)費和時間，最后要嚴格臨床技能考核過程，避免走過場。

正確解讀“5+3”人才培養(yǎng)模式，幫助學生處理好實習與考研之間的關(guān)系。在面對學醫(yī)8年兩個結(jié)果時，絕大多數(shù)同學果斷選擇考研，導致更加重視醫(yī)學理論知識學習，而相對忽視了實習期間的臨床技能訓練。其實考研與實習是相輔相成的關(guān)系，臨床實習的鍛煉有助于醫(yī)患溝通訓練和理論知識的理解，更加有助于臨床操作技能的提高。

（三）優(yōu)化實習質(zhì)量評估

在評價學生臨床實習的質(zhì)量方面，教學醫(yī)院管理部門應(yīng)明確教學組各級人員和臨床帶教教師的工作職責，層層質(zhì)控，不定期抽查，以保證臨床教學質(zhì)量[3]。學生在每個科室實習結(jié)束后，帶教老師對實習生進行量化考核，做好相關(guān)記錄，根據(jù)考核結(jié)果中的優(yōu)勢和不足，進行重點突破，逐一改進。實習期結(jié)束后，學院組織客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），開設(shè)包含采集病史、體格檢查（使用標準化病人）、影像讀片、心電圖診斷、急救技能、護理技能和外科手術(shù)技能等共十二站的臨床操作技能多站式考試，并與實習前臨床技能考核情況進行對比分析。OSCE應(yīng)用于評價實習階段學生的臨床思維，為臨床學生走向臨床醫(yī)生的過渡轉(zhuǎn)型提供了一個非常好的平臺[4]。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率是評價臨床醫(yī)學畢業(yè)生崗位勝任力的最直接觀察指標。剖析實習期培養(yǎng)目標在執(zhí)醫(yī)考試中的達標水平，進一步指導實習期教學改革方向。運用第三方人才培養(yǎng)質(zhì)量評價中的部分指標，如患者對實習學生各種能力的滿意度，帶教教師對實習學生日常表現(xiàn)的滿意度及學生對帶教教師、病區(qū)管理人員的滿意度等調(diào)查[5]，分析實習期學生應(yīng)該掌握相關(guān)醫(yī)德素養(yǎng)、醫(yī)學知識和臨床技能的達成度，更加客觀地指導實習教學改革。

六、結(jié)束語

只有緊緊圍繞實習期分三個階段完善前期準備、加強過程監(jiān)管，優(yōu)化質(zhì)量評估，才能真正實現(xiàn)臨床醫(yī)學學生實習期培養(yǎng)的利益最大化，即培養(yǎng)出職業(yè)素質(zhì)良好、理論基礎(chǔ)扎實、實踐能力突出的面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。

參考文獻：

[1]黃群.時勢下五年制醫(yī)學教育傳統(tǒng)模式存在的問題及對策[J].右江民族醫(yī)學院學報，2010，32（6）：949-950.

[2]王玲玲，史兆榮.新時期提高臨床醫(yī)學生實習質(zhì)量的實踐與體會[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（09）：857-858.

[3]張穎，于曉峰，毛昱月.新形勢下構(gòu)建醫(yī)學生臨床實習教育質(zhì)量保障體系的研究與思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2013，33（1）：18-20.

[4]孔華俊，陳艷曉，胡汝云，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床醫(yī)學實習生實習結(jié)業(yè)考試中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2016（09）：58-59.

[5]程剛，李佳寶，尹國才，等.臨床醫(yī)學專業(yè)大學生實習中的常見問題及對策研究[J].西北醫(yī)學教育，2013，21（06）：1262-1264.

*基金項目：2017年嘉興學院應(yīng)用型特色專業(yè)培育教學建設(shè)與教學研究項目“‘5+3’模式下本科臨床醫(yī)學專業(yè)實習教學環(huán)節(jié)質(zhì)量保證和監(jiān)控體系的研究”（編號：2017B330）

作者簡介：彭溶（1983-），男，漢族，湖北宜昌人，碩士，講師，研究方向：臨床醫(yī)學教學。