林智鑫 陳凱 陳海鵬

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)，隨著病情進(jìn)展，炎癥病變從骶髂關(guān)節(jié)向上累及至脊柱關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨性強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的生活。目前主要的中醫(yī)治療方法包括中藥內(nèi)服、康復(fù)療法、針灸、針刀、推拿、拔罐、蠟療、離子導(dǎo)入、中藥穴位貼敷、中藥熏蒸等。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;中醫(yī)治療;康復(fù);針灸;綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，由遺傳、免疫等因素所致，以骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎為表現(xiàn)，患者常疼痛難忍、脊柱畸形。AS在我國(guó)的發(fā)病率約為0.3%，發(fā)病年齡通常在13～31歲，好發(fā)于男性，男女發(fā)病率之比約2～3∶1[1]。目前尚無(wú)根治方法。西醫(yī)主要以非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑等藥物治療為主[2]，其不良反應(yīng)及價(jià)格問(wèn)題使得部分患者治療受限[3-4]。中醫(yī)以其特有的優(yōu)勢(shì)，治療本病療效滿意，現(xiàn)將近年來(lái)的治療方法綜述如下。

1 中藥內(nèi)服

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，因其腰背彎曲僵直又可稱為“大僂”“竹節(jié)風(fēng)”“骨痹”“腎痹”等?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄镀諠?jì)方·諸痹方》曰：“此病蓋因久坐濕地，及曾經(jīng)冷處睡臥而得。”《諸病源候論·背僂候》記載：“若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！边@些都強(qiáng)調(diào)了風(fēng)寒濕邪為本病發(fā)生的外因?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之，腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”《類證治裁》又云：“督脈為之閉阻，終至腎虛督瘀，而成骨痹，脊代頭，尻代足，龜背乃成?！闭f(shuō)明督腎虧虛、瘀血阻滯為內(nèi)因。久病之后，患者心理壓力增大，肝氣不舒，久之則郁，筋脈失去肝血所養(yǎng)而致痹痛愈加，如此惡性循環(huán)，易致肝郁腎虛。臨床上均辨證治療AS。范曉龍等[5]運(yùn)用通痹舒筋丸（麻黃、蒼術(shù)、細(xì)辛、全蝎、僵蠶、醋乳香、醋沒(méi)藥、制天南星、制馬錢子、川牛膝）治療寒濕痹阻型AS，取得了較好的療效。房定亞[6]認(rèn)為，AS早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、筋骨不舒時(shí)，還應(yīng)考慮肝郁氣閉、肝血不充、筋脈失養(yǎng)的問(wèn)題，遂在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采用解痙舒督湯（葛根20 g、白芍20 g、蜈蚣2條、威靈仙20 g、山慈菇10 g、生黃芪20 g、鹿銜草10 g、烏梢蛇10 g、生甘草10 g、薏苡仁30 g）治療肝郁腎虛型患者，總有效率為83.33%。對(duì)于腎虛督寒型患者，李遠(yuǎn)峰等[7]運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕湯（鹿角膠10 g、附子10 g、金毛狗脊30 g、桑寄生30 g、葛根30 g、白芍30 g、茯苓25 g、生甘草10 g、青風(fēng)藤30 g、威靈仙15 g）治療，臨床療效頗佳，并發(fā)現(xiàn)能明顯降低患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9、金屬蛋白酶組織抑制因子-1水平。AS若處于活動(dòng)期，還需考慮濕熱瘀毒阻滯，王貴杰[8]運(yùn)用清熱強(qiáng)脊湯（苦參10 g、莪術(shù)10 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、羌活10 g、川芎15 g、土茯苓15 g、丹參15 g、川牛膝15 g、續(xù)斷15 g、金銀花30 g）治療AS，總有效率為86.67%。有研究顯示，在治療AS常用4大類中藥中（健脾利濕藥、祛風(fēng)除濕藥、活血化瘀藥、清熱解毒藥），健脾化濕清熱通絡(luò)藥可改善活動(dòng)期AS患者的血小板參數(shù)，降低炎癥指標(biāo)及調(diào)節(jié)免疫指標(biāo)[9]。

2 康復(fù)療法

康復(fù)療法包括健康教育和循序漸進(jìn)的功能鍛煉。本病患者多較年輕，一旦發(fā)病患者長(zhǎng)期經(jīng)受病痛折磨，容易并存焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，在發(fā)病早期即對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以后的治療過(guò)程中較易取得療效。徐蕾等[10]在藥物治療的同時(shí)，對(duì)36例AS患者進(jìn)行健康教育（包括AS的相關(guān)知識(shí)、治療藥物的不良反應(yīng)及生活注意事項(xiàng)）和關(guān)節(jié)功能鍛煉（包括脊柱和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)鍛煉）干預(yù)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)患者，尤其是早期患者進(jìn)行健康教育和功能鍛煉，能有效改善脊柱活動(dòng)度、延緩病情發(fā)展。健康教育協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，這種知-信-行模式能提高患者的依從性[11]。丁勇等[12]在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行分階段的運(yùn)動(dòng)療法（包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、全身有氧訓(xùn)練等）治療AS患者37例，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)僵硬程度、身體疲勞程度評(píng)分較治療前均明顯降低（P < 0.05）。王斌等[13]將118例AS患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組59例。對(duì)照組給予重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白皮下注射，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)療法（包括胸肌運(yùn)動(dòng)、腹直肌運(yùn)動(dòng)、腰側(cè)肌群運(yùn)動(dòng)），結(jié)果觀察組C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于對(duì)照組（P < 0.05）。因此，功能鍛煉能有效緩解患者的疼痛。對(duì)于發(fā)病年齡較小的患者，早期進(jìn)行健康教育及功能鍛煉的做法值得推廣。

3 針 灸

3.1 針 刺 針刺可以活血行氣通絡(luò)，亦能抗炎、調(diào)節(jié)免疫。白玉等[14]將120例AS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組予口服柳氮磺吡啶腸溶片和雙氯芬酸鈉緩釋片治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施腰八針治療，選取腰夾脊八穴、腎俞穴、大腸俞穴、秩邊穴、環(huán)跳穴、委中穴，每次留針20 min，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。結(jié)果治療組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、胸廓活動(dòng)度、Sch?ber試驗(yàn)、脊柱活動(dòng)度及跟臀距等指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。曾雨芬等[15]采用浮針聯(lián)合口服脊痹丸治療AS患者2周，得出結(jié)論，浮針聯(lián)合口服脊痹丸治療AS急性疼痛短期療效明顯。亦有觀察表明，內(nèi)熱針改善患者脊柱運(yùn)動(dòng)功能與疼痛，并可將45 ℃作為治療AS的首選溫度[16-17]。

3.2 灸 法 AS多以風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，腎虛為本，久致氣滯血瘀、骨骼畸形，灸法的扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、化瘀止痛之功正切合本病病機(jī)。最常用的灸法為督灸。楊朝美等[18]將80例AS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組予柳氮磺吡啶腸溶片口服，治療組予督灸治療。結(jié)果治療組總有效率為85.34%，優(yōu)于對(duì)照組的60.57%（P < 0.05）。有研究表明，對(duì)腎虛督寒型AS患者采取隔物（附子餅）溫和灸治療臨床效果可靠，不良反應(yīng)較少，具有良好的安全性和有效性[19]。對(duì)于寒濕較重的AS患者，顧敏潔[20]采用火龍灸治療，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，并可增加軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

4 針 刀

針刀治療是一種結(jié)合中醫(yī)理論和現(xiàn)代解剖醫(yī)學(xué)的治療方法，具有剝離組織粘連、松解肌肉、調(diào)整氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的作用。有研究顯示，行針刀治療后P物質(zhì)、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-2和TNF-α指標(biāo)均降低，可知針刀治療或許能抑制這些指標(biāo)的表達(dá)從而達(dá)到止痛的效果[21]。從中醫(yī)筋結(jié)點(diǎn)理論入手，闞麗麗等[22]在常規(guī)口服藥物的基礎(chǔ)上加用疏筋解結(jié)針刀閉合松解術(shù)治療AS患者30例，每周2次，治療4周后，患者疼痛癥狀緩解，晨僵時(shí)間減少，脊柱關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍顯著增加，具有療程短、起效快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。陳群華等[23]則在CT引導(dǎo)下行骶髂關(guān)節(jié)處針刀松解治療，亦取得了不錯(cuò)的療效。

5 拔 罐

拔罐具有促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子排泄，增強(qiáng)新陳代謝的作用。安陽(yáng)等[24]在給患者口服柳氮磺吡啶腸溶片和雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊的基礎(chǔ)上予松杖散內(nèi)服，并配合督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循經(jīng)走罐、外周關(guān)節(jié)周圍拔罐治療，3周后，總有效率為76.67%，高于僅口服藥物治療對(duì)照組的53.33%。潘孝錦等[25]將針刺配合刺絡(luò)拔罐與單純針刺法比較，治療3個(gè)月后，前者的臨床癥狀指標(biāo)和總有效率均優(yōu)于后者（P < 0.05）。

6 推 拿

推拿可改善局部微循環(huán)，具有舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用。賈峻等[26]將60例AS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組口服柳氮磺吡啶腸溶片治療，治療組在此基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎通督推拿法治療（先予放松手法，后點(diǎn)按兩側(cè)夾脊穴及督脈上的穴位，大椎、至陽(yáng)、筋縮、脊中、命門、腰陽(yáng)關(guān)、后溪等穴位，每個(gè)穴位30 min，再行脊柱斜扳法，最后行整理手法），7 d為1個(gè)療程，觀察4個(gè)療程，治療組在Bath計(jì)量指數(shù)、VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間的改善程度等方面優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

7 蠟 療

蠟療是中藥借助石蠟的溫?zé)嶂苯幼饔糜诓∥?，使得藥物直達(dá)病所，提高藥效。于淑靜[27]將118例活動(dòng)期AS患者隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組58例，對(duì)照組行常規(guī)藥物治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加中藥蠟療膏（肉桂200 g、干姜300 g、薏苡仁500 g、血竭30 g、細(xì)辛50 g、川烏頭200 g、草烏頭200 g、丹參300 g、膽南星300 g、川續(xù)斷300 g、狗脊200 g、醫(yī)用石蠟3000 g）治療。6個(gè)月后，觀察組總有效率為91.67%，優(yōu)于對(duì)照組的74.14%（P < 0.05）。

8 離子導(dǎo)入

離子導(dǎo)入是藥物利用熱力直接透過(guò)皮膚直達(dá)病灶的方法，避免了藥物的胃腸道反應(yīng)。陳漢玉等[28]采用扶陽(yáng)強(qiáng)脊散（熟地黃、懷牛膝、當(dāng)歸、赤芍、細(xì)辛、淫羊藿、透骨草）結(jié)合離子導(dǎo)入治療活動(dòng)期腎虛瘀阻證AS患者50例，治療3，6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)脊柱疼痛評(píng)分、夜間痛評(píng)分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)性指數(shù)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)、患者總體評(píng)價(jià)評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均明顯降低。

9 穴位貼敷

近年來(lái)，穴位貼敷療法因操作方便、療效明顯，在中醫(yī)外治法治療AS中取得了一席之地。侯豐枝[29]將100例痰瘀阻絡(luò)型AS患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組予柳氮磺吡啶和美洛昔康口服治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上予化痰活血方（桃仁、僵蠶、膽南星、白芥子、赤芍）穴位貼敷治療，5個(gè)月后，觀察組總有效率為80.0%，優(yōu)于對(duì)照組的46.0%（P < 0.05）?！叭拧碧礻?yáng)氣不足，寒氣較盛，更易誘發(fā)本病的疼痛等不適。黃芳芳等[30]采用三九穴位貼敷聯(lián)合中藥內(nèi)服辨證治療緩解期AS，亦取得了不錯(cuò)的療效。

10 中藥熏蒸

中藥熏蒸相對(duì)于穴位貼敷治療面積更廣，可改善周身癥狀，提高療效。趙彥等[31]選用中藥熏蒸（冰片1 g、川芎18 g、海風(fēng)藤32 g、徐長(zhǎng)卿28 g、姜黃22 g、蘇木18 g、細(xì)辛9 g、防風(fēng)16 g、獨(dú)活22 g、羌活20 g、桂枝16 g）治療AS患者60例，熏蒸溫度控制在37～41 ℃，每次治療20 min，每日1次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。臨床癥狀緩解16例，顯效18例，有效11例，無(wú)效5例，總有效率為91.7%，所有患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。譚維選等[32]在臨床中發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸（麻黃20 g、桂枝20 g、細(xì)辛20 g、白芷20 g、羌活20 g、獨(dú)活20 g、川芎30 g、當(dāng)歸30 g、老鸛草30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、三棱30 g、莪術(shù)30 g、白酒200 mL、白醋50 mL）聯(lián)合針灸治療老年腎虛寒濕型AS臨床療效顯著，并且能明顯降低ESR、CRP、IL-23及巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子水平。

11 小 結(jié)

綜上所述，AS是一種難治的全身性疾病，治療手段與發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、病情輕重的關(guān)系也缺乏明確、系統(tǒng)的數(shù)字依據(jù)，相關(guān)研究較少，使得AS的治療無(wú)法規(guī)范化，目前臨床上多采取急則治標(biāo)、緩則治本的原則，內(nèi)外治法相結(jié)合，謀求多維度的綜合治療。

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收稿日期：2019-06-09;修回日期：2019-06-28