王特 李兆福 李濤 楊小又 張麗萍

【摘 要】 為了較全面地認(rèn)識(shí)中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎的研究概況，通過總結(jié)近年來中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)各醫(yī)家的治療方法及方藥進(jìn)行綜述。中醫(yī)通過辨病、辨證、分期分型治療等方法?？色@得滿意療效，且中醫(yī)方藥療效確切，不良反應(yīng)少，成為近年來的研究熱點(diǎn)，值得深入探討。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;病機(jī);中醫(yī)治療;綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)、中軸骨骼炎癥為主要癥狀的慢性炎性疾病，多見于40歲以下的青年男性，40歲以上發(fā)病率很低[1]。西醫(yī)治療AS主要采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等。非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥是臨床治療AS的常用藥物[2]，但不良反應(yīng)大，易引起肝腎等功能的損傷。生物制劑雖能明顯改善癥狀和控制病情發(fā)展，不良反應(yīng)較小，但價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)期療效和安全性還需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)代中醫(yī)治療AS多從辨病論治、辨證論治、分期分型論治等方面入手，取得了一定經(jīng)驗(yàn)和成效。

1 病因病機(jī)

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，古籍中描述的“脊強(qiáng)”“脊痹”“背僂”“龜背風(fēng)”“骨痹”“腎痹”等稱謂的表現(xiàn)與本病有許多相似之處。焦樹德[3]依據(jù)《素問·生氣通天論篇》中：“陽氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！睂ⅰ按髢E”作為AS的中醫(yī)病名，解釋大僂為病情嚴(yán)重、脊柱彎曲、背俯的疾病。當(dāng)代諸多醫(yī)家都認(rèn)為本病的發(fā)生與肝、腎、督關(guān)系密切[4-7]。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論“肝主筋，腎主骨”，本病發(fā)生以“肝腎精虧、督陽不足”為本，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲為標(biāo)。近現(xiàn)代醫(yī)家辨治AS多從肝、腎、督入手，但脾虛作為AS發(fā)病過程中的重要病機(jī)之一，亦得到眾多醫(yī)家的重視[8-10]，脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)在AS發(fā)生中也發(fā)揮著不容忽視的作用。

2 治 療

2.1 辨病論治 AS發(fā)病在病因病機(jī)方面存在一定共性。因此，部分醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，以固定方劑為基礎(chǔ)，結(jié)合患者具體情況加減藥物進(jìn)行治療，?？扇〉脻M意的療效。張建華[11]針對(duì)AS擬以溫腎通督湯為主方，并根據(jù)患者氣虛、血虛等證進(jìn)行臨床加減用藥。張根印[12]以陽和湯為主方治療AS。張士卿[13]以桑寄生、續(xù)斷、狗脊、羌活、獨(dú)活、桂枝、赤芍、白芍、川芎、制附子等藥物為基本處方治療AS，并根據(jù)關(guān)節(jié)的寒熱、腫痛、活動(dòng)障礙等進(jìn)行加減用藥。張艷歌[14]以獨(dú)活寄生湯加減為主方治療AS，根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱邪的偏盛隨證加減。高祥福[15]以獨(dú)活寄生湯和桂枝芍藥知母湯加減治療AS，藥物組成：桂枝、獨(dú)活、淮山藥、生地黃、絡(luò)石藤、防風(fēng)、炒白術(shù)、炙麻黃、白芍等。閻小萍[16]運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)督經(jīng)驗(yàn)方治療AS，在此方基礎(chǔ)上，區(qū)分寒熱、部位的不同，加減用藥，對(duì)于病情重、經(jīng)久不愈者加用潼蒺藜、白蒺藜。李堪印[17]以益腎通督湯為基本方治療AS，根據(jù)寒熱、兼證及發(fā)病部位的不同對(duì)主方進(jìn)行加減。賈淑等[18]以二仙健骨方治療AS，畏寒明顯者，加桂枝、炮附子等;腰背酸痛者，加骨碎補(bǔ)、菟絲子、續(xù)斷、狗脊;頸肩部疼痛麻木者，加蔓荊子、葛根、天麻;下肢痛劇者，加木瓜、雞血藤等;久病致瘀者，加蜈蚣、地龍、紅花;痛甚者，加延胡索、細(xì)辛、蜈蚣等。許敬春[19]以自擬強(qiáng)脊補(bǔ)腎湯治療AS，藥物組成：狗脊、桑寄生、葛根、威靈仙、全蝎、蜈蚣、甘草等。秦力等[20]以補(bǔ)腎壯骨湯治療AS，藥物組成：炙黃芪、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、牛膝、附子、土鱉蟲、五靈脂、炙甘草。

2.2 辨證論治 辨證論治也是現(xiàn)代中醫(yī)治療AS的一個(gè)重要方法。婁多峰[21]治療AS分4型：

①風(fēng)寒濕邪、痹阻督脈證，治以祛風(fēng)除濕、疏督通絡(luò)、活血止痛，方予強(qiáng)脊寧一號(hào);②腎督虧虛、邪痹血瘀證，方予強(qiáng)脊寧二號(hào);③肝腎虧虛、邪痹督脈證，方予腎痹湯;④腎陽不足、寒濕痹阻證，方予腰痹湯。金明秀[22]治療AS分4型：①腎虛濕熱、風(fēng)寒痹阻證，治以補(bǔ)腎祛寒、清熱通絡(luò);②腎虛督寒證，治以補(bǔ)腎祛寒、通經(jīng)活絡(luò);③痰瘀互結(jié)證，治以化痰祛瘀、通經(jīng)活絡(luò);④腎虛濕熱證，治以補(bǔ)腎清熱、通經(jīng)活絡(luò)。李康[23]治療AS分3型：

①風(fēng)寒濕痹證，治以祛風(fēng)除濕散寒、活血通絡(luò)止痛;②濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以除濕清熱、活血通絡(luò)止痛;

③正虛血瘀證，治以扶正祛邪、活血通絡(luò)。劉健[24]治療AS分5型：①脾虛濕滯證，治以參苓白術(shù)散加減;②腎虛督熱證，治以四妙丸加減;③肝腎虧虛證，治以六味地黃湯;④風(fēng)寒阻絡(luò)證，治以防風(fēng)湯加減;⑤痰瘀互結(jié)證，治以雙合湯加減。彭江云[25]辨治AS分3型：①腎虧督寒證，治以附子桂枝湯加減;②濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以四妙散加味;

③肝腎虧虛證，治以獨(dú)活寄生湯加味。王海云[26]治療AS分3型：①腎虛督寒證，治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒除濕;②腎虛濕熱證，治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱利濕;③腎虛痹阻證，治宜益腎活血、通絡(luò)除痹。王素

芝[27]治療AS分3型：①腎虛督寒血瘀證，治以補(bǔ)腎溫督化瘀湯加減;②濕熱傷腎血瘀證，治以清熱補(bǔ)腎化瘀湯加減;③肝腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)證，治以獨(dú)活寄生湯加減。王北等[28]從肝論治AS分4型：

①肝氣郁滯證，治以柴胡疏肝散或四逆散加減;

②肝火上炎證，治以予龍膽瀉肝湯加減;③肝血虧虛證，治以四物湯加減;④肝陰不足證，治以杞菊地黃丸加減。馮興華等[29]治療AS分2型：①腎虛瘀阻證，治以補(bǔ)腎強(qiáng)脊湯加減;②濕熱瘀阻證，治以清熱強(qiáng)脊湯加減。

2.3 分期分型論治 根據(jù)AS中醫(yī)病證特點(diǎn)進(jìn)行分期治療，也是治療AS的一種有效方法。郭會(huì)卿[30]分期分型論治AS，初中期、活動(dòng)期：風(fēng)寒濕痹型，方用強(qiáng)脊炎合劑;風(fēng)濕熱痹型，方用補(bǔ)腎清熱治尪湯。晚期、緩解期：腎虛督寒、痰瘀痹阻型，藥用補(bǔ)腎強(qiáng)督方。胡蔭奇[31]分期分型治療AS，活動(dòng)期：選方以四妙散、四妙勇安湯及當(dāng)歸拈痛湯為基礎(chǔ)，根據(jù)上感、腹瀉等兼證加減用藥。穩(wěn)定期：常以陽和湯為基礎(chǔ)加減化裁，辨證為肝腎陰虛證，藥用生地黃、熟地黃、女貞子、知母、秦艽、當(dāng)歸等，配以健步強(qiáng)身丸滋補(bǔ)肝腎，宣痹止痛。辨證為腎督陽虛證，方用狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、杜仲、川牛膝、桑寄生、續(xù)斷等。中晚期：重視痰、瘀證候的治療，常用的化痰散結(jié)藥物有莪術(shù)、土貝母、半夏、山慈菇、鱉甲、僵蠶等，并根據(jù)寒熱偏盛酌情加減用藥。紀(jì)偉[32]分期治療AS，早、中期以祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)為主，常用藥物獨(dú)活、海風(fēng)藤、威靈仙、當(dāng)歸、雞血藤、桃仁等。晚期以補(bǔ)腎強(qiáng)督、化痰散瘀為治則，常用藥物淫羊藿、鹿角片、狗脊、熟地黃、全蝎、蜈蚣、紅花、桃仁等。劉健[33]分期分型治療AS，非急性期：辨證為脾腎虧虛，治宜補(bǔ)腎健脾兼活血化瘀，常用狗脊、懷牛膝、杜仲、桑寄生、當(dāng)歸、山藥、陳皮等滋補(bǔ)脾腎、溫陽壯督，同時(shí)不忘丹參、桃仁、紅花等兼以活血化瘀。活動(dòng)期：辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，治宜清熱利濕，常用四妙散加減;濕熱盛者，加蒲公英、金銀花、連翹等，同時(shí)配以赤芍、地骨皮等涼血活血之藥;關(guān)節(jié)紅腫熱痛甚者，加澤瀉、薏苡仁、茯苓等;關(guān)節(jié)屈伸不利者，加雞血藤、威靈仙、路路通等。劉英[34]分期治療AS，活動(dòng)期補(bǔ)腎壯督強(qiáng)筋骨為主兼清熱利濕，方選四妙散加減;穩(wěn)定期以補(bǔ)益肝腎為重點(diǎn)，兼清利濕熱、活血通絡(luò)，方選獨(dú)活寄生湯加減;中晚期溫腎強(qiáng)督、化痰祛瘀，以淫羊藿、補(bǔ)骨脂、熟地黃、枸杞子、菟絲子、穿山龍、細(xì)辛等為主藥。封歌俊[4]分期分型治療AS，活動(dòng)期：辨證為腎虛督寒證，以補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫陽散寒、祛風(fēng)通絡(luò)為法，方選寒痹顆粒加減;辨證為腎虛濕熱證，以清熱除濕、化痰通絡(luò)為法，方選熱痹顆粒加減。穩(wěn)定期：治宜補(bǔ)益肝腎、溫陽通督，方選五勞七損方加減。中晚期：治宜活血化痰、舒經(jīng)通絡(luò)，方選雙合湯加減。鎮(zhèn)萬雄[35]分期治療AS，活動(dòng)期：治宜清熱除濕、消腫止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)督，方選四妙散合宣痹湯加減。緩解期：治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血通絡(luò)、蠲痹止痛，方選補(bǔ)腎強(qiáng)督治痹湯加減。晚期：治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛，方選補(bǔ)腎強(qiáng)督治痹湯合桃紅四物湯加減。

3 討 論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS發(fā)病與免疫密切相關(guān)，但具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確，以對(duì)癥治療為主要手段。但AS的西醫(yī)治療存在諸多不足：如缺乏特異性治療藥物，常用藥物的不良反應(yīng)明顯，部分藥物價(jià)格昂貴等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS發(fā)病以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲為標(biāo)。在治療方面，各醫(yī)家通過辨病、辨證、分期分型論治等方法取得了一定的療效，且中藥不良反應(yīng)小，可長期服用。但中醫(yī)治療AS也存在諸多不足，例如：臨床研究樣本來源相對(duì)單一，代表性和客觀性不足;各醫(yī)家辨治AS多根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，難以形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);治療多采用中藥復(fù)方，難以分析出具體發(fā)揮治療作用的有效成分。通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及臨床研究，對(duì)一些在AS防治中有確切療效的中藥及方劑進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治?，?duì)開發(fā)安全、高效的治療AS新藥具有重要意義，還可能為AS發(fā)病機(jī)制研究提供新的思路。

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收稿日期：2019-06-10;修回日期：2019-06-30