耿麗娟，劉賀婷，許育新，陶黎明

0引言

青光眼是全球致盲率僅次于白內(nèi)障的眼部疾病，是第一位不可逆性的致盲眼病，可造成特征性的視野損害，并最終導(dǎo)致失明[1]。現(xiàn)研究認(rèn)為眼壓(IOP)是減緩視野進(jìn)行性損害的唯一且重要的可控制性因素，可以通過(guò)減少房水的生成和/或增加房水的流出降低IOP[2]。目前臨床工作中，有些難治性青光眼通過(guò)藥物或一般的手術(shù)如引流閥植入術(shù)并不能很好地降低眼壓，部分患者因疼痛難忍而選擇通過(guò)破壞睫狀體減少房水分泌的術(shù)式，如睫狀體冷凍術(shù)或睫狀體光凝術(shù)，這些傳統(tǒng)術(shù)式由于缺乏對(duì)目標(biāo)睫狀體的選擇性，產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)的劑量-效應(yīng)關(guān)系和高并發(fā)癥[3]。近期我院引進(jìn)了通過(guò)高聚焦超聲對(duì)睫狀體進(jìn)行選擇性凝固的新設(shè)備治療難治性青光眼，本研究希望通過(guò)術(shù)后跟蹤觀察行高聚焦超聲睫狀體成形術(shù)(ultrasound ciliaryplasty，UCP)患者的治療效果與同一時(shí)間段在我院行睫狀體冷凍術(shù)患者的治療效果，對(duì)比分析難治性青光眼的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moUCP組3043.97±10.3929.27±10.4023.87±8.6125.27±9.9523.70±10.06冷凍組2047.30±8.5322.15±7.7820.80±8.4422.50±7.1224.20±8.43 t-1.192.611.241.07-0.18P0.240.010.220.290.85

注：UCP組：行UCP術(shù)；冷凍組：行睫狀體冷凍術(shù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性收集2018-01/10于我院行UCP術(shù)患者(UCP組)共30例30眼和行睫狀體冷凍術(shù)患者(冷凍組)20例20眼，兩組均為最大化降眼壓藥物和至少一次抗青光眼手術(shù)治療不能控制眼壓的難治性青光眼患者，經(jīng)用藥后術(shù)前眼壓28～60mmHg。UCP組患者中，男19眼，女11眼，年齡28～78(平均48.37±15.84)歲；其中新生血管性青光眼13眼，抗青光眼術(shù)后眼壓失控8眼，其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性青光眼9眼；術(shù)前視力無(wú)光感者17眼，最佳矯正視力達(dá)手動(dòng)/眼前者13眼；術(shù)前術(shù)眼眼壓28～60(平均43.97±10.39)mmHg。冷凍組患者中，男12眼，女8眼，年齡31～77(平均52.90±15.42)歲；其中新生血管性青光眼13眼，抗青光眼術(shù)后眼壓失控7眼；術(shù)前視力無(wú)光感者16眼，最佳矯正視力達(dá)手動(dòng)/眼前者4眼；術(shù)前術(shù)眼眼壓39～60(平均47.30±8.53)mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者或其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前需完善眼部專(zhuān)科檢查，測(cè)試視力，使用裂隙燈生物顯微鏡評(píng)估眼前段和前置鏡檢查眼底(特別是視盤(pán)部)，使用氣動(dòng)式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，必要時(shí)使用Icare眼壓計(jì)測(cè)量；其中UCP組患者術(shù)前需完善橫向徑穿過(guò)瞳孔的清晰UBM圖，將UBM與模型進(jìn)行電腦擬合，找出最合適的探頭尺寸(11、12、13cm)。治療探頭由Probe探頭+Cone定位環(huán)構(gòu)成，包含6個(gè)壓電換能器，產(chǎn)生并輸送超聲能量束。所有入選患者完善檢查后均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的青光眼醫(yī)生進(jìn)行治療。

1.2.1.1 UCP組手術(shù)步驟(1)球后麻醉后啟動(dòng)治療設(shè)備(EyeOP1儀器)；(2)輸入患者信息，選擇合適探頭后將定位環(huán)固定使探頭居中，負(fù)壓測(cè)試；(3)定位環(huán)內(nèi)注滿平衡鹽溶液進(jìn)行液體耦合；(4)測(cè)試成功后啟動(dòng)預(yù)設(shè)的六步治療模式，手術(shù)治療范圍均為10個(gè)扇區(qū)。

1.2.1.2冷凍組手術(shù)步驟(1)球后麻醉后測(cè)試?yán)鋬鲈O(shè)備，冷凍頭需立即結(jié)霜，溫度需達(dá)到-80℃以下；(2)將冷凍頭置于睫狀體對(duì)應(yīng)的位置，一般在角鞏膜緣后2mm，壓緊鞏膜啟動(dòng)治療，治療點(diǎn)一般選擇6個(gè)點(diǎn)，冷凍時(shí)間約40～60s；(3)關(guān)閉冷凍機(jī)，待冷凍頭凝結(jié)點(diǎn)融化與組織分離后，移至下個(gè)治療點(diǎn)，重復(fù)上一步驟。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)眼壓：記錄術(shù)前和術(shù)后1d，1wk，1、3mo測(cè)量的IOP值；(2)眼球疼痛等級(jí)評(píng)分：1)詢(xún)問(wèn)患者的主觀感受；2)根據(jù)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)評(píng)定疼痛分級(jí)：0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示嚴(yán)重疼痛[4]。手術(shù)前后患者的眼球疼痛等級(jí)按照0～3分、4～6分和7～9分為3個(gè)等級(jí)，以眼數(shù)和百分比形式表示。(3)并發(fā)癥：輕微并發(fā)癥包括結(jié)膜充血、水腫，結(jié)膜下出血，角膜水腫、淺表點(diǎn)狀角膜炎，前房炎癥反應(yīng)0～1級(jí)；嚴(yán)重并發(fā)癥包括前房炎癥反應(yīng)2～5級(jí)，前房積血，瞳孔散大，極低眼壓，黃斑部水腫滲出，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離。前房炎癥反應(yīng)根據(jù)房水閃輝分級(jí)：0級(jí)：房水透明(-)；1級(jí)：3～5個(gè)視野僅見(jiàn)一個(gè)微粒(±)；2級(jí)：1個(gè)視野1～5個(gè)微粒(+)；3級(jí)：1個(gè)視野>5個(gè)微粒(++)；4級(jí)：無(wú)數(shù)微粒，有纖維蛋白滲出(+++)；5級(jí)：明顯微粒，伴有積膿(++++)[5]。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后予以妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼后包扎，次日換藥，繼續(xù)左氧氟沙星滴眼液聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次治療，并于術(shù)后1d，1wk，1、3mo復(fù)診，記錄手術(shù)前后IOP和眼球疼痛等級(jí)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況(如結(jié)膜充血、角結(jié)膜損傷、前房反應(yīng)、低眼壓等)。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后眼壓水平對(duì)比重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=82.657，P<0.01)；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.382，P=0.011)。進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1wk，1、3mo眼壓，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1d眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組內(nèi)時(shí)間差異結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)眼壓不同，手術(shù)后患者眼壓總體呈下降趨勢(shì)，UCP組術(shù)后1d，1wk，1、3mo平均眼壓值與術(shù)前相比均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；冷凍組術(shù)后1d，1wk，1、3mo平均眼壓值與術(shù)前相比均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼球疼痛等級(jí)評(píng)分對(duì)比

分)

注：UCP組：行UCP術(shù)；冷凍組：行睫狀體冷凍術(shù)。

2.2兩組患者治療前后眼球疼痛等級(jí)評(píng)分對(duì)比UCP組手術(shù)前疼痛等級(jí)評(píng)分0～3分者9眼(30%)；4～6分者14眼(47%)；7～9分者7眼(23%)；術(shù)后3mo疼痛等級(jí)評(píng)分0～3分者27眼(90%)；4～6分者3眼(10%)。冷凍組手術(shù)前疼痛等級(jí)評(píng)分0～3分者4眼(20%)；4～6分者10眼(50%)；7～9分者6眼(30%)；術(shù)后3mo疼痛等級(jí)評(píng)分0～3分者11眼(55%)；4～6分者6眼(30%)；7～9分者3眼(15%)。

混合效應(yīng)模型結(jié)果顯示兩組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.570，P<0.01)；各組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛等級(jí)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=50.828，P<0.01)。兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛等級(jí)評(píng)分進(jìn)一步比較，UCP組較冷凍組疼痛等級(jí)評(píng)分明顯減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。UCP組患者術(shù)后1d，1wk，1、3mo疼痛等級(jí)評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；冷凍組術(shù)后1d與術(shù)前相比疼痛等級(jí)評(píng)分無(wú)明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1wk，1、3mo患者治療后疼痛等級(jí)評(píng)分均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況UCP組所有患者術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1wk共5眼(17%)出現(xiàn)輕微并發(fā)癥：其中4眼結(jié)膜充血，1眼淺表性點(diǎn)狀角膜炎，于術(shù)后1mo再次復(fù)診時(shí)癥狀消退。冷凍組術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯，術(shù)后1wk共16眼(80%)出現(xiàn)并發(fā)癥：其中10眼結(jié)膜充血，6眼前房積血，術(shù)后1mo再次復(fù)診時(shí)結(jié)膜充血癥狀消退，術(shù)后3mo隨訪共有2眼前房積血患者癥狀較術(shù)后1mo癥狀減輕，但未完全消退。

UCP組患者術(shù)前共13眼最佳矯正視力達(dá)手動(dòng)/眼前，術(shù)后1d視力無(wú)明顯下降者，術(shù)后3mo隨訪2眼視力較術(shù)前提高，最佳矯正視力達(dá)手動(dòng)/20cm；1眼視力較術(shù)前降低，僅光感。冷凍組患者術(shù)前共4眼最佳矯正視力達(dá)手動(dòng)/眼前，術(shù)后1d視力無(wú)明顯下降者，術(shù)后3mo隨訪未見(jiàn)視力較術(shù)前提高者，1眼視力較術(shù)前降低，僅光感。

3討論

青光眼是目前全球失明的主要原因之一，它首先導(dǎo)致周邊視野的逐漸喪失，然后是晚期階段中央視力的逐漸喪失并最終導(dǎo)致失明，視功能喪失的主要病因是由于病理性的眼壓升高對(duì)視神經(jīng)的損害，降低眼壓仍被認(rèn)為是預(yù)防和延遲視力喪失和緩解痛苦的唯一有效治療[2]。

難治性青光眼是指復(fù)雜性青光眼通過(guò)最大耐受量的降眼壓眼液組合用藥后，或常規(guī)濾過(guò)手術(shù)預(yù)后不好，眼壓仍難以控制在正常范圍內(nèi)的一組疾病。目前臨床上針對(duì)難治性青光眼有很多可供選擇的治療方案：濾過(guò)性手術(shù)如小梁切除術(shù)、引流閥植入術(shù)，睫狀體破壞術(shù)如睫狀體光凝術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)等，這些減少房水產(chǎn)生的凝結(jié)技術(shù)采用各種能量源包括激光、微波、冷凍等，它們有兩個(gè)主要的缺點(diǎn)：(1)無(wú)法精確定位特定的靶器官，集中的能量可能損傷周邊組織；(2)治療時(shí)無(wú)法防止其不可預(yù)知的劑量-效應(yīng)關(guān)系[3,6]。

睫狀體冷凍術(shù)是通過(guò)將冷凍頭降溫至-80℃后直接將其放置于角鞏膜緣的睫狀體部加壓治療，產(chǎn)生的低溫效應(yīng)破壞睫狀體上皮和血管系統(tǒng)，使睫狀體萎縮，房水生成減少，達(dá)到降低眼內(nèi)壓的目的。冷凍術(shù)要求操作者嚴(yán)格地掌握冷凍溫度、冷凍時(shí)間和冷凍范圍，但是由于個(gè)體眼球解剖和敏感性差異較大，即使嚴(yán)格地掌控手術(shù)參數(shù)，仍無(wú)法避免并發(fā)癥的發(fā)生[7]。冷凍導(dǎo)致的血-房水屏障的破壞可引起一系列的副作用，其中以術(shù)后疼痛、術(shù)后低眼壓和一過(guò)性的眼壓升高最為常見(jiàn)，相關(guān)并發(fā)癥還有角膜失代償、葡萄膜炎性反應(yīng)、白內(nèi)障、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離，甚至眼球癆[8]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)日益精進(jìn)的情況下，睫狀體破壞術(shù)式如睫狀體冷凍術(shù)無(wú)法徹底解決高眼壓帶給患者的痛苦，從而需要一種新的治療方案來(lái)長(zhǎng)期地改善預(yù)后。在過(guò)去幾年里，國(guó)外開(kāi)發(fā)了一種名為UCP的新設(shè)備，該設(shè)備采用高強(qiáng)度的聚焦超聲進(jìn)行治療，目的是實(shí)現(xiàn)更有選擇性的睫狀體凝固并克服傳統(tǒng)環(huán)形破壞技術(shù)的局限性，降低對(duì)鄰近眼結(jié)構(gòu)的損害[9-13]。UCP是以?xún)煞N不同的原理降低眼壓：(1)減少房水的產(chǎn)生，決定睫狀體分泌上皮選擇性壞死；(2)增加葡萄膜鞏膜外流刺激鞏膜和脈絡(luò)膜上通路。經(jīng)電鏡觀察，UCP治療區(qū)域睫狀突上皮層缺失，不再產(chǎn)生房水，同時(shí)該成形過(guò)程以受控的方式保留了血-房水屏障，避免了之前提到的睫狀體冷凍術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)[14]。

在歐洲進(jìn)行的研究中，UCP已被證明是治療難治性和非難治性青光眼有效和安全的方法[6-8,13]。Giannaccare等[15]報(bào)道的一項(xiàng)由意大利三大青光眼眼科中心進(jìn)行的多中心前瞻性研究，采用UCP術(shù)對(duì)47例49眼患者治療并隨訪1a，成功率達(dá)51.1%，最佳矯正視力無(wú)變化或變化≤2行。

本研究觀察兩組患者術(shù)后3mo的早期療效結(jié)果，均有50%的患者眼壓控制在21mmHg以下，這與Giannaccare等[15]研究結(jié)果一致，兩種治療方法對(duì)于青光眼患者的眼壓降低均有顯著療效。需要指出的是，冷凍組和UCP組對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期的眼壓控制效果不佳，術(shù)后3mo時(shí)兩組眼壓均呈一定的反跳趨勢(shì)，新生血管性青光眼患者的效果更是差強(qiáng)人意。本研究重點(diǎn)在于UCP組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛等級(jí)評(píng)分遠(yuǎn)低于冷凍組，UCP組患者術(shù)后痛感減輕明顯，冷凍組少數(shù)患者術(shù)后1d的疼痛感受甚至比術(shù)前更明顯，UCP組患者術(shù)后雖然眼壓較高但痛感明顯緩解，考慮與冷凍的低溫刺激睫狀體反應(yīng)有關(guān)，而UCP可以減輕睫狀體反應(yīng)。冷凍組術(shù)后的并發(fā)癥也明顯多于UCP組，UCP組患者30眼術(shù)前與術(shù)后3mo的隨訪對(duì)比，未見(jiàn)嚴(yán)重的前房反應(yīng)或黃斑水腫等并發(fā)癥，而冷凍組20眼中有16眼出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2眼前房積血患者在整個(gè)隨訪過(guò)程中癥狀無(wú)法徹底消退，有些患者在術(shù)后3mo眼壓控制不理想，可以繼續(xù)選擇2次或多次UCP治療。綜前所述，UCP組在眼壓降低方面的有效性不亞于冷凍組，同時(shí)UCP組術(shù)后隨訪的不良反應(yīng)較冷凍組少且輕，安全性較高。因此，我們建議UCP作為治療難治性青光眼患者的更好選擇。由于本研究的50眼患者術(shù)前視力僅達(dá)手動(dòng)/眼前，術(shù)后3mo兩組患者視力較術(shù)前無(wú)明顯差異，視力下降者考慮與術(shù)后持續(xù)高眼壓有關(guān)，故暫未將最佳矯正視力納入觀察指標(biāo)中。本研究?jī)H選用較低視力的患者，后續(xù)應(yīng)另行相關(guān)研究觀察UCP對(duì)于有視力患者的安全性。同時(shí)本研究還存在樣本量小、跟蹤時(shí)間較短等不足之處，有待今后進(jìn)一步的深究和討論。

UCP相較于傳統(tǒng)青光眼術(shù)式進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，可以更精確地聚焦目標(biāo)區(qū)域，探頭與眼睛的直接接觸便于整個(gè)過(guò)程中使用相同的設(shè)置進(jìn)行治療，從而最小化損傷鄰近組織。UCP治療的無(wú)創(chuàng)性大大地減輕了患者的痛苦，因此在IOP降低方面UCP具有較小的侵入性和可重復(fù)性，手術(shù)后無(wú)需住院，治療無(wú)切口，同時(shí)安全且更利于外科醫(yī)生學(xué)習(xí)操作?？偠灾?，睫狀體冷凍術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用臨床已久，但我們?nèi)圆豢珊雎云渌鶐?lái)的術(shù)后劇烈疼痛感和并發(fā)癥，而UCP術(shù)可以顯著減輕難治性青光眼患者的眼部疼痛癥狀，同時(shí)也可以在一定程度上有效降低眼壓，對(duì)于難治性青光眼是一種安全可行的治療方式。