張 敏，林宇馳，蔣 平，朱健華

0引言

視覺信息加工缺損是指大腦神經皮層缺損所引起的視功能和腦感知障礙，臨床研究表明，斜視、弱視、立體視盲、兒童白內障、眼球震顫等患者都存在視知覺缺損，我國視知覺缺損的發(fā)病率約5%～7%[1]。多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，經有效治療，弱視可以被糾正或矯正，其治療目標也從單純的視力提高轉變?yōu)殡p眼高級視功能的恢復與重建，以及視覺質量的提升[2]。視知覺訓練被證實在弱視的治療中具有許多優(yōu)勢，不僅能提高患者視力，還對視覺信息加工處理的早期階段產生積極影響[3]。目前，臨床眼科對雙眼視感知覺的檢查局限在簡單的視力、立體視層面，缺乏精準量化的雙眼視感知覺檢查工具和科學的治療體系[4]。本研究對我院眼科門診收治的弱視兒童實施視知覺訓練，旨在探討其對患兒視覺表征、視功能的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2014-01/2015-12我院眼科門診收治的94例94眼弱視兒童為研究對象，均接受近視、遠視、眼底、眼前節(jié)、眼位、注視性質、眼球運動等常規(guī)檢查，依照我國弱視的診斷標準[5]進行弱視診斷。排除標準：(1)眼部器質性病變；(2)既往有弱視，接受過手術治療者；(3)理解能力、認知能力較差者；(4)合并嚴重軀體疾?。?5)依從性差者?；純耗挲g5～10(平均6.25±1.80)歲；平均病程3.42±0.87a；男48例48眼，女46例46眼；弱視類型：屈光參差型29例29眼，屈光不正型65例65眼；弱視程度：輕度弱視36例36眼，中度弱視41例41眼，重度弱視17例17眼。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組兒童家長均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1視知覺訓練方法(1)建立視知覺缺損解析探針庫，將臨床已經分類患者同視知覺矢量量化的患者在一起做數(shù)據挖掘和數(shù)據分析，力求找到兩個模型對應的正相關或者一階二階復雜關系，并迭代到下一級別的神經網絡系統(tǒng)。(2)建立兩個神經網絡系統(tǒng)，一個網絡接收臨床和視知覺矢量輸入，輸出兩者決策系統(tǒng)的權重關系，另一個網絡接收第一個網絡選擇后的視知覺矢量輸入，輸出神經可塑治療方案。(3)開發(fā)一系列腦認知感知任務刺激圖像，利用特定的雙眼感受野內圖像刺激以及雙眼間參數(shù)的變化曲線，建立動態(tài)的實程診斷和治療平臺，不斷修正擴大腦認知感知覺圖形庫，以及神經網絡平臺算法的自我修正，提高治療的效果。(4)建立系統(tǒng)平臺后，在視知覺訓練前后分別對患者進行視知覺功能的各項檢查和臨床的各項功能檢查。(5)采用國家醫(yī)療保健器具工程技術研究中心提供的腦力影像雙眼視訓練系統(tǒng)，弱視患兒由家長監(jiān)督在家庭進行視知覺訓練治療，上午治療時間為15min，下午和晚上治療時間為15min，訓練周期為3mo，訓練時遮蓋優(yōu)勢眼，3mo后回醫(yī)院進行復查。

表1 弱視程度與治療后療效的關系眼

弱視程度眼數(shù)治愈好轉無效總有效率(%)輕度弱視36287197中度弱視412114685重度弱視1747665 χ2/Z16.69910.284P<0.001<0.001

療效評價：(1)弱視臨床療效評估：患兒訓練3mo后進行視力檢查，采用標準對數(shù)視力表檢測最佳矯正視力，矯正視力提高到0.9以上為治愈；矯正視力提高2行以上為好轉；視力不變、提高1行或退步為無效?？傆行?[(治愈眼數(shù)+好轉眼數(shù))/總眼數(shù)]×100%[6]。

2結果

2.1弱視程度與治療后療效的關系輕、中、重度弱視臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；輕度弱視兒童臨床總有效率高于中、重度弱視兒童，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中度弱視兒童與重度弱視兒童臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2.2弱視兒童治療前后知覺水平眼位比較弱視兒童治療后知覺水平眼位(23.75±61.04)明顯低于治療前(97.91±165.66)，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.343，P<0.001)。

2.3不同程度弱視患兒治療前后知覺水平眼位比較輕、中、重度弱視患兒治療前后知覺水平眼位比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；且三組患兒治療后知覺水平眼位均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；輕、中度弱視兒童知覺水平眼位改善幅度較重度弱視患兒明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

組別眼數(shù)治療前治療后輕度弱視3688.25±27.3717.65±5.81中度弱視4199.14±32.7923.42±7.63重度弱視17115.40±38.0537.46±12.45

組別眼數(shù)治療前治療后輕度弱視360.55±0.180.23±0.07中度弱視410.58±0.190.26±0.07重度弱視170.64±0.210.32±0.09

2.4弱視兒童治療前后差眼視力比較弱視兒童治療后差眼視力(0.26±0.08)較治療前(0.58±0.17)明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義(t=24.820，P<0.001)。

2.5不同程度弱視患兒治療前后差眼視力比較輕、中、重度弱視患兒治療前后差眼視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；且治療后差眼視力均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；輕、中度弱視兒童差眼視力改善幅度較重度弱視患兒明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.6弱視兒童治療前后差眼視力差值與知覺眼位差值的關系弱視兒童治療前后差眼視力差值為0.32±0.09，知覺眼位差值為74.16±15.19，Pearson相關性分析顯示，兩者呈正相關(r=0.371，P<0.001)。

3討論

弱視是兒童視覺發(fā)育期常見的疾病，患兒往往無眼部器質性病變，但因異常的視覺體驗引起單眼或雙眼視力下降，長期伴有視覺疲勞、畏光，因此弱視對患兒的學習和身心健康都有很大影響[7]。人類視覺系統(tǒng)是復雜的，很多視覺問題可以只使用眼鏡或接觸鏡進行有效治療，但是另外一些只有用視覺治療才最有效，視覺治療是醫(yī)生制定個性化治療方案和監(jiān)控的一系列活動，從而幫助用戶建立有效的視覺功能[8-9]。使用透鏡、棱鏡、濾鏡、遮蓋、特別儀器和電腦程序是視覺治療的主要部分，在傳統(tǒng)觀念中，遮蓋療法、壓抑療法、戴鏡矯正、精細目力訓練都是治療兒童弱視、斜視行之有效的方法，基于云計算和虛擬技術的個性化治療體系對弱視的療效已經被大量臨床研究所證實[10-11]。

隨著神經行為生物學的發(fā)展，對人類視覺系統(tǒng)的研究逐漸深入到通道層面，只是借助大腦視覺核磁共振是相對片面的，而其在準備性和有效性層面也慢慢被外界所懷疑，視知覺同心理物理方法結合起來通過一些外界的工具展現(xiàn)出來，再加上能量濾波處理算法的輔助，從視覺噪聲處理，雙眼能量立體視、雙眼知覺眼位等生物模型入手，是可以探索出一些相應的檢查系統(tǒng)的，然后根據神經修復死亡可塑性和遷移性設計一套驗證體系來解決視知覺修復治療的問題[12-13]。通過云計算提供可靠的診療決策，配合智能算法和數(shù)據挖掘進行實時的數(shù)據整合方式，使得基于診療病例和持續(xù)監(jiān)測的病患大數(shù)據維度減少，建立可執(zhí)行的診療方法，這也是感知覺研究的熱點[14]。本研究從臨床實際出發(fā)，運用腦力影像雙眼視訓練系統(tǒng)，通過雙眼視的方法對視覺信息加工缺損患者的雙眼交互狀態(tài)、多維空間立體視感知進行綜合全面的量化評估，彌補目前臨床檢查的不足，然后根據檢查的結果，對患者進行針對性的基于知覺學習方法的神經修復，從而達到重建恢復雙眼視功能，提高視力的目的[15]。

本研究顯示，經視知覺訓練后，弱視兒童弱視程度明顯改善，與湯瑋瑋等[13]研究結果一致。弱視組兒童治療前知覺水平眼位均高于對照組；說明正常人無相應的知覺水平眼位缺損，弱視患兒的水平眼位缺損變化表現(xiàn)為雙眼知覺眼位關系混亂，伴有一定的注視不穩(wěn)定表征和視力缺損下降表征，且伴有一定的單眼抑制和生理眼位缺損。經過3mo的視知覺訓練治療，弱視兒童治療后雙眼視知覺眼位得到大幅度的改善，且輕、中度弱視兒童知覺水平眼位改善幅度較重度弱視患兒明顯；說明經過模塊化的雙眼視覺訓練，患兒雙眼視的功能如立體視、雙眼整合、雙眼交互能夠修復到知覺眼位層面，弱視越嚴重，知覺水平眼位恢復越困難。經視知覺訓練治療后，弱視患兒的差眼視力得到顯著提高，輕、中度弱視兒童差眼視力改善幅度較重度弱視患兒明顯，說明經過雙眼視平衡的生物模型刺激后，差眼的抑制情況得到改善，且差眼的視銳度和視覺表現(xiàn)出一個大幅度提升，弱視越嚴重，差眼視力提高越困難。弱視兒童治療前后的眼位差與視力差呈正相關，說明雙眼視知覺層面的知覺眼位和臨床知覺層面的視銳度在視覺訓練過程中呈正相關，即知覺眼位的提升和視力的提升是基本同步的，且視覺訓練能夠大幅度提高患兒的視力和雙眼視知覺功能。

綜上所述，視知覺訓練治療能有效改善弱視兒童視覺表征、雙眼視功能，適用于弱視兒童的臨床治療，由于弱視傳統(tǒng)的治療方法存在差異，本研究未納入實施傳統(tǒng)方法的對照組，這也是本研究的不足之處。

4布娟，劉峰，龐宏蕾，等.視知覺學習聯(lián)合調節(jié)靈敏度訓練治療屈光參差性弱視患者的臨床療效.眼科新進展2016；36(7):640-643

5中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組.弱視診斷專家共識(2011年).中華眼科雜志2011；47(8):768