高 鵬,王建民

0引言

白內(nèi)障是老年人群常見眼病，也是我國致盲的首要因素。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的常見方法，已有諸多研究證實該術(shù)式在提高白內(nèi)障患者術(shù)后視力、視功能及生活質(zhì)量方面具有顯著療效，但手術(shù)對眼表的損傷可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，引發(fā)眼干、舒適度的降低[1-3]。干眼癥是各種因素所致淚液質(zhì)量或動力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定或眼表異常，從而引發(fā)眼部不適的一類疾病，也是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥[4]。目前白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的治療常采用淚液替代治療、抗炎治療、藥物刺激淚腺分泌及手術(shù)治療等，其中人工淚液替代療法為目前應(yīng)用最廣泛、最便捷的方法，且臨床療效尚可[5-6]。為探究不同人工淚液治療干眼癥的療效，本研究比較了聚乙二醇滴眼液、聚丙烯酸眼膠及玻璃酸鈉滴眼液3種人工淚液緩解干眼癥狀的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2015-02/2018-01于我院行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者138例138眼納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)全身狀態(tài)良好；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變等眼部疾??；(2)既往存在眼表手術(shù)史者；(3)合并糖尿病、甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病。根據(jù)使用人工淚液種類不同將患者分為聚乙二醇組、聚丙烯酸組及玻璃酸鈉組，其中聚乙二醇組42例42眼，男26例，女16例，年齡49～80(平均60.22±10.08)歲。聚丙烯酸組40例40眼，男25例，女15例，年齡51～80(平均60.56±9.90)歲。玻璃酸鈉組56例56眼，男29例，女27例，年齡55～77(平均60.71±10.31)歲。三組患者性別組成、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1三組患者術(shù)后不同時間點干眼相關(guān)癥狀調(diào)查情況比較

分)

注：t1,2/P1,2為聚乙二醇組與聚丙烯酸組比較統(tǒng)計值；t1,3/P1,3為聚乙二醇組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值，t2,3/P2,3為聚丙烯酸組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值；ta,b/Pa,b為術(shù)后7d與術(shù)后14d比較；ta,c/Pa,c為術(shù)后7d與術(shù)后30d比較；tb,c/Pb,c為術(shù)后14d與術(shù)后30d比較。

表2三組患者術(shù)后不同時間點淚膜干涉成像結(jié)果比較

分)

注：t1,2/P1,2為聚乙二醇組與聚丙烯酸組比較統(tǒng)計值；t1,3/P1,3為聚乙二醇組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值，t2,3/P2,3為聚丙烯酸組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值；ta,b/Pa,b為術(shù)后7d與術(shù)后14d比較；ta,c/Pa,c為術(shù)后7d與術(shù)后30d比較；tb,c/Pb,c為術(shù)后14d與術(shù)后30d比較。

1.2方法所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)切口采用同軸微切口，晶狀體囊袋內(nèi)植入折疊式后房型人工晶狀體，超聲乳化儀采用美國ALCON公司生產(chǎn)的INFINITY型。

術(shù)后用藥方法：術(shù)后1d開始使用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，每周減1次，連用4wk；復(fù)方托吡卡胺滴眼液，2次/d，連用2wk。聚乙二醇組在上述藥物基礎(chǔ)上給予聚乙二醇滴眼液，4次/d，連用30d；聚丙烯酸組給予聚丙烯酸眼膠，4次/d，連用30d。玻璃酸鈉組患者采用玻璃酸鈉滴眼液，4次/d，每周減1次，連用30d。于術(shù)后7、14、30d時對患者干眼癥狀進(jìn)行調(diào)查[7]：眼部癥狀包括異物感、畏光、眼干、眼癢、眼痛、眼部沉重感、視物模糊、流淚、眼疲勞、眼分泌物等10項，每項根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評價；0分，無明顯不適；1分，偶爾出現(xiàn)輕微不適；2分，經(jīng)常出現(xiàn)輕微不適；3分，經(jīng)常出現(xiàn)明顯不適，總分為各項分?jǐn)?shù)相加之和，總分30分。干眼相關(guān)指標(biāo)的檢查：(1)淚膜干涉成像：采用DR-1淚膜干涉成像儀進(jìn)行淚膜表面脂質(zhì)層形態(tài)觀察，將圖像分為5級，1級，灰白色無圖像；2級，灰白色，可見輕微條紋改變；3級，可見紅色、黃色光譜；4級，可見藍(lán)色、紫色光譜；5級，淚膜層消失，無干涉圖像。按照分級分別計分1～5分；(2)Schirmer Ⅰ試驗：取5mm×35mm濾紙，一端反折至于下瞼緣結(jié)膜囊內(nèi)，5min后觀察浸濕長度，測定3次取平均值，其中10～15mm/5min為正常，<10mm/5min為低分泌，<5mm/5min為干眼。(3)淚膜破裂時間(BUT)：向患者下眼瞼結(jié)膜滴入熒光素鈉，囑患者眨眼，記錄患者最后一次瞬目睜眼平視至角膜出現(xiàn)黑斑的時間；(4)角膜熒光素染色情況：BUT檢查后在裂隙燈下觀察角膜，將角膜分為上中下象限，無角膜熒光染色為0分；有染色點，但個數(shù)<30個為1分；有熒光染色點，個數(shù)≥30個記為2分；有熒光染色點，且存在絲狀物及融合情況等記為3分，總評分為0～9分。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量資料方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，以P<0.05表示差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后不同時間點干眼相關(guān)癥狀調(diào)查情況比較三組患者術(shù)后不同時間點干眼相關(guān)癥狀調(diào)查情況比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=8.965，P組間<0.001；F時間=9.461，P時間<0.001；F交互=8.624，P交互<0.001)。各組患者組內(nèi)各時間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后14、30d時玻璃酸鈉組干眼癥狀評分顯著低于聚乙二醇組及聚丙烯酸組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時間點三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2三組患者術(shù)后不同時間點淚膜干涉成像結(jié)果比較三組患者術(shù)后不同時間點淚膜干涉成像結(jié)果比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.014，P組間=0.037；F時間=10.714，P時間<0.001；F交互=8.125，P交互<0.001)。各組患者組內(nèi)各時間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后30d時玻璃酸鈉組患者淚膜干涉呈現(xiàn)評分顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時間點三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

分組眼數(shù)術(shù)后7d術(shù)后14d術(shù)后30dta,b/Pa,bta,c/Pa,ctb,c/Pb,c聚乙二醇組428.12±1.679.06±1.7410.49±1.843.573/<0.018.752/<0.015.177/<0.01聚丙烯酸組408.21±1.849.12±1.8810.61±1.853.094/<0.018.227/<0.015.052/<0.01玻璃酸鈉組568.33±1.8910.22±1.0411.33±1.649.654/<0.0112.720/<0.016.199/<0.01t1,2/P1,20.262/0.8170.150/0.8810.294/0.769t1,3/P1,30.571/0.5694.109/0.0012.381/0.019t2,3/P2,30.310/0.7573.667/0.0012.010/0.047

注：t1,2/P1,2為聚乙二醇組與聚丙烯酸組比較統(tǒng)計值；t1,3/P1,3為聚乙二醇組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值，t2,3/P2,3為聚丙烯酸組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值；ta,b/Pa,b為術(shù)后7d與術(shù)后14d比較；ta,c/Pa,c為術(shù)后7d與術(shù)后30d比較；tb,c/Pb,c為術(shù)后14d與術(shù)后30d比較。

時間點例數(shù)術(shù)后7d術(shù)后14d術(shù)后30dta,b/Pa,bta,c/Pa,ctb,c/Pb,c聚乙二醇組429.01±1.4410.22±1.5212.10±1.665.298/<0.0112.919/<0.017.663/<0.01聚丙烯酸組409.20±1.3910.26±1.4912.56±1.744.656/<0.0113.579/<0.019.007/<0.01玻璃酸鈉組569.34±1.8210.92±1.3713.27±1.567.412/<0.0117.402/<0.0112.003/<0.01t1,2/P1,20.607/0.5450.121/0.9041.225/0.224t1,3/P1,30.969/0.3352.395/0.0193.575/0.001t2,3/P2,30.408/0.3842.243/0.0272.094/0.039

注：t1,2/P1,2為聚乙二醇組與聚丙烯酸組比較統(tǒng)計值；t1,3/P1,3為聚乙二醇組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值，t2,3/P2,3為聚丙烯酸組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值；ta,b/Pa,b為術(shù)后7d與術(shù)后14d比較；ta,c/Pa,c為術(shù)后7d與術(shù)后30d比較；tb,c/Pb,c為術(shù)后14d與術(shù)后30d比較。

時間點例數(shù)術(shù)后7d術(shù)后14d術(shù)后30dta,b/Pa,bta,c/Pa,ctb,c/Pb,c聚乙二醇組423.07±0.262.17±0.291.62±0.2224.303/<0.0139.154/<0.0116.202/<0.01聚丙烯酸組403.11±0.342.19±0.341.58±0.2719.077/<0.0131.726/<0.0114.289/<0.01玻璃酸鈉組563.01±0.332.13±0.311.42±0.2921.242/<0.0138.382/<0.0118.321/<0.01t1,2/P1,20.600/0.5500.297/0.7750.737/0.463t1,3/P1,30.973/0.3330.649/0.5173.734/0.001t2,3/P2,31.445/0.1520.897/0.3722.741/0.007

注：t1,2/P1,2為聚乙二醇組與聚丙烯酸組比較統(tǒng)計值；t1,3/P1,3為聚乙二醇組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值，t2,3/P2,3為聚丙烯酸組與玻璃酸鈉組比較統(tǒng)計值；ta,b/Pa,b為術(shù)后7d與術(shù)后14d比較；ta,c/Pa,c為術(shù)后7d與術(shù)后30d比較；tb,c/Pb,c為術(shù)后14d與術(shù)后30d比較。

2.3三組患者術(shù)后不同時間點SⅠt比較三組患者術(shù)后不同時間點SⅠt比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.528，P組間=0.038；F時間=10.412，P時間<0.001；F交互=8.569，P交互<0.001)。各組患者組內(nèi)各時間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后14、30d時玻璃酸鈉組SⅠt評分顯著高于聚乙二醇組及聚丙烯酸組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時間點三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4三組患者術(shù)后不同時間點BUT比較三組患者術(shù)后不同時間點BUT比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.524，P組間=0.045；F時間=18.459，P時間<0.001；F交互=12.417，P交互<0.001)。各組患者組內(nèi)各時間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后14、30d時玻璃酸鈉組BUT顯著高于聚乙二醇組及聚丙烯酸組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時間點三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5三組患者術(shù)后不同時間點角膜染色評分情況比較三組患者術(shù)后不同時間點角膜染色評分比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.895，P組間<0.001；F時間=39.645，P時間<0.001；F交互=28.596，P交互<0.001)。各組患者組內(nèi)各時間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后30d時玻璃酸鈉組角膜染色評分顯著低于聚乙二醇組及聚丙烯酸組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余時間點三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3討論

干眼癥臨床癥狀主要為眼部干澀、眼癢、視物模糊、畏風(fēng)怕光、分泌物粘稠等，可影響患者日?；顒蛹吧钯|(zhì)量，近年來已成為重要公共衛(wèi)生問題。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是干眼癥的重要因素，正常眼表面覆蓋淚膜，淚膜由黏液層、水液層及脂質(zhì)層構(gòu)成，三者共同在眼表表面形成光滑的界面，濕潤并保護(hù)角膜及結(jié)膜上皮，穩(wěn)定的淚膜是維持眼表健康的基礎(chǔ)[8-9]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)等創(chuàng)傷性手術(shù)均可破壞淚膜穩(wěn)定性，引發(fā)干眼癥狀，目前認(rèn)為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)導(dǎo)致干眼癥發(fā)生或加重原有眼部疾病的原因主要為：手術(shù)切口導(dǎo)致角膜神經(jīng)纖維損傷，導(dǎo)致角膜敏感性較低，術(shù)后淚膜無法均勻分布于眼表，導(dǎo)致穩(wěn)定性降低；手術(shù)中機(jī)械操作及超聲能量對眼表上皮細(xì)胞直接造成損傷；另外，術(shù)后平衡鹽溶液沖洗眼表可對上皮細(xì)胞造成損傷[10]。

人工淚液是指理化性質(zhì)與淚液相似的淚液替代品，其主要成分包括水溶液、油溶液、凝膠及藥膏等。人工淚液替代療法可提高眼表濕度及潤滑能力，緩解大多數(shù)白內(nèi)障患者干眼不適癥狀，提高淚膜穩(wěn)定性。本研究中所采用的人工淚液中聚乙二醇滴眼液滴入眼后，親水性山梨酸會被淚液稀釋，與硼酸鹽之間廣泛膠黏，在眼表形成凝膠樣保護(hù)層，為眼表提供長效潤滑[11]。聚丙烯酸眼膠為一種水脂質(zhì)凝膠，含有中鏈甘油三酯、卡波姆及水等，另外也含有生理淚液中的脂質(zhì)成分，較其他淚液更好地模擬人工淚液，可修復(fù)干眼患者眼表損傷，修復(fù)淚膜脂質(zhì)層。玻璃酸鈉具有與生理淚液相同的黏滯性及延展性，同時具有較好的生物耐受性，其生物學(xué)性質(zhì)促使其可在角膜上形成保護(hù)膜，促進(jìn)角膜細(xì)胞再生；另外玻璃酸鈉具有抗炎功效，可緩解眼局部刺激[12]。

本研究比較了三種人工淚液在改善白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥狀方面的作用，結(jié)果顯示，隨時間變化三組患者術(shù)后干眼癥狀均顯著改善，提示三種人工淚液均在緩解臨床癥狀方面具有一定療效；另外對淚膜功能等方面進(jìn)行評價，采用BUT時間測定、SⅠt檢查、角膜熒光素染色等以綜合評估，結(jié)果顯示各檢查項目指標(biāo)均隨時間變化而緩解，提示人工淚液在改善淚膜功能方面的效果較好。目前關(guān)于聚乙二醇、聚丙烯酸及玻璃酸鈉三種藥物在干眼癥方面的優(yōu)劣研究尚存在一定爭議，阮余霞等[13]研究證實玻璃酸鈉在BUT、SⅠt、角膜染色及臨床癥狀評分方面均具有一定優(yōu)勢，而聚乙二醇及聚丙烯酸兩者無明顯差異；劉曉熹[14]研究發(fā)現(xiàn)玻璃酸鈉組患者干眼癥狀評分最低，淚膜不穩(wěn)定性及陽性患者比例最少，但在角膜熒光素染色評分方面未見明顯優(yōu)勢；冷遠(yuǎn)梅等[15]比較了聚乙二醇滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的臨床療效，結(jié)果顯示術(shù)后1wk聚乙二醇滴眼液治療患者BUT、癥狀積分優(yōu)于玻璃酸鈉滴眼液治療。本研究與阮余霞等[13]結(jié)果類似，但在不同時間點比較優(yōu)勢方面仍存在細(xì)微差別。既往研究存在較大差異的原因可能為受試對象、觀測時間差異所致，本研究也存在樣本量較小的問題，三種人工淚液在白內(nèi)障術(shù)后不同時間點方面的臨床療效仍尚需大樣本、多中心研究證實。

綜上，聚乙二醇滴眼液、聚丙烯酸眼膠及玻璃酸鈉滴眼液均可緩解白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者臨床癥狀，改善淚膜狀態(tài)，具有較好的臨床療效，其中玻璃酸鈉滴眼液可能更具優(yōu)勢。