黃 瓊，黃春榮，劉 帥，趙嫦瑩，馮敏河，張 健

（1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

適應(yīng)障礙合并抑郁是醫(yī)院傷殘患者較為常見的心理問題。據(jù)美國精神醫(yī)學(xué)會報告顯示，在綜合醫(yī)院精神心理科會診中，有一半以上是適應(yīng)障礙［1］。長期的適應(yīng)障礙合并抑郁狀態(tài)會影響患者在醫(yī)院的功能康復(fù)進(jìn)展和生活質(zhì)量。早期治療干預(yù)不僅可以縮短患者康復(fù)和重新融入社會時間，縮短痛苦周期，而且可以避免情緒和行為的惡化。本研究主要觀察針灸治療對肢體傷殘后所致適應(yīng)障礙合并抑郁狀態(tài)的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

選擇從2016年6月至2018年10月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院的肢體傷殘患者60例，所有觀察對象神志清楚，無失語，有一定溝通表達(dá)能力，生命指征平穩(wěn)，無合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患，均在傷殘事故之后繼發(fā)適應(yīng)障礙合并抑郁狀態(tài)，病程≤6個月，符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-V）》［2］中適應(yīng)障礙合并抑郁狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在外傷所致的終生軀體殘疾，符合國家傷殘等級評估標(biāo)準(zhǔn)。通過隨機(jī)分組軟件產(chǎn)生隨機(jī)號并隨機(jī)分為兩組。干預(yù)組42例，男28例，女14例；年齡39.19±9.59歲；受傷時間1.92±0.94個月；婚姻狀況：已婚35例，未婚7例。對照組42例，男30例，女12例；年齡38.60±9.80歲；受傷時間1.29±0.46個月；婚姻狀況：已婚31例，未婚11例。兩組性別、年齡、受傷時間及婚姻狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象對本研究均知情同意并簽字。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)肢體傷殘康復(fù)治療（含康復(fù)訓(xùn)練）。

2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上予針刺治療。取穴：百會、印堂、四關(guān)、四神聰、內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）；操作：取穴定位后局部常規(guī)消毒，用華佗牌一次性0.30 mm×40 mm毫針快速刺入，各穴位均留針30 min，留針期間每隔10 min行針1次。每天1次，每周治療5次為1個療程，周六、周日休息，共治療4個療程。針灸治療均由經(jīng)過專業(yè)中醫(yī)針灸訓(xùn)練和具有3年以上工作經(jīng)驗的中醫(yī)師實施，治療前進(jìn)行針刺操作的統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。

3 療效觀察

3.1 觀察項目 ①殘疾人適應(yīng)性量表［3］評分：共有5個維度：自我適應(yīng)性、職業(yè)適應(yīng)性、生活適應(yīng)性、人際適應(yīng)性、環(huán)境適應(yīng)性。分?jǐn)?shù)越高，說明適應(yīng)情況越好。②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：包括14個項目，分?jǐn)?shù)越高說明焦慮越嚴(yán)重。③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：包括17個項目，分?jǐn)?shù)越高說明抑郁越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié) 果

3.3.1 兩組干預(yù)前后殘疾人適應(yīng)性量表、HAMA及HAMD評分結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后傷后適應(yīng)評分、HAMA及HAMD評分比較 （分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后傷后適應(yīng)評分、HAMA及HAMD評分比較 （分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組別n干預(yù)組對照組干預(yù)后4.10±1.81①②6.48.±2.82①殘疾人適應(yīng)量表評分干預(yù)前84.88±13.89 85.17±15.73干預(yù)后100.69±9.76①②93.36±13.72①42 42 HAMA干預(yù)前9.62±2.74 9.14±3.12干預(yù)后2.40±1.48①②5.12±3.20①HAMD干預(yù)前11.57±2.92 11.10±3.09

表2 兩組干預(yù)前后焦慮分量表評分結(jié)果比較 （分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后焦慮分量表評分結(jié)果比較 （分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

軀體焦慮 精神焦慮干預(yù)后1.95±1.27①2.40±1.38①組別n干預(yù)組對照組42 42干預(yù)前2.69±1.54 2.93±1.67干預(yù)后0.45±0.83①②1.40±1.43①干預(yù)前6.93±2.06 6.21±2.68

3.3.2 兩組干預(yù)前后焦慮分量表評分結(jié)果比較 見表2。

4 討論

適應(yīng)障礙合并抑郁是指個體因無法應(yīng)對壓力刺激和重大生活事件時，表現(xiàn)出以抑郁為主的一系列行為和情緒表現(xiàn)，如愉悅感喪失、感到無望、回避家人朋友、精神緊張和哭泣等，但在嚴(yán)重程度上達(dá)不到臨床嚴(yán)重性抑郁障礙和焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因傷殘導(dǎo)致可能的工作能力下降、婚姻關(guān)系緊張或破裂、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量下降等后果會變成新的刺激因素，進(jìn)而演變成長期的適應(yīng)障礙，持續(xù)發(fā)展可能會加重為抑郁障礙，甚至危害到個體生命。

目前在國內(nèi)，臨床上對適應(yīng)障礙伴抑郁的重視程度尚待加強(qiáng)，國際上普遍推薦采用心理治療應(yīng)對適應(yīng)障礙合并抑郁［1-2］，但心理治療存在局限性。首先，心理治療的流派和理論大多是在西方框架下建立起來的，由于文化和語言等的差異，國內(nèi)普通民眾及患者對心理干預(yù)的接受程度不高。其次，國內(nèi)長期以來對于適應(yīng)障礙合并抑郁問題缺乏重視，大多數(shù)醫(yī)院缺乏對因病致殘患者進(jìn)行情緒支持的專業(yè)心理醫(yī)護(hù)人員。再次，在臨床中，存在大量因傷病致殘產(chǎn)生適應(yīng)困難的患者，其心理情緒問題得不到有效疏導(dǎo)及解決，不僅擴(kuò)大了原有疾病的癥狀表現(xiàn)，而且還會產(chǎn)生相應(yīng)的軀體癥狀，增加康復(fù)治療的難度及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在當(dāng)前社會醫(yī)療資源有限情況下，尋找更適合適應(yīng)障礙患者文化和情境的治療方式具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示針刺治療傷殘所致適應(yīng)障礙伴抑郁具有較好效果，中醫(yī)療法對情志失調(diào)的調(diào)理古而有之，鑒于適應(yīng)障礙伴抑郁同時具有焦慮和抑郁的部分臨床表現(xiàn)，故可從“郁癥”論治。中醫(yī)認(rèn)為“郁證”主要是由于情志不暢，氣機(jī)郁滯，從而導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心神失養(yǎng)，最終造成五臟六腑的陰陽氣血失調(diào)［4-5］。中醫(yī)對該證的治療也多以疏肝解郁、寧心安神、調(diào)神益智為治療方法［6］。

針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，在治療情志失調(diào)方面有一定的經(jīng)驗，具有操作簡便、副作用少等特點［7-10］。相關(guān)研究表明電針治療可通過調(diào)節(jié)額葉、顳葉、枕葉、島葉、邊緣系統(tǒng)和小腦等腦區(qū)的神經(jīng)環(huán)路，進(jìn)而提高這些腦區(qū)BOLD信號局部一致性，改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者癥狀［11］。本研究針灸治療選穴以“醒腦開竅，疏肝解郁”原則［12-15］，取百會、印堂、四神聰醒腦開竅。腦為元神之府，百會位于頭部巔頂，為足三陽經(jīng)、肝經(jīng)、督脈等多經(jīng)脈交會穴，具有醒腦開竅、調(diào)神益智的功效。四神聰安神定志，有研究顯示電針?biāo)纳衤斂商岣呷梭w內(nèi)單胺類物質(zhì)的含量，從而起到抗抑郁的作用［16］。印堂位于督脈上，可調(diào)督安神。四關(guān)穴為雙側(cè)合谷穴和太沖穴的合稱，為足厥陰肝經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)的原穴，有通調(diào)一身之氣血、疏肝理氣、鎮(zhèn)靜安神的功效。《針灸甲乙經(jīng)》載“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”，所以內(nèi)關(guān)有寧心安神、調(diào)暢情志的作用，同時內(nèi)關(guān)通陰維脈，可以調(diào)節(jié)各內(nèi)臟功能，尤其是胃腸功能。神門為手少陰心經(jīng)原穴，有調(diào)節(jié)心經(jīng)氣血、寧心安神的功用。諸穴合用則疏肝解郁、寧心調(diào)神之功益彰。

綜上所述，針刺治療治療傷殘所致適應(yīng)障礙伴抑郁具有患者接受度高、費(fèi)用低、療效顯著等優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。