彭勤寶，孟維朋，官莉，劉亞湘，鄭少憶

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管外科(廣東廣州 510515)

心臟手術(shù)后有0.5%～1%的患者可發(fā)生心源性休克(postoperative cardiogenic shock，PCS)[1]，此類患者中有1%～4%需要靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合支持(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)以維持循環(huán)穩(wěn)定[2]，脫機(jī)率約30%～60%不等，存活出院率只占43.6%，而院內(nèi)死亡率可高達(dá)60%～80%[3-4]。急性A型主動(dòng)脈夾層(acute type A aortic dissection，aTAAD)高達(dá)20%的術(shù)后死亡率明顯高于其他心臟手術(shù)[5]，一旦發(fā)生PCS需進(jìn)行循環(huán)輔助，ECMO是替代主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的首選方式[6]。ECMO成功脫機(jī)而又二次運(yùn)行一般出現(xiàn)在復(fù)雜先心病需分期手術(shù)的嬰幼兒患者中[7]，且成功率比單次ECMO更低，本病例為夾層術(shù)后成人病例，較為少見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，54歲，體重78 kg，因突發(fā)腰背部疼痛8 h，于2017年11月17日急診收治入院。完善相關(guān)檢查提示為aTAAD，夾層累及右冠狀動(dòng)脈起始段，于急診下行“bentall+全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入+右側(cè)大隱靜脈-右冠狀動(dòng)脈旁路移植”術(shù)，關(guān)胸至第8小時(shí)突發(fā)右心衰竭，大劑量血管活性藥支持下血壓不能維持，最低血壓55/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),右心室極度充盈，考慮到右下肢行大隱靜脈取出術(shù)，為避免下肢靜脈回流障礙引起相關(guān)并發(fā)癥，于左側(cè)股動(dòng)、靜脈置管行VA-ECMO，輔助至第60小時(shí)發(fā)生頑固性低血壓，超聲提示“急性二尖瓣腱索斷裂并關(guān)閉不全(重度)”。

1.2 診治方法 患者急性二尖瓣腱索斷裂并重度關(guān)閉不全診斷明確后，急診行再次開胸二尖瓣置換術(shù)(MVR)，術(shù)中使用Stockert V型體外循環(huán)機(jī)，選用進(jìn)口膜肺(Maquet-V71000),術(shù)中常規(guī)超濾(Dideco-SHF06)，維持灌注流量為2.2～2.6 L/(min·m2)，平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～80 mmHg，使用超濾技術(shù)及輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積(Hct)在0.24～0.3之間，心肌保護(hù)采用升主動(dòng)脈切開冠狀動(dòng)脈口直接灌注+冠狀靜脈竇逆行灌注，停跳液選用4∶1含血St.Thomas液灌至心電成一直線后加用HTK液灌注6～8 min。夾層手術(shù)采用腋動(dòng)脈、右股動(dòng)脈、右心房腔房管插管轉(zhuǎn)流，在脫離體外循環(huán)(CPB)轉(zhuǎn)接ECMO前于左側(cè)股動(dòng)靜脈完成置管，ECMO系統(tǒng)采用乳酸林格液預(yù)充，開啟ECMO轉(zhuǎn)流即刻鉗夾腔房管脫離CPB，緩慢回輸CPB系統(tǒng)余血，于ECMO系統(tǒng)行改良超濾(Modified Urtrafiltration,MUF)，30 min濾除液體5 900 mL，Hct由0.23提升至0.32。MVR手術(shù)沿用ECMO的血管通路，開胸后轉(zhuǎn)接至CPB管路轉(zhuǎn)流，ECMO系統(tǒng)余血使用乳酸林格液置換至CPB系統(tǒng)，而后使用10*10接頭連接動(dòng)靜脈管路自循環(huán)待機(jī)備用，術(shù)畢轉(zhuǎn)接回ECMO系統(tǒng)繼續(xù)輔助，采用MUF調(diào)整Hct，圍轉(zhuǎn)流期血?dú)庵笜?biāo)滿意(表1)。ECMO全程維持平均流量在3.5(1.9～5.2)L/min，離心泵轉(zhuǎn)速在2 900～3 300 r/min,平均動(dòng)脈壓40～80 mmHg,使用肝素5～15 U/(kg·h)保持活化全血凝血時(shí)間值(ACT)在170～220 s之間,維持血溫36～37℃。

表1 CPB及ECMO期間血?dú)庵笜?biāo)

2 結(jié)果

術(shù)畢繼續(xù)予ECMO二次輔助65 h后成功撤機(jī)，ECMO輔助合計(jì)125 h,2次CPB及ECMO支持階段共用紅細(xì)胞30單位，血漿3 000 mL，機(jī)采血小板2單位。MVR術(shù)后第12天行氣管切開；第13天CT檢查提示：小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死。予對癥治療，第28天恢復(fù)清醒，第30天因鼻腔真菌感染行部分鼻中隔切除術(shù)，第33天撤離呼吸機(jī)，40 d后轉(zhuǎn)普通病房，64 d后完全康復(fù)步行離院，期間間斷行持續(xù)腎替代治療(CRRT)合計(jì)39 d后腎功能完全恢復(fù),患者住院期間總花費(fèi)將近98萬人民幣。

3 討論

有回顧性分析研究表明對于aTAAD術(shù)后低心排且需要ECMO輔助的高風(fēng)險(xiǎn)患者，其住院死亡率超60%，術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜，住院時(shí)間長，但長期隨訪表明存活患者的心功能可恢復(fù)至正常水平，在合理控制感染、出血等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上ECMO仍是合適的治療手段[8]。本例患者短期內(nèi)經(jīng)歷2次CPB和ECMO，對灌注師從操作技術(shù)層面分析，首先要求在每一次的模式要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)無菌操作，文獻(xiàn)報(bào)道ECMO支持期間醫(yī)院感染發(fā)生率為9%～65%，感染者需CRRT治療率、病死率等均高于非感染患者[9-10]，再者需利落地完成管道的裁剪以及與新系統(tǒng)的對接，縮短操作過程短暫的循環(huán)支持缺失引起患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[11]，三者考慮到費(fèi)用問題，舊的ECMO組件在進(jìn)行MVR術(shù)的過程中需以1 500 r/min的轉(zhuǎn)速自循環(huán)備用，且受限于血源緊張，需在該系統(tǒng)上加裝MUF組件以便提升患者Hct，減少因管路非血制品預(yù)充造成血液稀釋對患者帶來不良影響[12]，各種復(fù)雜高風(fēng)險(xiǎn)的操作要求灌注師有良好的應(yīng)對水平。

有單中心28年經(jīng)驗(yàn)報(bào)道31例經(jīng)歷二次ECMO運(yùn)行的患者只有18例(51.06%)順利脫機(jī)，但只有7例(23%)順利出院，6例經(jīng)歷3次ECMO運(yùn)行的患者全部死亡，死亡原因?yàn)楦腥净虿豢赡嫫鞴贀p傷[13]。研究表明心臟術(shù)中無法脫離CPB直接轉(zhuǎn)ECMO支持患者由于有持續(xù)的循環(huán)輔助，撤機(jī)后出院存活率更高[4]，本例患者接受CPB或ECMO轉(zhuǎn)流過程中均維持足夠流量及較高的Hct水平和灌注壓，使得乳酸水平快速降低至正常范圍，酸中毒得以糾正，文獻(xiàn)表明提供充分的氧供、維持良好的器官灌注有利于早期恢復(fù)[14]。在輔助循環(huán)階段患者雖經(jīng)歷兩次手術(shù)，創(chuàng)傷大，大量輸血，但通過灌注師采取有針對性的轉(zhuǎn)流計(jì)劃，重視各種風(fēng)險(xiǎn)因素并積極預(yù)防和處理，對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸是有積極影響的。