張小萍，王英琪，陳宇清

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科(廣東廣州 510120)

隨著人們高熱量飲食的增多，肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者數(shù)逐年增長[1]。OSAS伴痛風的患者也明顯增長[2]。一項回顧性隊列研究報道[2]，高達4.9%的OSAS患者出現(xiàn)痛風，OSAS患者急性痛風性關節(jié)炎每1 000人年的發(fā)病次數(shù)為7.83，OSAS患者痛風性關節(jié)炎發(fā)病率及發(fā)病次數(shù)顯著較高。手術治療是OSAS的重要治療方法，但是OSAS伴有慢性痛風性關節(jié)炎的患者，圍手術期痛風急性發(fā)作發(fā)生率高[3]。手術創(chuàng)傷是痛風急性發(fā)作的重要誘因，圍手術期痛風急性發(fā)作率高達33.6%，急性發(fā)作多發(fā)生在手術前后3 d[4]。圍手術期痛風急性發(fā)作常合并全身發(fā)熱、血象升高，易誤診為圍手術期感染，增加患者病痛，延長住院時間，增加患者醫(yī)療費用。圍手術期是圍繞手術從患者決定接受手術治療開始，到手術治療，直至基本康復的一個全過程。具體一般是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間在術前5～7 d至術后7～12 d[5]。本課題圍繞提高此類患者圍手術期的護理質量，減少此類患者痛風的發(fā)病率，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月至2018年12月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科住院治療的OSAS伴痛風患者67例。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

診斷標準：入選患者均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)》OSAS診斷標準[6]；以及中華醫(yī)學會風濕病學分會聯(lián)合制定的《2016中國痛風診療指南》推薦的慢性痛風性關節(jié)炎的診斷標準[7]。

納入標準：(1)符合OSAS診斷，伴有慢性痛風性關節(jié)炎病病史，電子纖維喉鏡檢查見腭咽狹窄，意愿住院接受腭咽成形術(UPPP)手術者；(2)年齡20～60歲；(3)排除其他合并疾?。?4)同意參加本研究方案實施。

排除標準：(1)既往有治療OSAS的其他手術史；(2)伴自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、慢性腎病等；(3)有腭咽成形術(UPPP)的手術禁忌證。

按入院先后順序編號，采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組。觀察組35例，兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較 分

1.2 研究方法 住院期間的治療用藥按我科臨床路徑執(zhí)行。(1)對照組：給予常規(guī)護理。具體實施方法如下：①術前護理：術前指導患者禁飲禁食8～12 h，保證胃腸道的充分排空，防止術中、術后嘔吐等導致的誤吸及窒息。②術后護理：(A)體位護理：患者從麻醉蘇醒室返回病房后，予去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸入氣道引起窒息，部分帶氣管插管患者應做好相關鎮(zhèn)靜效果評估及管道的固定。(A)嚴密監(jiān)測患者神志、生命體征及血氧飽和度。(B)預防和觀察術后出血：術后24 h內觀察患者有無頻繁吞咽動作，指導患者及時將口內分泌物吐出，勿咽下，如分泌物中帶少量血絲屬正?，F(xiàn)象。(C)飲食護理：患者全麻清醒后(拔除氣管插管)可進食牛奶等冷流質食物，逐步過渡至半流質、軟食等，宜少量多餐，忌辛辣等刺激性食物。(D)漱口方法：術后第1天開始漱口，晨起、睡前、進餐前后漱口?含漱生理鹽水的量是20～30 mL/次，漱口時頭頸后仰，使漱口液停留在咽部1 min后吐出，注意不要用力，以免手術創(chuàng)面破裂出血，頻率≥8次/d。(E)疼痛護理：指導患者避免劇烈咳嗽和打噴嚏，可含服冷飲，頸部冰袋冷敷等措施進行疼痛處理，同時通過聽音樂，下床活動等方法轉移患者的注意力。③出院指導：告知患者注意休息，鼓勵患者多吞咽及講話，以防止咽部瘢痕的形成；術后1個月內勿進食干硬及辛辣刺激性食物，餐后漱口，保持口腔清潔。合理飲食，戒煙限酒，堅持鍛煉，控制體質量，預防上呼吸道感染，定期復查。(2)觀察組：在常規(guī)護理基礎上給予健康管理護理，具體如下：①生活起居護理：注意休息，避免勞累，注意飲食調節(jié)，起居有常，不可過勞，情緒穩(wěn)定防止受寒過勞，注意保暖，易發(fā)部位不要裸露。②心理護理：對入組患者集中講解OSAS及的相關知識、疼痛原因和治療方法。對患者的疑問給予解答，增強其對疾病的認知，降低其精神與心理的壓力。③飲食護理：對入組患者飲食指導。在平衡膳食的總原則下，合理搭配飲食，每天飲水至少2 000 mL。遵守低脂肪、低熱量和低鹽的“三低”飲食原則。禁食高嘌呤食物，如魚蝦蟹類、動物內臟、濃肉湯等。④健康教育：給入組患者發(fā)放疾病知識、健康知識小冊，組織講座邀請其參與。讓患者能夠了解OSAS及痛風的病因、病情發(fā)展、治療方法、影響因素以及預后因素，了解病情發(fā)展的方法以及自我護理方法。

1.3 評價標準

1.3.1 評估患者焦慮和抑郁情況 采用《醫(yī)院焦慮抑郁量表》[8](hospital anxiety and depression scale，HADS)評估患者入院時及出院時焦慮和抑郁情況。

HADS由Zigmond等編制，包括焦慮(hospital anxiety，HA)和抑郁(depression scale，DS)兩個亞量表，共14個條目，其中7個條目評定焦慮，7個條目評定抑郁。各條目分0～3共4個等級分，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重。

1.3.2 評估患者生活質量 采用Calgary睡眠呼吸暫停生活質量指數(shù)[9](sleep apnea quality of life index，SAQLI)評估患者出入院時生活質量，該問卷35個條目。本研究調查包括日常生活、社會活動、情緒、癥狀這4個方面的內容，調查術后出院時患者睡眠呼吸暫停生活質量指數(shù)(SAQLI)。

1.3.3 術后痛風性關節(jié)炎發(fā)作率 電話回訪調查患者術后1個月內痛風性關節(jié)炎發(fā)作情況。

2 結果

2.1 患者出入院時的焦慮抑郁情況 對照組的焦慮與抑郁評分與觀察組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后HADS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組比較，患者的焦慮與抑郁狀況得到更好的改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 患者手術前后的患者生活質量 治療前，組間各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后組內比較，組間在日常生活、社會活動、情緒、癥狀及SAQLI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明住院術后患者生活質量整體均有所改善。治療后組內比較，觀察組在日常生活、情緒、SAQLI方面由于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組比較，患者的生活質量得到更好的改善。見表3。

表2 兩組護理前后焦慮和抑郁比較 分

*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

表3 兩組患者護理前后生活質量評分比較 分

*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

2.3 術后痛風性關節(jié)炎發(fā)作情況 患者術后出院1個月后，電話回訪調查術后痛風性關節(jié)炎發(fā)作情況。兩組患者術后出院1個月后，對照組痛風性關節(jié)炎發(fā)作患者11例，未發(fā)作21例；觀察組痛風性關節(jié)炎發(fā)作4例，未發(fā)作31例。

兩組患者術后出院1個月后痛風性關節(jié)炎發(fā)作情況差異有統(tǒng)計學意義(2=5.065 6，P=0.024<0.05)。在常規(guī)護理基礎上給予健康管理護理可以降低術后痛風性關節(jié)炎發(fā)作率。

3 討論

研究報道，OSAS伴痛風的患者慢性反復發(fā)作的低血氧、高碳酸血癥可致神經(jīng)功能失調，兒茶酚胺、內皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)失調，內分泌功能紊亂及血液動力學改變，造成全身多器官多系統(tǒng)損害，嚴重影響人體健康[10]。

手術可單獨作為OSAS的治療措施，亦可作為綜合治療的一部分[11]。但是，對OSAS合并痛風的患者來說[12]，手術創(chuàng)傷很大程度誘發(fā)痛風急性發(fā)作，既增加了手術的風險，也對術后患者的康復帶來挑戰(zhàn)[13]。

本課題在常規(guī)護理基礎上給予健康管理護理，從生活起居護理、心理護理、飲食護理、健康教育這個方面著手，目的在于增加患者對自身疾病的認識，并參與到疾病的管理中來，以提高患者的康復質量，提高生活質量。增加患者對自身疾病的了解及疾病自我管理能力，這對于OSAS以及痛風這種慢性疾病患者的康復和疾病的控制有非常積極的意義[9，14-15]。

本研究結果提示健康管理護理較常規(guī)護理能夠更好的緩解患者焦慮和抑郁狀態(tài)，還可明顯改善生活質量指數(shù)，特別是日常生活、情緒方面顯著，提示患者通過健康管理能夠有更好的生活狀態(tài)。同時，健康管理護理可以降低術后痛風性關節(jié)炎發(fā)作率，對患者術后的康復有積極作用。