馬輝，孫建強(qiáng)，莫濤，高凱旋

洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科(河南洛陽(yáng) 471002)

脊柱骨折為骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷，多見(jiàn)于青壯年男性群體，其中胸腰段骨折最為常見(jiàn)。脊柱骨折多為間接外力作用所致，患者骨折后臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、脊柱畸形等[1]。近年來(lái)交通、高空墜落等事故頻繁發(fā)生，脊柱骨折的發(fā)生率也逐年上升。脊柱骨折病情較重，多數(shù)患者可伴脊柱損傷，可使四肢功能喪失，引發(fā)一系列并發(fā)癥。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)的手術(shù)切口較長(zhǎng)，手術(shù)的出血、創(chuàng)傷較大，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中對(duì)脊旁肌肉等組織的剝離可引起肌肉、神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期腰背疼痛，影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨微創(chuàng)理念的不斷深入，微創(chuàng)手術(shù)可有效減少手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間[3]。目前，內(nèi)固定手術(shù)是治療脊柱骨折的首選方法，通過(guò)手術(shù)可重建損傷椎體的高度，恢復(fù)脊柱的生理彎曲，幫助患者恢復(fù)脊柱的正常生理功能。但內(nèi)固定手術(shù)對(duì)傷椎高度、后凸畸形矯正復(fù)位效果尚待探討[4]。采取合理的治療措施，減少椎體高度丟失是臨床研究重點(diǎn)之一。本研究擬探討內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)對(duì)脊柱骨折患者椎體后凸Cobb′s角(Cobb′s角)和椎體高度壓縮率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2017年10月期間我院收治的脊柱骨折患者98例，隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組中，男31例，女18例，年齡24～61歲，平均(41.52±3.79)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2～12 d，平均(6.76±1.21)d，受傷原因：車(chē)禍致傷23例，高空墜落17例，其他9例。對(duì)照組中，男32例，女17例，年齡23～60歲，平均(41.47±3.75)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均(6.74±1.18)d，受傷原因：車(chē)禍致傷22例，高空墜落19例，其他8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院后均根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，完善脊柱X線片、CT平掃+骨三維重建等影像學(xué)檢查，明確胸腰段脊柱單節(jié)段骨折的臨床診斷(圖1)。有明確外傷史；年齡>18歲；患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并脊髓壓迫、神經(jīng)損傷的患者；排除合并肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、惡性腫瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及存在手術(shù)禁忌證的患者；排除病理性骨折、骨結(jié)核等其他脊柱病變的患者；排除資料不完善，影響本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的患者。

1.3 方法 所有患者均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，同時(shí)簽署手術(shù)知情同意書(shū)，同意接受手術(shù)治療。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取俯臥位，胸髖部墊高。對(duì)照組行常規(guī)內(nèi)固定術(shù)，取俯臥位，行全麻，消毒、鋪巾后將皮下組織逐層切開(kāi)，對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，將脊柱節(jié)段、側(cè)方橫突充分顯露，撐開(kāi)器撐開(kāi)，行壓迫止血操作。對(duì)進(jìn)針位置的皮質(zhì)采用咬骨鉗咬除，使用開(kāi)口器將螺釘進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)備好，采用探針對(duì)椎弓根內(nèi)螺釘孔道走勢(shì)進(jìn)行仔細(xì)探查。于C臂機(jī)透視下將克氏針插入，并仔細(xì)確認(rèn)，隨后將螺釘植入。植入長(zhǎng)度、彎度適度的棒，采用壓棒器、撐開(kāi)鉗于夾頭間撐開(kāi)、壓縮，隨后擰緊螺母，將橫向連接桿植入，直到棒緊鎖為止。利用內(nèi)固定物、體位、橫向提拉力等作用恢復(fù)機(jī)體椎體高度。對(duì)患者行電凝止血操作，采用生理鹽水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，常規(guī)引流后逐層縫合切口。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施椎體成形術(shù)，待患者椎體高度恢復(fù)正常、無(wú)活動(dòng)性出血后，于C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行鉆孔操作，將穿刺套管針置入，具體位置為傷椎嚴(yán)重壓縮一側(cè)椎弓根，隨后拔出針芯。注入硫酸鈣粉末+固化液混合物于椎體內(nèi)，到達(dá)椎體后壁后停止注射，待其徹底凝固后將穿刺針拔出，于切口行負(fù)壓引流。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組手術(shù)情況進(jìn)行比較，觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量。對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的傷椎高度以及Cobb′s角度的變化情況；采用GQOLI-74量表評(píng)估患者的生活質(zhì)量，對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量變化情況。以Neer百分評(píng)定系統(tǒng)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：術(shù)后患者疼痛、脊柱畸形等癥狀均徹底消失，體征、脊柱功能均恢復(fù)正常；良：術(shù)后患者疼痛、脊柱畸形等癥狀均顯著改善，偶爾會(huì)出現(xiàn)輕微疼痛，體征、功能基本恢復(fù)正常；中：術(shù)后患者仍存在部分癥狀，存在疼痛癥狀，功能有所改善；差：術(shù)后癥狀、體征、功能均無(wú)明顯變化，疼痛強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間為(93.58±10.91)min，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量為(52.97±10.49)mL，術(shù)后住院時(shí)間為(8.92±1.07)d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥[例(%)]切口感染椎弓根損傷合計(jì)觀察組4993.58±10.9152.97±10.498.92±1.070(0.00)1(2.04)1(2.04)對(duì)照組4985.71±11.02185.72±15.5814.26±2.683(6.12)5(10.20)8(16.32)t/2值6.51823.42715.4425.995P值0.008<0.001<0.0010.014

2.2 治療前后傷椎高度以及Cobb′s角度比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的傷椎高度均顯著大于術(shù)前，而Cobb′s角度均顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的傷椎高度、Cobb′s角度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 治療后椎體高度壓縮率比較 治療后，觀察組椎體前緣高度壓縮率、椎體后緣高度壓縮率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)時(shí)間傷椎高度(cm)Cobb′s角(°)觀察組49術(shù)前1.42±0.3527.44±3.97術(shù)后1個(gè)月1.72±0.33?18.57±4.18?術(shù)后6個(gè)月1.82±0.39?17.12±4.31?對(duì)照組49術(shù)前1.43±0.3627.46±3.99術(shù)后1個(gè)月1.72±0.32?18.63±4.16?術(shù)后6個(gè)月1.84±0.43?17.10±4.29?

*與術(shù)前比較P<0.05

項(xiàng)目例數(shù)椎體前緣高度壓縮率椎體后緣高度壓縮率治療前治療后治療前治療后觀察組4941.23±12.5112.65±4.658.52±1.463.01±0.97對(duì)照組4941.18±12.4517.86±6.148.46±1.504.16±1.17t值0.0194.7350.2015.297P值0.984<0.0010.841<0.001

2.4 治療后GQOLI-74量表評(píng)估比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的GQOLI量表評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的GQOLI量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 手術(shù)效果比較 觀察組優(yōu)良率為95.92%，高于對(duì)照組的83.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.188，P=0.004)。見(jiàn)表5、圖2。

組別例數(shù)術(shù)前(分)術(shù)后1個(gè)月(分)術(shù)后6個(gè)月(分)F值P值觀察組4944.31±5.7262.03±5.49?△65.42±4.91?△22.348<0.001對(duì)照組4944.41±5.6950.97±5.26?55.48±4.52?12.864<0.001

*與術(shù)前比較P<0.05;△與對(duì)照組比較P<0.05

表5 手術(shù)效果比較 例(%)

A：術(shù)前正位片；B：術(shù)前側(cè)位片

A：術(shù)后正位片；B：術(shù)后側(cè)位片

圖2L1行內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療，術(shù)后X線片示骨水泥彌散良好，無(wú)明顯滲漏

3 討論

脊柱骨折在臨床十分常見(jiàn)，為間接外力作用所致的骨科創(chuàng)傷，多見(jiàn)于青壯年，男性發(fā)病率相對(duì)較高。本病可由車(chē)禍、高空墜落、槍傷、跳水等因素引發(fā)，其中胸腰段骨折最為常見(jiàn)，常見(jiàn)癥狀包括脊柱畸形、局部疼痛、無(wú)法站立等，可伴腹脹腹痛、翻身困難等癥狀[5]。因脊柱骨折為暴力所致，能量相對(duì)較高，若骨折塊突入脊髓腔，可造成馬尾、脊髓損傷，嚴(yán)重者可危及生命，需及時(shí)治療。針對(duì)發(fā)生脊柱骨折的患者而言，保守治療的療效較差，患者需要長(zhǎng)期臥床，休息制動(dòng)，從而降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)加重了骨折程度，另外，長(zhǎng)期臥床還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥[6]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)雖然可取得一定療效，但存在創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，針對(duì)老年患者而言，需要面臨更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且耐受力極差。

手術(shù)治療由于牽涉到脊柱解剖學(xué)、生物力學(xué)較為復(fù)雜，關(guān)于手術(shù)入路、適應(yīng)證等，目前暫無(wú)統(tǒng)一治療路徑，為臨床治療增加了一定難度[7]。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)對(duì)胸腰段脊柱骨折的復(fù)位效果良好，但是由于手術(shù)需要?jiǎng)冸x組織的范圍較大，對(duì)局部肌肉軟組織的損傷較大，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的腰背部疼痛，影響患者的生活質(zhì)量[8]。同時(shí)，手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大可增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的安全性。內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱骨折，可快速恢復(fù)傷椎高度，重建脊柱的生理弧度。同時(shí)，通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)，可為患者早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件，促進(jìn)脊柱生理功能的恢復(fù)。目前，臨床上有多種內(nèi)固定術(shù)式用于胸腰段脊柱骨折的治療，且各具優(yōu)勢(shì)，因此，手術(shù)方案的選擇可直接影響臨床治療效果和患者的預(yù)后[9]。既往臨床對(duì)脊柱骨折多采用內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)采用全麻，于C臂機(jī)X線透視下對(duì)骨折位置進(jìn)行明確定位，隨后于傷椎做后正中手術(shù)切口入路，將傷椎體、關(guān)節(jié)突充分顯露出來(lái)，對(duì)椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)確定后置入，通過(guò)體位結(jié)合內(nèi)固定物、橫向提拉等綜合作用，促使患者椎體高度恢復(fù)正常[3]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)難以有效重建患者損傷椎體，可導(dǎo)致患者脊椎前柱支撐能力降低，造成后柱內(nèi)固定系統(tǒng)堆積大部分壓力，可造成椎體高度遠(yuǎn)期丟失、固定物松動(dòng)、斷釘?shù)惹闆r，不利于預(yù)后。因此臨床應(yīng)積極探尋更加安全有效的治療方式，減少椎體高度丟失，改善預(yù)后[10]。在本研究中，兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的傷椎高度、Cobb′s角度對(duì)比，無(wú)顯著差異，這說(shuō)明內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)有效恢復(fù)傷椎的高度和脊柱的生理弧度。另外，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的GQOLI量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明接受內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著優(yōu)于接受常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)患者。常規(guī)內(nèi)固定術(shù)由于術(shù)中對(duì)骨膜下多裂肌的剝離較廣泛，對(duì)其供血血管及支配神經(jīng)損傷較大，因而可造成患者術(shù)后肌肉萎縮、纖維化，引起疼痛，甚至導(dǎo)致脊柱功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[11]。研究表明，內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)則可有效減少對(duì)脊柱周?chē)M織的剝離范圍，減少血管的損傷和對(duì)神經(jīng)的牽拉。同時(shí)，內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)對(duì)骨膜下多裂肌等軟組織的保護(hù)還有利于減少手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的損傷，減少術(shù)后脊柱功能損傷的發(fā)生[12]。本文觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組。同時(shí)，由于內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)造成的創(chuàng)傷和出血更小，可有效減少術(shù)口感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。本研究觀察組的術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，印證了上述觀點(diǎn)。

近年來(lái)，椎體成形術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱骨折患者治療中，并取得較好效果。椎體成形術(shù)于C臂機(jī)X線透視下，將套管針經(jīng)椎弓根植入到嚴(yán)重壓縮的骨折椎體中線位置，隨后注入骨水泥于空腔內(nèi)，可促使椎體更加穩(wěn)定，維持遠(yuǎn)期椎體高度[13]。本次研究中所使用骨水泥為硫酸鈣粉末+固化液混合物，骨水泥流動(dòng)性較好，不會(huì)出現(xiàn)局部突出現(xiàn)象，可避免對(duì)脊髓、神經(jīng)造成壓迫(圖2)。研究表明[14]，在內(nèi)固定術(shù)治療基礎(chǔ)上結(jié)合椎體成形術(shù)在脊柱骨折患者中應(yīng)用效果理想，可提升脊柱前柱穩(wěn)定性，避免椎體高度過(guò)多丟失，可有效克服單一內(nèi)固定術(shù)治療的缺陷，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可提升手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)，改善預(yù)后。本次研究中，患者在內(nèi)固定術(shù)上實(shí)施椎體成形術(shù)后，其Cobb′s角、椎體前緣高度壓縮率、椎體后緣高度壓縮率均明顯改善，手術(shù)優(yōu)良率較高，提示內(nèi)固定術(shù)結(jié)合椎體成形術(shù)在脊柱骨折中應(yīng)用價(jià)值較高，且安全有效。

另外，內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)為目前臨床治療脊柱骨折的有效手段之一，可顯著縮短患者臥床時(shí)間，促進(jìn)盡快下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，治療效果更為理想[15]。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行觀察，其注射骨水泥滲漏的概率更低，提示裂隙樣變和血循環(huán)存在一定關(guān)系[16]。另外，伴裂隙樣變的脊柱壓縮骨折患者需注射更多骨水泥才能達(dá)到等同效果。若需骨質(zhì)疏松椎體恢復(fù)正常強(qiáng)度，需注射骨水泥2 mL左右，而恢復(fù)椎體剛度需骨水泥4～8 mL。椎體強(qiáng)度恢復(fù)正常后，可有效預(yù)防再次發(fā)生骨折，而椎體剛度恢復(fù)正常，可有效緩解椎體疼痛[15]。通常伴裂隙樣變的脊柱骨折患者年齡較大，骨質(zhì)疏松程度相對(duì)較重，且常合并較多基礎(chǔ)疾病，疼痛耐受較差，同時(shí)實(shí)施內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)可緩解術(shù)后疼痛，促使其盡快下床活動(dòng)，恢復(fù)日?；顒?dòng)能力，與解剖復(fù)位相比，更能緩解癥狀，減少并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，內(nèi)固定術(shù)結(jié)合椎體成形術(shù)治療脊柱骨折可取得與常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)相似的傷椎復(fù)位效果，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，減輕脊髓損傷，維持椎體高度，促進(jìn)患者功能盡快恢復(fù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。鑒于本研究納入樣本量較少、隨訪時(shí)間較短、單一中心等制約，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模擴(kuò)大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究確證。