曹火軍，羅會(huì)晏，吳洪軍，江傳勛，王和寶，洪達(dá)，黃小華

九江市第五人民醫(yī)院精神衛(wèi)生防治科(江西九江 332000)

精神疾病是一種慢性嚴(yán)重性疾病，給患者及其家屬都帶來嚴(yán)重的影響[1]。重性精神病是指以精神分裂癥為代表，臨床上主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神病[2]。嚴(yán)重精神障礙患者會(huì)時(shí)常出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，給自己和他人造成嚴(yán)重的危害，所以做好嚴(yán)重精神障礙患者的治療、管理是極為重要的，關(guān)系到社會(huì)的和諧與發(fā)展。2009年，國(guó)家將嚴(yán)重精神障礙患者管理納入公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項(xiàng)目。2010年原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局投資建設(shè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)——國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)。九江市于2015—2017年開展精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)，經(jīng)過3年項(xiàng)目試點(diǎn)探索，對(duì)系統(tǒng)中在冊(cè)個(gè)案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出我市嚴(yán)重精神障礙患者管理的薄弱環(huán)節(jié)，為我市今后精神衛(wèi)生工作提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本課題研究對(duì)象為2015年1月1日至2017年12月31日九江市管轄縣區(qū)錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的所有在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者，主要病種：精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯(伴發(fā)精神障礙)、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙等6類重性精神疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：九江市管轄縣(市、區(qū))在冊(cè)管理的精神障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：九江市管轄縣(市、區(qū))失訪、非在冊(cè)管理、病情不穩(wěn)定的精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪調(diào)查 相應(yīng)管轄區(qū)域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行每月1次隨訪，我院專家對(duì)相應(yīng)轄區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行每季度1次隨訪，隨訪的方式主要是由省里統(tǒng)一制定的隨訪記錄表，隨訪內(nèi)容包括患者的基本信息、危險(xiǎn)性評(píng)估、精神癥狀、規(guī)律用藥情況、病情穩(wěn)定程度等，將患者基本信息記錄檔案，并錄入國(guó)家嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)。

1.2.2 定期指導(dǎo) 九江市精神衛(wèi)生防治中心對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)精防機(jī)構(gòu)進(jìn)行1年4次的技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 對(duì)九江市管轄范圍內(nèi)錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的所有在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者截至2017年12月31日進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中包括報(bào)告患病率、管理率、規(guī)范管理率、服藥率、規(guī)律服藥率、居家穩(wěn)定率等；報(bào)告患病率(‰)=在冊(cè)患者人數(shù)/常住人口數(shù)×1 000‰，在冊(cè)患者數(shù)=錄入例數(shù)-死亡患者數(shù)(各地常住人口數(shù)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，在冊(cè)人數(shù)是指截至當(dāng)月最后1 d 24 h累計(jì)錄入到國(guó)家信息系統(tǒng)人數(shù)-死亡患者數(shù))；管理率(%)=在管患者人數(shù)/在冊(cè)患者數(shù)×100%(在管患者指在當(dāng)年1月1日起至少有1次隨訪記錄的患者)；規(guī)范管理率(%)=規(guī)范管理患者數(shù)/在冊(cè)患者數(shù)×100%(規(guī)范管理患者指當(dāng)年1月1日起任何2次相鄰的隨訪記錄月份間隔≤3個(gè)月的患者)；服藥率(%)=服藥患者數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%(服藥患者人數(shù)為當(dāng)年1月1日起至少有1次服藥記錄，目前正在住院+規(guī)律服藥+間斷服藥+醫(yī)囑無需服藥的患者數(shù))；規(guī)律服藥率(%)=規(guī)律服藥患者數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%(規(guī)律服藥患者數(shù)為當(dāng)年1月1日至本月最后1 d，每3個(gè)月隨訪1次，每次記錄均為目前正在住院+規(guī)律服藥+醫(yī)囑無需服藥且無間斷服藥或不服藥的患者數(shù))；居家穩(wěn)定率(%)=(本年1月1日零時(shí)至本月最后1 d的24:00 3個(gè)月內(nèi)最后1次隨訪時(shí)病情穩(wěn)定的患者人數(shù))/居家患者人數(shù)×100%。以上計(jì)算方法均來自國(guó)家嚴(yán)重精神障礙系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采集使用Excel從國(guó)家嚴(yán)重障礙信息系統(tǒng)中將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，然后用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，報(bào)告患病率、管理率等計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，行2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017年在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者人口學(xué)特征 患病年齡段集中在中青年，占比76.71%。男女比例為0.96∶1.00。文化程度以初中以下為主，占比81.49%。無家族史患病人數(shù)占比92.81%，陽性家族史占比3.54%。在當(dāng)?shù)刎毨Эh標(biāo)準(zhǔn)以下患者占比73.26%。我市主要病種為精神分裂癥，占比91.99%。疾病診斷分類：偏執(zhí)型精神病29例，分裂情感性障礙208例，精神發(fā)育遲滯278例，雙相情感障礙520例，癲癇所致精神障礙720例，精神分裂癥20 157例。見表1。

表1 2017年在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者人口學(xué)特征

2.2 2015—2017年重性精神疾病管理治療工作指標(biāo) 截至2017年在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者21 912例，比2016年同比增加629例，增幅2.96%，2016年比2015年增加1 162例(5.78%)。2017年報(bào)告患病率、管理率、服藥率、居家穩(wěn)定率顯著高于2016年和2015年(2=75.143、267.351、4 024.245，P<0.01)；但2016年規(guī)范管理率和規(guī)律服藥率顯著高于2015年和2017年(2=3 926.908、1 402.901，P<0.01)。見表2。

表2 2015—2017年重性精神疾病管理治療工作指標(biāo) %

2.3 2017年各縣(市、區(qū))精神疾病管理治療工作指標(biāo)比較 2017年九江市各縣(市、區(qū))質(zhì)控指標(biāo)如下：平均報(bào)告患病率超過國(guó)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)0.04‰，濂溪區(qū)、潯陽區(qū)等5個(gè)地區(qū)沒有達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；平均管理率為95.77%，高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)15.77%，所有地區(qū)都達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；平均規(guī)范管理率高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)11.68%，潯陽區(qū)、都昌縣2個(gè)地區(qū)未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；平均服藥率超過國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)18.19%，所有的地區(qū)都達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；平均規(guī)律服藥率低于國(guó)家18.08%，有11地區(qū)未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；平均居家穩(wěn)定率為75.98%。見表3。

表3 2017年各縣(市、區(qū))重性精神疾病管理治療工作指標(biāo)比較 %

3 討論

目前全國(guó)精神疾病在中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，已超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患[3]?，F(xiàn)階段，社會(huì)精神障礙總體發(fā)病率高達(dá)15.7%，并逐年上升[4]。從國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)來看，精神疾病康復(fù)服務(wù)工作的重點(diǎn)正逐漸從醫(yī)院向社區(qū)防治康復(fù)轉(zhuǎn)移[5]。作為精神障礙患者主要活動(dòng)場(chǎng)所，社區(qū)在精神疾病患者的治療和康復(fù)中起著重要的作用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生在精神障礙患者的系統(tǒng)治療中參與的程度，能很好地提高患者的預(yù)后[6-7]。本研究對(duì)九江市在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為今后的精神衛(wèi)生工作提供可靠依據(jù)。

本研究顯示，我市患病主要群體集中在中青年，占76.71%，考慮與此年齡段人群工作壓力大，生活負(fù)擔(dān)重、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈等有關(guān)。文化程度以初中以下為主，占81.49%，這與2016年全國(guó)精神障礙患者管理治療現(xiàn)狀分析[8]一文中數(shù)據(jù)基本吻合，但貧困戶占73.26%，高出國(guó)家統(tǒng)計(jì)15.98%，提示我市還處于貧困地區(qū)，貧困人口較多，重性精神疾病患者及其家庭生活在社會(huì)底層，基本生活保障水平低下，精防機(jī)構(gòu)應(yīng)密切觀察病情，通過與患者及家屬溝通交流，了解患者內(nèi)心活動(dòng)、自知力情況及是否存在幻聽、妄想等精神病性癥狀[9]，及時(shí)作出相應(yīng)對(duì)策，同時(shí)也需要政府社會(huì)給予更多的關(guān)心和幫助[10]，為他們提供更多途徑的救治救助。男女比0.96∶1.00，這個(gè)數(shù)據(jù)與2010年第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)比例(男女比例1.05∶1.00)[11]不符，提示我市女性精神壓力比男性大，這可能原因是地方經(jīng)濟(jì)收入來源低下，男性常年外出務(wù)工，女性留守家里照顧一家大小，生活壓力巨大。從調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我市主要精神障礙患者病種為精神分裂癥，占比91.99%，我院2014年吳洪軍等[12]在精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院影響因素及管理治療研究一文中已作深入探討，服藥依從性、社會(huì)支持、負(fù)性生活事件是精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的主要影響因素，但重性精神疾病管理治療干預(yù)是降低復(fù)發(fā)再入院率的重要措施。

2017年我市在冊(cè)患者人數(shù)比2016年和2015年大幅度提高，報(bào)告患病率也顯著高于前2年，這與我市高度重視精防工程密切相關(guān)，針對(duì)免費(fèi)救治疾病2017年較前2年救治費(fèi)用提高至每年2 400元，免費(fèi)住院45 d，減輕貧困家庭就醫(yī)壓力，管理率和服藥率也顯著高于前2年，2016年規(guī)范化管理相對(duì)做得最好。分析原因可能是實(shí)行縣區(qū)分片包干后，2017年市精神防治機(jī)構(gòu)去縣城督導(dǎo)頻率減少，都是從國(guó)家系統(tǒng)上進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控，從而規(guī)范化管理反而有所降低。從3年的管理效果顯著提高來看，這與部門之間緊密配合，完善網(wǎng)絡(luò)化管理格局，提升精神衛(wèi)生服務(wù)能力，推進(jìn)一站式服務(wù)息息相關(guān)，截至2017年9月，全市有精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)24家，實(shí)際開放床位1 500余張，超過國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(20張/10萬)[13]，但精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師136人遠(yuǎn)低于全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)要求[14]，孫永發(fā)等[15]對(duì)我國(guó)精神衛(wèi)生人力資源存在的問題進(jìn)行了原因分析，指出財(cái)政補(bǔ)助、人事管理和醫(yī)療保障等方面因素是造成精神衛(wèi)生人力資源當(dāng)前問題的主要原因。

2017年我市報(bào)告患病率、管理率、規(guī)范管理率、服藥率均高于國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn)，但還是有個(gè)別地區(qū)未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，特別是規(guī)律服藥率低于國(guó)家18.08%，其中有11地區(qū)未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，居家穩(wěn)定率為75.98%，高于2016年全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。分析原因有以下幾點(diǎn)：(1)基層機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)不足，精防人員待遇低下或身兼數(shù)職，導(dǎo)致人員不穩(wěn)定，缺乏這方面的基本知識(shí)和管理經(jīng)驗(yàn)，服務(wù)水平不高[16]；(2)精防上級(jí)機(jī)構(gòu)隨訪、督導(dǎo)流于形式，對(duì)帶病基層機(jī)構(gòu)監(jiān)督力度不強(qiáng)；(3)精神衛(wèi)生服務(wù)管理體系不健全；(4)患者及家屬對(duì)此項(xiàng)工作不理解，導(dǎo)致精神衛(wèi)生工作難以開展；(5)基層硬件設(shè)施不完善，資源配置分布不均。因此，應(yīng)加強(qiáng)基層領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)，建立領(lǐng)導(dǎo)約談機(jī)制，對(duì)于落后且進(jìn)度緩慢的區(qū)縣進(jìn)行主要領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)的約談，提高精防人員專業(yè)技術(shù)能力，完善服務(wù)體系，上級(jí)相關(guān)部門強(qiáng)化督導(dǎo)，大力宣傳精防工作，消除歧視等問題是我市今后精防工程的主攻方向。

綜上所述，試點(diǎn)期間對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行有效監(jiān)督管理，效果顯著，重性精神患者防治管理新模式，有利于社會(huì)和諧穩(wěn)定，今后應(yīng)采取針對(duì)性措施，以進(jìn)一步提高患者發(fā)現(xiàn)、規(guī)范管理治療服務(wù)能力[17]，加強(qiáng)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)[18]，整體推進(jìn)精神衛(wèi)生防治與管理工作。