龐紹春，吳國忠，黃永亨

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院/湛江市腫瘤醫(yī)院 普通外科，廣東 湛江 524002）

隨著人們生活水平改善和老年化社會的到來，膽囊結(jié)石、特別是膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎發(fā)病率呈上升趨勢。抗菌藥物的合理選擇在膽囊疾病的手術(shù)和非手術(shù)治療過程中起著非常重要的作用，由于部分保守治療患者無法獲得膽汁或臨床病原菌培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果常滯后于早期抗菌藥物的選擇，臨床抗感染治療以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，如何選擇敏感性高的抗菌藥物進(jìn)行有效的抗感染治療，對患者的預(yù)后顯得尤為重要。隨著抗菌藥物的大量使用，甚至有些地區(qū)廣泛濫用，造成新的耐藥菌株不斷出現(xiàn)，使一些常用抗生素和既往對膽囊致病菌敏感的抗生素產(chǎn)生了耐藥，因此經(jīng)驗(yàn)用藥也需要不斷調(diào)整，有必要行膽汁培養(yǎng)和藥敏分析，以指導(dǎo)當(dāng)前膽囊疾病抗生素的合理使用。本研究對2016年4月至2018年9月湛江市腫瘤醫(yī)院普通外科診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊息肉伴慢性膽囊炎的137例患者行膽汁病原菌培養(yǎng)和耐藥性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

本組共137例患者，男65例（47.4%），女72例（52.6%），年齡26～86歲，中位年齡61歲。膽囊結(jié)石伴急性化膿性、壞疽性膽囊炎36例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎79例，膽囊息肉伴慢性膽囊炎22例。患者術(shù)前行腹部B超和CT明確診斷，完善術(shù)前準(zhǔn)備后均行膽囊切除術(shù)。圍手術(shù)期使用抗生素主要為頭孢二代、頭孢三代、頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑+甲硝唑。

1.2 病原菌的分離鑒定與藥敏分析

膽汁標(biāo)本的收集和處理：行膽囊切除術(shù)中用10 mL注射器穿刺膽囊抽取膽汁5 mL，抽取的膽汁立即注入備好的無菌培養(yǎng)管中，送病原菌培養(yǎng)和藥敏分析。膽汁培養(yǎng)方法和藥敏試驗(yàn)[1]：將送檢的膽汁分別于雙相培養(yǎng)瓶中37 ℃培養(yǎng)18～24 h，如有菌落生長，接種于血平板和中國藍(lán)瓊脂平板上，見陽性菌鑒定到種。藥敏試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B法），用藥敏分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏測定。

2 結(jié)果

137例膽汁標(biāo)本中62例培養(yǎng)出病原菌，陽性率為45.3%，其中革蘭氏陰性菌22株（35.5%），革蘭氏陽性菌37株（59.7%），真菌3株（4.8%）。排在第一位的菌株仍為大腸埃希菌。革蘭氏陰性菌前3位為大腸埃希菌10株，肺炎克雷白桿菌4株，聚團(tuán)桿菌2株；革蘭氏陽性菌前3位為糞腸球菌9株，溶血葡萄球菌9株，表皮葡萄球菌8株。見表1。

革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低（均為0），其次為阿米卡星（4.7%）和頭孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。而耐藥性最高的常見抗生素為頭孢呋辛（90.5%）、氨芐西林（90.4%）、頭孢曲松（80.9%）、頭孢唑林（76.2%）和頭孢他啶（76.2%）。見表2。

革蘭氏陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐藥率最低（均為0），其次為克林霉素（3.0%）、替考拉寧（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。而耐藥性最高的常見抗生素為紅霉素（75.8%）、苯唑西林（71.4%）、青霉素（69.7%）、阿奇霉素（45.4%）和頭孢西?。?2.4%）。見表3。

真菌白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對常見的抗真菌藥物兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑未見有耐藥。

22例膽囊息肉伴慢性膽囊炎患者，膽汁培養(yǎng)出病原菌7株，陽性率為31.8%。其中，革蘭氏陰性菌2株，革蘭氏陽性菌5株。見表4。

3 討論

本研究中137例膽汁標(biāo)本中62例培養(yǎng)出病原菌，陽性率45.3%，與國內(nèi)近期文獻(xiàn)報道的陽性率23.5%～52.8%基本相同[2-3]，但低于更早一些的報道[4]，這可能與患者術(shù)前預(yù)防性或治療性使用抗生素有關(guān)，實(shí)際的培養(yǎng)陽性率應(yīng)該高于45.3%。

表1 137例膽汁標(biāo)本培養(yǎng)病原菌譜和構(gòu)成比

表2 革蘭氏陰性菌對常用抗生素的耐藥率

表3 革蘭氏陽性菌對常用抗生素的耐藥率

表4 22例膽囊息肉伴慢性膽囊炎患者膽汁標(biāo)本培養(yǎng)

本研究中膽汁培養(yǎng)陽性菌株排在第一位的仍是大腸埃希菌，與近期國內(nèi)外研究報道一致[5-6]。但革蘭氏陽性菌株占多數(shù)（59.7%），革蘭氏陰性菌株比例有所下降（35.5%）。而國內(nèi)外目前的研究報道提示膽汁培養(yǎng)革蘭氏陰性菌仍然占優(yōu)勢[6-7]，與本研究不完全相同，推測可能的原因?yàn)轭^孢類抗生素使用后革蘭氏陰性菌生長受到抑制以及革蘭氏陽性菌感染近年來有上升趨勢。本研究中膽汁標(biāo)本未培養(yǎng)出厭氧菌，與既往認(rèn)為膽囊感染易合并厭氧菌不同，考慮可能與術(shù)前使用對厭氧菌敏感性較高的甲硝唑有關(guān)。

根據(jù)筆者既往的經(jīng)驗(yàn)，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者圍手術(shù)期使用頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑聯(lián)合甲硝唑，膽囊切除術(shù)前預(yù)防性使用抗生素頭孢二代。137例患者膽囊切除術(shù)后均恢復(fù)順利，治愈出院。但對于無手術(shù)條件保守治療的患者，因膽囊感染病灶仍存在，對抗生素的使用要求更高，這直接影響患者的預(yù)后，甚至?xí)蚩股厥褂貌划?dāng)而出現(xiàn)死亡。本研究提示革蘭氏陰性菌株對亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低（均為0），其次為阿米卡星（4.7%）和頭孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。革蘭氏陽性菌株對萬古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐藥率最低（均為0%），其次為克林霉素（3.0%）、替考拉寧（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。因亞胺培南、美羅培南為特殊使用級別抗生素，而且價格昂貴，臨床上不做為首選。阿米卡星雖然敏感性較高，但有耳腎毒性，應(yīng)慎用，因此對于無手術(shù)條件行保守治療的患者推薦首選哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦，如果效果不佳可聯(lián)用或改用克林霉素、萬古霉素治療，或升級為亞胺培南、美羅培南治療。感染仍不能控制時應(yīng)考慮真菌感染可能，使用抗真菌藥。在治療中盡可能留取膽汁（行膽囊穿刺或ERCP）或血標(biāo)本行病原菌培養(yǎng)和藥敏分析，用于指導(dǎo)選擇合理的抗菌藥物。

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是常見膽道疾病，近年來有較多文獻(xiàn)報道無癥狀或癥狀較輕的患者行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)時不需要預(yù)防性使用抗生素[8-9]，但這一觀點(diǎn)目前仍存在爭議[10-11]，本研究顯示無癥狀膽囊息肉伴慢性膽囊炎患者在術(shù)前預(yù)防性使用抗生素后膽汁培養(yǎng)菌株陽性率仍為31.8%，因此建議擇期膽囊切除術(shù)患者圍手術(shù)期使用抗生素仍有必要，更確切的結(jié)論需要多中心、大樣本進(jìn)一步的研究。

綜上所述，目前本中心膽囊感染的細(xì)菌仍以大腸埃希菌為主，但革蘭氏陽性菌比例較之前升高，未見既往報道的經(jīng)驗(yàn)治療膽道感染常用抗生素的耐藥性明顯增加[12]。本研究中采用的抗生素如氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、青霉素、紅霉素和阿奇霉素耐藥率非常高，應(yīng)避免在膽道感染治療中使用。我們建議，膽囊切除術(shù)患者行膽汁培養(yǎng)+藥敏分析作為常規(guī)檢查，為臨床合理使用抗生素提供指導(dǎo)。