吳濤，熊廷剛，高緒照，龔騫，田月鵬

（張家界市人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 張家界 4270001）

膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，其傳統(tǒng)術(shù)式多采用膽總管切開取石+T管引流術(shù)，但因長時間攜帶T管所導(dǎo)致的膽汁丟失、T管脫落、護理困難、腹壁引流管口疼痛不適、拔管前造影檢查等相關(guān)問題，一直困擾著膽總管結(jié)石患者及醫(yī)護人員。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步以及對膽道疾病的深入研究，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，但對于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后是采用一期縫合還是放置T管引流目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管已有多個中心報道腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的可行性及并發(fā)癥處理對策，但結(jié)果不完全一致[1-2]。為了探究腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后一期縫合的臨床療效及安全性，回顧性分析張家界市人民醫(yī)院肝膽外科自2015年9月至2018年12月成功實施腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的104例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，并就膽總管一期縫合的臨床療效與安全性與T管引流術(shù)進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共104例膽總管結(jié)石患者，將術(shù)中實施膽總管一期縫合者設(shè)為縫合組（n=63），放置T管引流者設(shè)為T管組（n=41）。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05） （表1）。綜合國內(nèi)外研究報道及我科前期經(jīng)驗[3-4]，縫合組納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）術(shù)前影像檢查膽總管直徑大于8 mm；（2）排除合并急性胰腺炎的低位膽道梗阻；（3）排除嚴(yán)重高血糖、重度貧血、重度低蛋白血癥等可能影響組織愈合的全身性疾??；（4）術(shù)中膽道鏡探查膽管壁無嚴(yán)重充血、水腫，乳頭功能良好，排除膽道炎性狹窄及占位；（5）術(shù)中所見膽道結(jié)石數(shù)目、分布等與術(shù)前影像等評估一致；（6）膽總管無血供破壞及膽管壁組織缺損。本組資料所有患者均簽署手術(shù)同意書，告知術(shù)中酌情實施膽總管一期縫合或T管引流，重點告知實施膽總管一期縫合與放置T管引流術(shù)后的利弊及風(fēng)險等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，手術(shù)操作由同一主刀醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

采用4孔法操作，需同時行膽囊切除患者先處理膽囊三角，游離膽囊，膽囊管夾而不斷，利用膽囊管的牽拉輔助暴露膽總管，確認(rèn)膽總管組向。根據(jù)術(shù)前影像資料酌情縱向切開膽總管前壁10～15 mm，右側(cè)肋緣下穿刺孔置入膽道鏡，先探查肝內(nèi)膽管，再探查膽總管下端及乳頭，膽道鏡下網(wǎng)籃取凈結(jié)石，部分質(zhì)硬嵌頓結(jié)石酌情行膽道鏡下鈥激光碎石，退鏡時需全程顯露膽道管腔?？p合組：予以4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁，T管組：自膽總管切口置入16～18號乳膠T管，4-0可吸收線間斷縫合膽總管全層，T管注水測試膽總管切口處無滲漏，T管以最短的垂直距離于右上腹穿刺引出。兩組患者沖洗腹腔吸凈積液后，在Winslow孔處置腹腔引流管1根，經(jīng)右肝下自右側(cè)腋前線穿刺孔引出。術(shù)后1周常規(guī)復(fù)查膽道彩超、肝功能等，對于有腹痛、黃疸患者進一步行MRCP檢查確診有無膽管殘余結(jié)石。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、膽管殘余結(jié)石、膽漏發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本組病例均順利完成腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膽管殘余結(jié)石、術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）?？p合組術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石1例，表現(xiàn)為術(shù)后第三天突發(fā)腹痛、黃疸，肝功能提示膽紅素升高且以直接膽紅素升高為主，經(jīng)MRCP確診為膽總管末端殘余結(jié)石，直徑約6 mm，經(jīng)積極解痙、利膽等治療后結(jié)石順利排出。T管組發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石2例，患者無不適，于6～8周拔管前行T管造影確診，后經(jīng)膽道鏡順利完成取石后拔除T管?？p合組膽漏發(fā)生率明顯高于T管組[7例（11.1%）vs1例（0.3%）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），膽漏多發(fā)生在術(shù)后3日內(nèi)，膽汁引流量一般少于100 mL/d，有2例膽漏患者術(shù)后第一天引流量大于300 mL，術(shù)后1周內(nèi)膽漏量逐漸減少，采取右側(cè)臥位，保持Winslow孔引流管低位通暢引流，配合抗感染、對癥等治療，均順利恢復(fù)。余患者在隨訪期均無腹痛、黃疸、發(fā)熱不適及死亡病例發(fā)生。

3 討論

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方法是膽總管切開取石+T管引流，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，開腹膽總管切開取石已逐步被腹腔鏡下膽總管切開取石等微創(chuàng)手術(shù)方法取代[5]。腹腔鏡下膽總管切開取石留置T管后存在生活護理不便、帶管時間長、T管可能脫落、膽汁丟失、局部疼痛等諸多弊端，對于病情單一、術(shù)中膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽管條件良好、結(jié)石取出干凈的患者，術(shù)中放置T管引流的必要性越來越受到學(xué)者質(zhì)疑[6]，有報道認(rèn)為腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合是治療膽總管結(jié)石的有效方法，但前瞻性研究不多，缺乏多中心大樣本數(shù)據(jù)支持。因此，有必要繼續(xù)探究膽總管一期縫合的臨床療效與安全性。

本研究中兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、膽管殘余結(jié)石方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但縫合組膽漏發(fā)生率明顯高于T管組（P＜0.05）。膽管殘余結(jié)石是評估膽總管一期縫合臨床療效的重要指標(biāo)，筆者認(rèn)為：膽總管多發(fā)低密度顆粒結(jié)石（直徑4～6 mm膽固醇結(jié)石）術(shù)后膽管殘余結(jié)石風(fēng)險大，因結(jié)石在膽道鏡的水流下可漂浮至肝內(nèi)膽管發(fā)現(xiàn)困難，術(shù)后結(jié)石下移導(dǎo)致低位膽道梗阻等。當(dāng)然，術(shù)者膽道鏡的操作以及與助手取石配合熟練程度也不容忽視。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石后，T管引流術(shù)因保留了取石通道可以再次取石，而膽總管一期縫合則需借助解痙利膽藥物排石或經(jīng)乳頭取石，甚至需再次膽總管探查取石等。理論上講，膽總管一期縫合均有膽管殘余結(jié)石可能，所以，術(shù)前必須充分告知膽管殘余結(jié)石風(fēng)險與處理辦法，結(jié)合患者意愿及術(shù)中情況選擇合理手術(shù)方法。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

膽漏是評估臨床療效安全性的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究膽漏時間多集中在術(shù)后3 d內(nèi)，較少發(fā)生超過一周的膽漏，經(jīng)保持Winslow引流管通暢，防止感染、禁食、對癥等治療，所有膽漏患者均順利恢復(fù)。我們分析膽漏的發(fā)生原因發(fā)現(xiàn)，膽漏發(fā)生的時間節(jié)點多集中在研究初期，隨著操作技術(shù)的成熟與經(jīng)驗積累，研究后期膽漏發(fā)生病例顯著減少。筆者認(rèn)為術(shù)后膽漏的原因如下：（1）解剖因素：膽總管擴張不明顯、膽總管被敷組織少，膽囊管與膽總管匯合變異、肝門靜脈海綿樣變性等可能導(dǎo)致術(shù)中操作困難，增加膽漏風(fēng)險；（2）技術(shù)因素：膽總管切開后膽管的完整性被破壞，膽管縫合針距邊距不一致、針距過寬（＞2 mm）、縫合未達(dá)膽管壁全層、膽管壁反復(fù)進針、打結(jié)過緊組織切割、術(shù)中過度裸化膽管壁等均可能增加膽漏風(fēng)險；（3）膽管壓力因素：如果患者膽管殘余結(jié)石、乳頭開合功能不良、膽管壁炎癥水腫重、Oddi括約肌痙攣等有可能導(dǎo)致膽道壓力增高增加術(shù)后膽漏風(fēng)險[7]；（4）影響組織愈合因素：如高齡、糖尿病、重度貧血、重度低蛋白血癥等因素等有可能增加術(shù)后膽漏風(fēng)險。

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)與膽管狹窄是膽總管一期縫合的遠(yuǎn)期療效評價指標(biāo)，由于本研究隨訪時間較短，尚不能有效評價，有研究認(rèn)為膽總管一期縫合后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，結(jié)石復(fù)發(fā)可能與膽總管一期縫合把握較嚴(yán)以及縫線選擇有關(guān)[8]。關(guān)于膽道狹窄，有研究報道膽總管一期縫合少有膽道狹窄，僅部分患者影像學(xué)資料提示膽管擴張考慮膽道狹窄，患者無臨床表現(xiàn)及治療價值[9-10]。

總之，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征后，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合優(yōu)于傳統(tǒng)T管引流，主要體現(xiàn)在膽總管一期縫合術(shù)后無需攜帶T管，生活護理方便、恢復(fù)快、無需T管造影檢查拔管等，但膽總管一期縫合并不能完全替代T管引流，應(yīng)結(jié)合患者病情及手術(shù)意愿謹(jǐn)慎選擇，術(shù)前精確的膽道影像評估、腹腔鏡下精細(xì)操作是提升膽總管一期縫合療效與安全性的關(guān)鍵。