葉燕 陳怡 甘園 張璇 王芳

隨著人們現(xiàn)代生活方式的變化，高脂肪、高蛋白和高碳水化合物的攝入增加，戶外活動(dòng)減少，近10年來(lái)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的發(fā)病率逐年增加[1]。瞬時(shí)彈性記錄儀不但是一種肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢測(cè)系統(tǒng)，而且它通過(guò)超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，還能基于受控衰減參數(shù)(CAP)值定量檢測(cè)肝臟脂肪變程度[2]。本研究通過(guò)受控衰減參數(shù)值的變化綜合護(hù)理干預(yù)非酒精性脂肪肝患者，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1—12月到上海市同仁醫(yī)院肝膽科、肝病門診、感染科、特需部和體檢科就診的非酒精性脂肪肝患者199例，其中男126例，女73例。年齡23～70歲，平均(31.2±4.6)歲；每3個(gè)月復(fù)查CAP值，均隨訪1年。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》關(guān)于NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)25～70歲；(3)愿意參加本研究；(4)ALT≤100 U/L;(5)Fibrosan檢測(cè)受控衰減參數(shù)(CAP值)定量到輕中度脂肪肝(正常值<238 dB/m,輕度脂肪肝238～259 dB/m，中度259～292 dB/m，重度脂肪肝>292 dB/m)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦腎等重要臟器嚴(yán)重功能衰竭者；(2) 妊娠及哺乳期婦女；(3)精神疾病患者；(4)肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥者。

二、方法

(一)建立患者病案資料 為每例患者建立相應(yīng)的病案資料，記錄患者的基本信息、生活飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題，定期檢查并記錄患者的生化指標(biāo)如血脂、肝功能以及CAP相關(guān)檢查的結(jié)果。

(二)干預(yù)組患者均接受連續(xù)12個(gè)月的綜合護(hù)理干預(yù)，護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括：①心理指導(dǎo):由專職護(hù)士通過(guò)定期隨訪和面談，在心理上加以指導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到肥胖的危害。② 飲食指導(dǎo):采用食品交換法，歸納為4個(gè)步驟，即估算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、估算熱量、估算份數(shù)、選擇食物。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):根據(jù)患者自身情況，選擇適當(dāng)?shù)闹械葟?qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、游泳、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以脈搏率為靶心率，簡(jiǎn)易的估算方法為(170-年齡)，每周至少運(yùn)動(dòng)5次，在餐后60～90 min進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐步增加，每次至少為30 min，并且教導(dǎo)患者自我測(cè)試脈搏率。④定期總結(jié):由醫(yī)護(hù)人員定期組織活動(dòng)，包括審查有關(guān)飲食和運(yùn)動(dòng)的知識(shí)，并指導(dǎo)患者記錄飲食和運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)反饋，護(hù)士?jī)?yōu)先重點(diǎn)關(guān)注那些飲食控制不佳和/或不能堅(jiān)持鍛煉患者。⑤每3個(gè)月通過(guò)Fibroscan復(fù)查CAP值。

對(duì)照組病例中，由參與研究的護(hù)士按照常規(guī)疾病進(jìn)行健康宣教、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

三、觀察指標(biāo)

效果評(píng)價(jià)：每3個(gè)月檢測(cè)患者的生活質(zhì)量評(píng)估，焦慮量表評(píng)估，CAP值、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、甘油三脂(TC)，總膽固醇(TG)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，對(duì)干預(yù)前后計(jì)數(shù)資料比較采用配對(duì)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

一、 患者人口學(xué)及干預(yù)前基線特征比較

綜合護(hù)理干預(yù)組112例，男74例，女38例，年齡25～70歲，平均(32.1±5.4)歲；對(duì)照組的脂肪肝患者為87例，其中男52例，女35例，年齡23～68歲，平均30.3±3.7歲。兩組患者人口學(xué)、基線生化指標(biāo)及CAP值比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、 干預(yù)后兩組脂肪肝患者健康行為比較

基于CAP值指導(dǎo)綜合護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組和干預(yù)組的健康行為明顯變化主要為主動(dòng)控制飲食、主動(dòng)體質(zhì)量控制、戒煙、戒酒和堅(jiān)持有氧鍛煉。具體見表1。

三、 干預(yù)后兩組脂肪肝患者生化和CAP值比較

基于CAP值指導(dǎo)綜合護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組和干預(yù)組的脂肪肝患者BMI、血清TC、TG、GGT以及CAP值比較有明顯差異，但是兩組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶變化不大。具體見表2。

表1 干預(yù)后兩組脂肪肝患者健康行為比較(例)

討 論

本研究證實(shí)，干預(yù)組采用兼顧運(yùn)動(dòng)、飲食和健康教育的綜合護(hù)理干預(yù)，在改善患者體質(zhì)量的同時(shí)，可減輕胰島素抵抗，逐步減輕肝臟脂肪沉積，促進(jìn)脂肪肝的良好轉(zhuǎn)歸，從而能降低發(fā)生糖尿病、脂肪性肝炎、肝硬化及心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這種綜合性的全面護(hù)理干預(yù)使得開發(fā)針對(duì)病例的個(gè)性化方案變得容易，從而提高患者的依從性[4]，加上醫(yī)護(hù)人員有目的的能夠定量化的定期追蹤隨訪，保證了其進(jìn)入促進(jìn)健康的良性循環(huán)過(guò)程中。

表2 干預(yù)后兩組脂肪肝患者的血清生化和CAP值比較(±s)

在目前評(píng)估NAFLD的生化指標(biāo)中，比較常見的有脂肪肝指數(shù)和肝脂肪變指數(shù)等，主要與BMI、TC、腰圍、ALT/AST和糖尿病等有關(guān)[5]，但是其復(fù)雜的計(jì)算方式難以在臨床上廣泛應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)性、易用性及價(jià)格較低的超聲檢查可以初篩脂肪肝，但是，對(duì)操作者及儀器性能的要求較高，此外，只能診斷大于30%左右的肝臟脂肪變性，并且不能對(duì)NAFLD的程度進(jìn)行定量評(píng)估。其他的腹部成像技術(shù)如CT掃描具有電離輻射，不能安全地用于肝臟的重復(fù)評(píng)價(jià)，MRI的診斷價(jià)值還在臨床驗(yàn)證中[6]，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度這些檢查方法價(jià)格都比較昂貴，無(wú)法可及性地進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。受控衰減參數(shù)(CAP值)是通過(guò) Fibro Scan基于超聲傳播介質(zhì)產(chǎn)生不同程度的衰減的原理而定義的一個(gè)新參數(shù)(以dB/m來(lái)表示)，F(xiàn)ibro Scan的CAP值具有非侵入性、安全、快速且易于操作，與肝臟的脂肪變程度呈正相關(guān)[12]，可以檢測(cè)到10% 以上的脂肪變，它可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝病患者肝脂肪變程度的變化它的測(cè)定值與肝臟組織的脂肪變程度(S0～S3)[7]。本研究中基于CAP值變化指導(dǎo)綜合護(hù)理干預(yù)后脂肪肝患者CAP值比也同步體質(zhì)量指數(shù)、血清生化中膽固醇、甘油三酯、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶降低，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例沒(méi)有進(jìn)行脂肪肝分層分析有關(guān)。但是，這種有脂肪肝CAP值定量的變化讓醫(yī)患雙方容易接受，在其動(dòng)態(tài)管理中直觀透明，便于醫(yī)患雙方及時(shí)調(diào)整適合患者生活和工作特點(diǎn)的個(gè)體化干預(yù)措施[8-9]，也有利于干預(yù)方案的實(shí)施和執(zhí)行。