邢宇飛，石作為，董大明

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150086)

1 案例報告

患者男，35歲，以“腰痛伴雙下肢疼痛、麻木10月余”主訴入院，10個月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛，伴雙下肢疼痛、麻木，左腿為著，久坐后加重，活動休息可緩解，小便費力，性功能障礙?；颊哂谕庠盒嗅樉牡缺Ｊ刂委熀?，癥狀未見明顯緩解。體格檢查：脊柱生理曲度存在，無畸形，L4-5棘突及棘旁壓痛，腰椎活動度正常，鞍區(qū)皮膚淺感覺減退，雙下肢皮膚淺感覺正常，肌力V級，雙側(cè)直腿抬高實驗50°(+)，加強試驗(+)，病理征(-)。輔助檢查：腰椎MRI示L1-4椎管內(nèi)多發(fā)占位(圖1)。

患者行全麻、取俯臥位，以L3椎體為中心行腰部15 cm正中切口，逐層切開后剝離椎旁肌肉顯露L2-4椎弓根，C臂監(jiān)測下于L2-4椎弓根置入6枚椎弓根釘后，咬除L1-4棘突及椎板，顯露硬膜囊，于L4水平由下至上逐步切開硬膜囊，鈍性分離后見10個串珠樣腫瘤系連同一根馬尾神經(jīng)，其余3個位于鄰近另一根馬尾神經(jīng),共13個(見圖2)，大小約0.2 cm×0.3 cm×0.2 cm～1.2 cm×0.6 cm×1.2 cm不等,瘤體呈灰白色，質(zhì)略軟，仔細(xì)分離腫瘤周圍粘連的正常馬尾神經(jīng)、切斷腫瘤累及的病變馬尾神經(jīng)，探查術(shù)野上下區(qū)域，確定無腫瘤殘留，術(shù)區(qū)噴灑防粘連制劑及人工硬膜覆蓋，結(jié)束手術(shù)。病理結(jié)果：(腰椎管內(nèi))神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后3個月隨訪，患者雙下肢疼痛、麻木癥狀完全緩解，鞍區(qū)皮膚淺感覺較術(shù)前恢復(fù)，大、小便正常。

圖1 增強MRI示L1-4水平椎管內(nèi)多發(fā)異常信號影 圖2 術(shù)中見瘤體同系一根馬尾神經(jīng)

2 討論

神經(jīng)鞘瘤是一種神經(jīng)源性腫瘤，起源于髓鞘的施萬細(xì)胞，有完整包膜，多為良性，極少數(shù)可發(fā)展為惡性腫瘤，大多單發(fā)[1]，多發(fā)性馬尾神經(jīng)鞘瘤較為少見，本例馬尾神經(jīng)鞘瘤數(shù)量多達(dá)13個，呈串珠樣分布于L1-4平面，更為少見。

本例腰椎管內(nèi)多發(fā)馬尾神經(jīng)鞘瘤患者，術(shù)后馬尾神經(jīng)功能障礙未見加重,腦脊液滲漏得到較好控制，對日后椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療具有一定指導(dǎo)意義，該例臨床特點總結(jié)：(1)病初患者多以神經(jīng)根性疼痛就診，與腰椎間盤突出癥較易混淆，應(yīng)早期行MRI檢查，明確診斷[2]，病程越長則預(yù)后越差。神經(jīng)鞘瘤對放、化療不敏感，手術(shù)徹底切除是目前最理想的治療方法[3]，術(shù)中應(yīng)盡可能完全切除瘤體，必要時可將載瘤神經(jīng)同腫瘤一并切除，避免復(fù)發(fā)。(2)術(shù)中仔細(xì)分離瘤體周圍覆蓋的馬尾神經(jīng)，盡可能減少對神經(jīng)根的牽拉，本例硬膜采用連續(xù)鎖邊縫合，給予人工硬膜覆蓋及纖維蛋白黏合劑，術(shù)后取頭低腳高位，可有效防止腦脊液外漏的發(fā)生。