馬丹陽，范天仁

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東 濰坊 261000；2.濰坊市人民醫(yī)院疼痛科 ，山東 濰坊 261000)

腰椎間盤突出癥是腰椎退行性病變的代表疾病之一，初診患者多建議采用保守治療[1]。神經(jīng)阻滯治療能將藥物直接注入受損神經(jīng)根，減輕炎癥反應(yīng)，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路等，該方法具有見效快，操作簡單，安全性高等優(yōu)勢。但神經(jīng)阻滯神經(jīng)定位多根據(jù)異感以及解剖標(biāo)志進(jìn)行，具有盲探性、主觀性，效果個體差異大，部分患者療效欠佳[2]。隨著神經(jīng)刺激儀的發(fā)展及推廣應(yīng)用，其引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在麻醉及鎮(zhèn)痛領(lǐng)域獲得了一致好評[3]，但在神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥的報道還較為缺乏，因此本研究進(jìn)行前瞻性分組試驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像診斷確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；(2)具有明顯的腰部及坐骨神經(jīng)疼痛；(3)年齡18～70歲，患者知情同意，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)；(4)無相應(yīng)部位治療史；(5)注射部位無皮膚病、感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腰椎結(jié)核、急性扭傷等其他疾病造成的疼痛；(2)既往有腰部骨折史、手術(shù)史；(3)合并心、肺等其他部位嚴(yán)重疾病者；(4)過度肥胖。納入2017年1月～2018年6月于本院治療的74例腰椎間盤突出癥患者，隨機均分為觀察組與對照組，兩組均采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯治療，其中對照組定位方法為傳統(tǒng)異感法與解剖標(biāo)志法，觀察組經(jīng)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位。觀察組中，男23例，女14例，年齡(52.98±4.54)歲；責(zé)任間隙：L3-46例，L4-516例，L5-S115例。對照組中，男21例，女16例，年齡(52.21±5.02)歲；責(zé)任間隙：L3-46例，L4-518例，L5-S113例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

阻滯液組成：5 ml 2%鹽酸利多卡因、7 mg復(fù)方倍他米松、1 mg甲鈷胺注射液、200 mg維生素B12，加生理鹽水稀釋至20 ml。腰叢神經(jīng)阻滯：采用收腹屈膝側(cè)臥位，患側(cè)朝上，取脊柱棘突與髂前上脊連線交點，取L4旁4 cm為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因局麻，垂直進(jìn)針尋找L4橫突，觸及橫突后再向尾側(cè)或頭側(cè)進(jìn)針1～2 cm。(1)對照組采用異感法定位腰叢神經(jīng)，即待異感后回抽無腦脊液無血時注入3 ml阻滯液，5 min內(nèi)無不良反應(yīng)再注入7 ml。(2)觀察組采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，神經(jīng)刺激儀的正極電極片連接患者皮膚(避開穿刺部位)，負(fù)極連接神經(jīng)刺激針，輸出電流1 mA，頻率為2 Hz，脈沖寬度200～300 μs，采用100 mm 21G絕緣穿刺針，利多卡因充分浸潤皮下組織，向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針。穿刺針碰到L4橫突后，再向頭側(cè)或尾側(cè)進(jìn)針尋找腰叢神經(jīng)，股四頭肌顫搐時表明針尖靠近腰叢，神經(jīng)刺激儀調(diào)整電流至0.2～0.3 mA，若股四頭肌依然顫搐則表明腰叢神經(jīng)定位準(zhǔn)確，阻滯液注入方式同對照組一致。坐骨神經(jīng)阻滯：體位不變，經(jīng)臀區(qū)入路，在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘間做連線，該線中點向內(nèi)做垂直線，垂線與骶裂孔、股骨大轉(zhuǎn)子連線交點為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后將穿刺針沿垂直方向刺入5～8 cm。(1)對照組采用異感法定位坐骨神經(jīng)，異感后回抽無腦脊液無血后注入阻滯液10 ml。(2)觀察組神經(jīng)刺激儀設(shè)置參數(shù)同上，穿刺針進(jìn)針接近坐骨神經(jīng)會引起腓腸肌顫搐，并伴有背屈或足跖屈，神經(jīng)刺激儀調(diào)整電流至0.2～0.3mA，若腓腸肌依然顫搐則表明坐骨神經(jīng)定位準(zhǔn)確，阻滯液注入同對照組，每周治療1次，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的ODI指數(shù)和VAS評分改善情況。臨床療效：參照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：疼痛消失，活動正常，工作、生活不受影響；良：偶有疼痛，但體征、癥狀明顯改善，無需鎮(zhèn)痛治療，能參加工作，生活自理；可：癥狀改善，但有反復(fù)疼痛，活動限制，需繼續(xù)鎮(zhèn)痛治療；差：神經(jīng)根性疼痛持續(xù)，癥狀改善不明顯甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者治療后的腰部、下肢疼痛VAS評分和ODI指數(shù)較治療前均顯著降低，且治療后觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組治療后的IL-6、TNF-α水平較治療前均顯著降低，且治療后觀察組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。治療結(jié)束后，觀察組優(yōu)良率為94.59%，顯著高于對照組的83.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 VAS評分、ODI指數(shù)比較

注：組內(nèi)比較*P<0.05，組間比較#P<0.05

表2 兩組治療前后的炎性因子水平比較

注：組內(nèi)比較*P<0.05，組間比較#P<0.05

表3 兩組綜合療效比較[例·(%)]

3 討論

腰叢及坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯是腰椎間盤突出癥保守治療的常見方法，神經(jīng)阻滯液組成多包括鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物以及消炎藥物，常見包括利多卡因、甲鈷胺、糖皮質(zhì)激素等。阻滯藥物直接作用于神經(jīng)根，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，減輕無菌性炎癥反應(yīng)，解除血管痙攣，加快局部淋巴、血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)消散，起到降低炎癥，解除疼痛的治療目的[5]。本研究對照組患者采用異感法定位腰叢+坐骨神經(jīng)后注射阻滯液，治療后腰部及下肢疼痛VAS評分以及ODI指數(shù)顯著降低(P<0.05)，提示腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯能夠有效改善患者腰部功能障礙及神經(jīng)根性疼痛癥狀。但組間比較，觀察組在血清炎性因子水平改善以及綜合療效方面更具優(yōu)勢，這與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)定位更加準(zhǔn)確有關(guān)。

臨床中發(fā)現(xiàn)，人體臀肌發(fā)達(dá)，但坐骨神經(jīng)解剖位置相對更深，而傳統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合異感定位屬于肓探操作，因缺少客觀指標(biāo)導(dǎo)致定位不夠準(zhǔn)確，阻滯療效受到影響[6]。隨著神經(jīng)刺激儀的發(fā)展，其引導(dǎo)下腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯已成熟運用于下肢手術(shù)輔助麻醉，外國首先運用于退行性疾病的阻滯治療也獲得確切療效[7]。本研究神經(jīng)刺激儀穿刺針外表為絕緣材質(zhì)，僅針尖部分為非絕緣體，定位效果準(zhǔn)確，能通過準(zhǔn)確判斷神經(jīng)興奮以提高神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性[8]。神經(jīng)刺激儀穿刺針僅針尖放電，通電后單個刺激波接近神經(jīng)時便能誘發(fā)運動神經(jīng)相應(yīng)地支配肌肉收縮，定位方式科學(xué)、準(zhǔn)確[9]。孟丹等[10]報道，與傳統(tǒng)定位法相比，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)定位可避免尋找異感過程引起的神經(jīng)血管損傷，提高神經(jīng)阻滯的效果及舒適度。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)較傳統(tǒng)定位法腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥療效更加顯著，與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)定位更準(zhǔn)確有關(guān)。