趙傳穩(wěn)，葉琳

（九江市第一人民醫(yī)院 普外科，江西 九江 332000）

結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，約有7.0%～29.0%以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診[1-2]，右半結(jié)腸癌梗阻可行急診一期吻合手術(shù)，而左半結(jié)腸及直腸癌并梗阻傳統(tǒng)方法需行腫瘤切除加近端腸造瘺，且需要二期手術(shù)吻合關(guān)閉腸造瘺。該術(shù)式創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)療器械的更新，腸梗阻導(dǎo)管、腸道支架、電子結(jié)腸鏡和腹腔鏡相繼出現(xiàn)，使雙鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸癌并梗阻變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。采用腸道支架置入治療可有效緩解急性腸梗阻，并用微創(chuàng)方法解除了梗阻，可避免一期腸道造瘺，但手術(shù)空間狹小，腸管壁水腫易破，手術(shù)操作困難，不能達(dá)到微創(chuàng)效果。置入腸道支架常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，沖洗5～7 d后再進(jìn)行腹腔鏡根治手術(shù)，可以避免一期造瘺及二期手術(shù)，加快術(shù)后恢復(fù)。本研究回顧性分析九江市第一人民醫(yī)院普外科收治的72例結(jié)直腸癌并梗阻的患者資料，探討腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌并梗阻的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2016年9月在我院住院的確診為急性左半結(jié)直腸癌并梗阻的患者72例。其中，行支架置入后手術(shù)治療35例作為聯(lián)合組，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)加術(shù)中結(jié)腸灌洗37例作為傳統(tǒng)組。所有患者術(shù)前均通過(guò)電子結(jié)腸鏡檢查活檢及病理檢查明確診斷，進(jìn)行腹部CT行術(shù)前分期評(píng)估手術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、臨床分期和合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)適應(yīng)證：診斷均有腸鏡病理資料，確診為結(jié)直腸癌并梗阻。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院診斷為左半結(jié)腸、直腸癌，伴急性腸梗阻的患者；②有急性梗阻癥狀并放置結(jié)直腸支架減壓治療；③手術(shù)方式包括左半結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估無(wú)法行腫瘤根治性切除者；②腹膜反折以下的直腸癌；③術(shù)中探查或術(shù)后病理提示不是原發(fā)性結(jié)直腸癌者，具有其他系統(tǒng)腫瘤或轉(zhuǎn)移至腸道的腫瘤；④結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤術(shù)中腫瘤無(wú)法行根治性切除者，有廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移患者；⑥心肺肝腎腦等臟器功能不全、不能耐受手術(shù)者；⑦腹腔鏡手術(shù)失敗者；⑧既往腹部重大手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 結(jié)腸鏡下支架置入在腸鏡室讓患者取左側(cè)臥位，將腸鏡經(jīng)肛門(mén)口插入，依次逆行檢查腸道，在腸鏡直視引導(dǎo)下找到狹窄口。采用經(jīng)內(nèi)鏡鉗道方式，在導(dǎo)管內(nèi)插入軟導(dǎo)絲，使其穿過(guò)狹窄段并深插，然后替換導(dǎo)管，沿軟導(dǎo)絲向前行并穿過(guò)狹窄段，撤回軟導(dǎo)絲，換用硬導(dǎo)絲，撤回導(dǎo)管。選擇合適的支架后，在結(jié)腸鏡監(jiān)視下，沿硬導(dǎo)絲把載有腸道支架的輸送器自內(nèi)鏡鉗道進(jìn)入至穿過(guò)狹窄段，待明確支架越過(guò)狹窄段后固定輸送器，一邊撤回外套管，一邊支架在狹窄位置立即被釋放擴(kuò)張。拔出導(dǎo)絲和輸送器，觀察有大量糞水自支架口排出后，撤出腸鏡。無(wú)明顯出血、穿孔等并發(fā)癥者，進(jìn)食流質(zhì)飲食，口服緩瀉劑，10～14 d后行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)切除手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生主刀在全身麻醉下完成。①聯(lián)合組：取頭低腳高截石位，經(jīng)臍建立觀察孔，右側(cè)腹部及左側(cè)腹部建立操作孔，手術(shù)探查腫瘤情況后，評(píng)估腫瘤可切除性，術(shù)中遵循直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）或全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原則，行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，游離出腸系膜根部血管，結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，完全切除結(jié)直腸系膜，裸化腸管，用腔鏡下切割閉合器在腫瘤遠(yuǎn)端離斷腸管，行輔助切口，腔外切除腫瘤，腔鏡下一期吻合；②傳統(tǒng)組：取頭平臥截石位，開(kāi)腹探查腫瘤情況，評(píng)估腫瘤可切除性，術(shù)中遵循TME或CME原則，行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌根治術(shù)，游離出腸系膜根部血管，結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，完全切除結(jié)直腸系膜，裸化腸管，切除腫瘤后，近端提出腹腔外塑料套內(nèi)減壓，排空腸內(nèi)容物，切除闌尾，經(jīng)闌尾孔置入導(dǎo)尿管，氣囊充氣后進(jìn)行沖洗，腸鉗夾閉回腸末端，使用3 000.00 ml生理鹽水對(duì)近端結(jié)腸進(jìn)行反復(fù)沖洗至清澈，沖洗完畢后拔出導(dǎo)尿管，并對(duì)闌尾殘端進(jìn)行荷包縫合包埋，最終根據(jù)術(shù)中情況行腸一期吻合或腸造口術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、根治性切除率、術(shù)中預(yù)防性回腸末端造口、切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、二期手術(shù)率、圍手術(shù)期并發(fā)癥及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等術(shù)后指標(biāo)。分析支架的安全性和有效性，比較聯(lián)合組和傳統(tǒng)組的各項(xiàng)指標(biāo)間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架置入情況

34例患者在結(jié)腸鏡的引導(dǎo)下均成功置入支架。見(jiàn)附圖。一次置入成功率為97.1%（34/35），1例結(jié)腸癌患者首次置入支架位置不當(dāng)，取出后再次成功置入，即臨床成功率100.0%（35/35）。術(shù)后24 h復(fù)查腹部平片，提示支架張開(kāi)情況良好，未發(fā)生穿孔、出血及支架脫落等情況，患者腸梗阻癥狀緩解，臨床有效率100.0%（35/35）。支架置入30.00 min后即開(kāi)始有氣體、稀糞排出，便次多，術(shù)后第1天腸梗阻明顯緩解，術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后10～14 d行腹腔鏡根治手術(shù)。其中，6例患者因已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、并發(fā)其他疾病不能耐受手術(shù)治療，從而行支架植入姑息性治療，2例患者在腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)，16例患者實(shí)施乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，10例患者實(shí)施直腸癌根治術(shù)，1例患者腫瘤與周?chē)M織廣泛、致密浸潤(rùn)，行造瘺術(shù)，無(wú)感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

附圖 結(jié)腸鏡所示Attached fig.Imaging of colonoscopy

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)分析

術(shù)前腸鏡置入支架成功率100.0%（35/35），腹腔鏡手術(shù)成功率100.0%（29/29）。聯(lián)合組根治性切除率82.9%，與傳統(tǒng)組根治性切除率75.7%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.453）；聯(lián)合組切除淋巴結(jié)數(shù)（17.24±4.32）枚，傳統(tǒng)組（13.41±3.52）枚，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；聯(lián)合組術(shù)中出血量（51.41±20.31）ml，傳統(tǒng)組（215.24±22.13）ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。聯(lián)合組切口長(zhǎng)度與手術(shù)時(shí)間分別為（4.52±1.22）cm和（145.42±22.61）min，而傳統(tǒng)組為（16.21±1.64）cm和（200.25±31.55）min，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)分析

聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組[（8.52±2.30）和（11.50±2.51）d，P=0.002]；聯(lián)合組治療費(fèi)用（4.51±0.51）萬(wàn)元高于傳統(tǒng)組（3.52±0.41）萬(wàn)元（包括第一次住院及二期手術(shù)費(fèi)用，不包括化療），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.294）。聯(lián)合組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（2.84±1.21）d短于傳統(tǒng)組（3.32±0.91）d，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.175）。聯(lián)合組吻合口瘺2.8%（1/35），行手術(shù)治療，暫時(shí)性橫結(jié)腸造瘺，術(shù)后3個(gè)月再行閉瘺術(shù)；傳統(tǒng)組吻合口瘺5.4%（2/37），吻合口瘺2例，行手術(shù)治療，暫時(shí)性造瘺，術(shù)后3個(gè)月再行閉瘺術(shù)，出現(xiàn)腹膜炎導(dǎo)致切口感染4例，經(jīng)局部換藥、重新清創(chuàng)縫合愈合，腹腔感染4例，3例在B超引導(dǎo)下行穿刺引流術(shù)，經(jīng)保守治療后痊愈，1例經(jīng)對(duì)癥、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087）。視病情恢復(fù)情況，術(shù)后3～6個(gè)月行二期手術(shù)。傳統(tǒng)組9例（造口關(guān)閉術(shù)2例，清創(chuàng)縫合術(shù)4例，B超引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)3例），聯(lián)合組行造口關(guān)閉術(shù)1例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。見(jiàn)表3。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較Table2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

表3 兩組手術(shù)后情況比較Table3 Comparison of postoperative situation between the two groups

3 討論

隨著人們生活方式的改變，結(jié)直腸癌在亞洲發(fā)病率上升了2～4倍，尤其在我國(guó)[3]。大腸癌并梗阻是臨床常見(jiàn)病癥，33.0%的患者以急性癥狀為主要表現(xiàn)，且多為高齡、體弱，合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[4-5]。由于腸道內(nèi)容物淤積、腸管擴(kuò)張，腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，一期根治性切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40.0%～60.0%，病死率達(dá)10.0%[6-8]。先行造瘺再行根治性切除，或切除后造瘺再關(guān)閉瘺口的方式，因需行二次手術(shù)，給患者帶來(lái)了極大的痛苦，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和工藝材料的改進(jìn)，支架置入技術(shù)在腸梗阻中得到了廣泛應(yīng)用，療效顯著[7-8，11]。本研究顯示，聯(lián)合組患者經(jīng)腸鏡置入鎳記憶合金支架均獲得成功，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，待經(jīng)過(guò)清潔腸道、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等充分準(zhǔn)備后，再實(shí)施一期切除吻合，能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療周期，減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷，讓部分患者免除二期手術(shù)帶來(lái)的心靈、肉體創(chuàng)傷，保證了其臨床應(yīng)用效果及安全性。

本研究中，聯(lián)合組圍手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和二期手術(shù)率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組。支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為33.8%～64.5%，其與基礎(chǔ)疾病、支架的種類(lèi)、病變部位及程度等有關(guān)[12-13]，常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、穿孔、支架阻塞和移位等。本研究中，聯(lián)合組手術(shù)期總并發(fā)癥與感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，可能是因?yàn)楸窘M內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)豐富和技巧成熟，且支架解除梗阻使患者有較充足時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)治療，增強(qiáng)手術(shù)耐受性，加上腹腔鏡創(chuàng)傷小、炎癥反應(yīng)輕，所以聯(lián)合組總并發(fā)癥發(fā)生率較低，但總并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與林木本等[14]及劉暉等[15]結(jié)果相似。治療費(fèi)用聯(lián)合組高于傳統(tǒng)組，可能與術(shù)中所需支架高額耗材相關(guān)，但兩組間的治療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李慶文等[16]和劉暉等[15]研究結(jié)果不相符，其原因可能是本研究納入樣本量較少。聯(lián)合組切除淋巴結(jié)數(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，是由于腹腔鏡下手術(shù)視野開(kāi)闊，尤其是結(jié)腸脾曲及狹小骨盆等部位，腹腔鏡的放大作用能夠更加清晰地顯示脈管、神經(jīng)，使得聯(lián)合組能夠更加準(zhǔn)確地清掃淋巴結(jié)。

腸道支架在治療結(jié)直腸癌并梗阻中具有放置成功率高、臨床緩解率高和相關(guān)并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)；腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可作為長(zhǎng)期姑息治療或短暫過(guò)渡性治療結(jié)直腸癌并梗阻，變分期手術(shù)為一期手術(shù)，治療效果更佳[17]，且免除了造瘺口護(hù)理給患者帶來(lái)的日常生活不便，減少患者造瘺期間因腫瘤生長(zhǎng)進(jìn)展而喪失根治機(jī)會(huì)的可能性，是一種安全、可行、效果好的方式，能降低二期手術(shù)率，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。