馬文聰，樓奇峰，張筱鳳，楊建鋒，沈絢麗，余愛玉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州310006）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經(jīng)過50年的發(fā)展，已成為治療膽胰系統(tǒng)疾病的主要手段[1]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是治療性ERCP的首要步驟，由于EST有一定的創(chuàng)傷性，可能會引起一些并發(fā)癥，出血是其中主要的并發(fā)癥之一[2]。EST并發(fā)出血的發(fā)生率約為1.0%～3.6%，出血可即刻或遲發(fā)發(fā)生，即刻出血可直接影響下一步的治療操作，而遲發(fā)出血發(fā)生在EST后數(shù)小時甚至數(shù)天之后[2-5]。大多數(shù)出血是少量的，能自行或經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療后停止，若發(fā)生難以控制的遲發(fā)性出血時必需手術(shù)治療，嚴(yán)重者可危及生命[6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和附件的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療EST并發(fā)中重度遲發(fā)性大出血成功率越來越高，而且創(chuàng)傷小、見效快[5，7]。本院選擇2014年6月－2018年6月對10例十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者，在改良內(nèi)鏡負(fù)壓吸引裝置下行急診內(nèi)鏡下鈦夾止血治療，取得良好效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者中，本院4例，外院轉(zhuǎn)入6例。其中，男4例，女6例，年齡44～81歲，平均（66.50±2.71）歲，查爾森合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）平均（4.60±1.47）分。10例出血患者ERCP術(shù)后6～48 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或間歇性上消化道出血癥狀和（或）體征，甚至出現(xiàn)失血性休克癥狀和（或）體征，血紅蛋白較術(shù)前均減少30～50 g/L。見表1。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械Olympus 260J型胃鏡，JF260十二指腸鏡，一體式金屬鈦夾，圣誕樹塑料支架。

1.2.2 操作方法對于十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者，內(nèi)鏡探查及止血時間較長。為防止內(nèi)鏡探查止血過程中因血液、沖洗液返流引起的誤吸，對10例出血患者均采用全麻氣管插管下行內(nèi)鏡探查和止血操作。氣管插管后采取左側(cè)臥位，先用Olympus 260J型胃鏡探查上消化道，明確出血的部位。急診胃鏡止血時，遇到的最棘手問題是胃腔充滿血液或血凝塊，導(dǎo)致視野不清，無法進行檢查或治療。十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者，胃腔內(nèi)和十二指腸均充滿了大量血液或血凝塊（圖1），必須把所有血液或血凝塊吸除干凈后，才能排除胃腔內(nèi)或賁門出血，然后胃鏡進入幽門，吸除十二指腸內(nèi)血液或血凝塊。一般血液可以用260 J型胃鏡吸除，但是對于巨大的血凝塊，即使使用直徑3.2 mm工作腔道的胃鏡也難以吸除。因此，筆者采用一次性負(fù)壓吸引管（直徑10.0 mm）固定于胃鏡的前端（圖2A），保持與胃鏡前端齊平，隨著胃鏡先端部的移動，負(fù)壓吸引管也能隨之移動，得以把胃腔內(nèi)和十二指腸巨大的血凝塊吸除干凈。排除胃腔內(nèi)和賁門出血后，更換十二指腸鏡，沖洗十二指腸乳頭處，確定為乳頭切口處活動性出血，將鼻膽管更換成膽道塑料支架，然后用鈦夾夾閉十二指腸乳頭活動性出血處（圖2B和C），觀察5 min若未出現(xiàn)出血，則操作結(jié)束，退出內(nèi)鏡。

表1 10例十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)中重度遲發(fā)性出血患者的臨床資料Table1 The clinical data of sphincterotomy of duodenal papilla with moderate and severe delayed hemorrhage in 10 patients

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或M（P25～P75）表示，對止血前和止血后12和24 h血清淀粉酶、總膽紅素、直接膽紅素和血紅蛋白等實驗室結(jié)果進行秩和檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 胃腔和十二指腸乳頭處大量血凝塊Fig.1 Massive blood clots in gastric cavity and duodenal papilla

圖2 鈦夾有效夾閉出血處Fig.2 Titanium clip effectively clamps the bleeding area

2 結(jié)果

10例患者均一次止血成功，胃鏡下探查平均耗時（48.93±3.24）min，鈦夾夾閉平均耗時（14.55±2.21）min（從鈦夾進入內(nèi)鏡腔道到夾閉完成，觀察5 min未見出血結(jié)束的時間），平均使用鈦夾數(shù)量（2.70±1.22）個，平均住院天數(shù)（11.90±2.33）d。見表2。10例患者內(nèi)鏡下止血前與止血后12和24 h血清淀粉酶、總膽紅素和直接膽紅素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3 和 4。

表2 10例患者胃鏡探查耗時、鈦夾夾閉耗時及使用鈦夾數(shù)量等情況Table2 Gastroscopy duration，clip duration and numbers of titanium clip for 10 patients undergoing endoscopy

表3 10例患者內(nèi)鏡下止血前與止血后12 h實驗室結(jié)果比較 M（P25～P75）Table3 Comparison of before and 12 hours after hemostasis in 10 patients undergoing endoscopy M（P25～ P75）

表4 10例患者內(nèi)鏡下止血前與止血后24 h實驗室結(jié)果比較 M（P25～P75）Table4 Comparison of laboratony results before and 24 hours after hemostasis in 10 patients undergoing endoscopy M（P25～ P75）

3 討論

治療性ERCP術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，常發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)天之后，出血量通常不大，偶爾也很大，多因切緣焦痂過早脫落和炎癥所致，內(nèi)鏡檢查多見切緣黏膜滲血[2]。臨床表現(xiàn)為出血且一般藥物不能控制時，應(yīng)及早行內(nèi)鏡檢查，從而查明出血情況并做內(nèi)鏡下止血[8-9]。首先要明確出血的來源，排除膽道內(nèi)外病變所引起的出血，如膽道腫瘤、膽道感染、消化性潰瘍或賁門黏膜撕裂的出血。若確定為切口出血，先沖洗積血，根據(jù)出血情況可選用多種不同止血手段，以求提高止血效果，防止再出血[10-11]。

隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高和內(nèi)鏡下附件的不斷發(fā)展，上消化道出血首選內(nèi)鏡下治療[12-13]。急診內(nèi)鏡檢查時，所遇到的最棘手問題是胃腔充滿血液或血凝塊，視野不清，無法進行檢查或治療[14]。本組10例EST并發(fā)中重度遲發(fā)性出血的患者，胃腔內(nèi)均充滿了血液和血凝塊，如果不把胃腔內(nèi)血液和血凝塊吸除干凈，胃鏡則難以繼續(xù)操作。TRAWICK等[15]對急性上消化道非靜脈曲張性出血的患者進行急診內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，患者胃底多殘留血凝塊，導(dǎo)致內(nèi)鏡下視野不清，無法觀察，血凝塊是影響內(nèi)鏡下治療止血成功率的重要因素之一；另外，這些患者再出血率明顯升高，住院時間延長，輸血量增多，常需要急診手術(shù)，并且死亡率也增加；很大一部分胃底視野不清的患者在做重復(fù)內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，胃底存有明顯病灶。目前，國內(nèi)外對如何改善上消化道出血患者胃腔視野清晰度的研究報道不多。傳統(tǒng)的方法是采用改變患者體位以使胃腔內(nèi)血液或血凝塊沉于胃內(nèi)下垂部位，遠(yuǎn)離出血病灶，或用冰鹽水及雙氧水灌洗胃腔，但效果均不滿意[16]。

胃腔內(nèi)的血液可以用使用Olympus 260J型胃鏡吸除，但對于巨大的血凝塊，即使使用直徑3.2 mm工作腔道的胃鏡也難以吸除。為此，筆者采用一次性負(fù)壓吸引管（直徑10.0 mm）固定于胃鏡的前端，保持與胃鏡前端齊平，隨著胃鏡先端部的移動，負(fù)壓吸引管也能隨之移動，可以把胃腔內(nèi)和十二指腸巨大的血凝塊吸除干凈。由于把一次性負(fù)壓管（直徑10.0 mm）固定于胃鏡先端后，進入咽喉部的胃鏡和負(fù)壓裝置直徑有18.0 mm，進鏡動作必須輕柔，以免損傷咽喉部，引起咽喉水腫從而導(dǎo)致進鏡困難。把胃腔內(nèi)血液和血凝塊吸除干凈、排除胃腔內(nèi)和賁門出血后，胃鏡通過幽門進入十二指腸的動作也必須輕柔，防止幽門損傷和鼻膽管的滑脫，然后把十二指腸內(nèi)血液和血凝塊吸除干凈，就可以明確出血的位置。內(nèi)鏡下關(guān)于上消化道出血部位的探查到明確出血部位的時間，本組的10例患者均相對較長，平均（48.93±3.24） min。因此，對于此類患者，全麻氣管插管下操作是非常有必要的，可以有效地避免誤吸，在提高安全性的同時，也給內(nèi)鏡醫(yī)生的操作提供了充足的時間。

金屬止血夾鉗夾止血已廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、Dieulafoy病、息肉摘除術(shù)后并發(fā)的出血，一旦出現(xiàn)搏動性出血或可見血管殘端，首選止血夾止血，且EST后出血灶周圍黏膜大多無壞死性變化，止血夾容易鉗夾[5，17]。對于十二指腸乳頭切口出血處，用鈦夾夾閉切口時，不但需要成功率高，還要注意夾閉的準(zhǔn)確性，否則一旦夾閉了膽胰管，將會出現(xiàn)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[18]。在十二指腸乳頭處顯示切口和出血的視野，十二指腸鏡要明顯優(yōu)于胃鏡，雖然帶有透明帽的胃鏡也能推開腸壁折疊處、成角或組織，但觀察到的十二指腸乳頭還是以斜側(cè)面為主，對于夾閉準(zhǔn)確性存在欠缺。因此，在用胃鏡吸除十二指腸血液和血凝塊后，筆者選擇用十二指腸鏡下進行鈦夾夾閉。但十二指腸鏡下使用鈦夾操作較困難，需要注意很多細(xì)節(jié)才能提高夾閉的成功率，且要注意防止夾閉膽胰管開口。為此，筆者將鼻膽管更換成膽道塑料支架，將鈦夾放置于塑料支架上方，一般也是切開口的最上方，再進行夾閉，這樣就可以有效地避免膽胰管開口被誤夾閉。十二指腸鏡下使用的鈦夾也應(yīng)具備兩個特點：①鈦夾可以反復(fù)的張閉；②釋放后鈦夾有效長度要短，如果有效長度過長，鈦夾和一體釋放器連接處金屬環(huán)很容易被十二指腸鏡抬鉗器折壞，而且鈦夾出抬鉗器后沒有足夠的空間。本研究中，將鈦夾夾閉術(shù)后12和24 h血清淀粉酶、總膽紅素和直接膽紅素和止血前進行對比，治療前和治療后沒有差異，表明鈦夾沒有夾閉或損傷到膽胰管，而且從止血前和止血后12和24 h血紅蛋白的比較可以看出，夾閉后血紅蛋白明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這與術(shù)中或術(shù)后輸注了紅細(xì)胞懸液有關(guān)。鈦夾進入內(nèi)鏡腔道到夾閉完成觀察5 min未見出血結(jié)束的平均耗時為（14.55±2.21） min，使用鈦夾數(shù)量平均（2.70±1.22）個，從以上數(shù)據(jù)可以看出，本研究采用的操作方法安全、有效，對患者的治療費用和創(chuàng)傷的恢復(fù)都有重要的臨床意義。

綜上所述，EST術(shù)后并發(fā)中重度遲發(fā)性大出血如采用外科手術(shù)，處理棘手且創(chuàng)傷大；內(nèi)鏡下治療具有見效快和恢復(fù)快的優(yōu)點，但要在保證內(nèi)鏡視野清晰的前提下才能操作。本文采用改良的內(nèi)鏡負(fù)壓裝置，操作中操控性還有待改進，明確出血部位在十二指腸乳頭切口處后，鈦夾夾閉是安全有效的。