蔣俊艷，劉茂霞，鄭紫丹，萬(wàn)曉強(qiáng)，陳佳，肖瀟，彭鵬，童錦，劉代江，魏元秀

（重慶市急救醫(yī)療中心 消化內(nèi)科，重慶 400010）

食管靜脈曲張破裂出血是大部分肝硬化患者均易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究[1-2]表明，首次發(fā)生食管靜脈曲張出血的患者病死率高達(dá)48.99%，并有較高的再次出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)原發(fā)疾病必須采取積極、正確的干預(yù)措施，以控制和減少食管靜脈曲張破裂出血。而消退或根除食管靜脈曲張是最奏效的臨床治療方法。絕大部分學(xué)者[3-4]認(rèn)為，內(nèi)鏡下（內(nèi)鏡下套扎術(shù)和內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)）治療食管靜脈曲張，具有成功率高、創(chuàng)傷小和止血迅速的特點(diǎn)。但內(nèi)鏡下單純進(jìn)行硬化劑治療可能會(huì)出現(xiàn)視野不清、食管劇烈蠕動(dòng)等情況，從而導(dǎo)致進(jìn)針部位不精確，給治療帶來(lái)了極大的不確定性，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)注射（或拔針）時(shí)出現(xiàn)噴血[5]。隨著聯(lián)合治療理念和臨床應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，食管靜脈曲張破裂出血的治療不再局限于某一單項(xiàng)治療方法[6]。本課題對(duì)174例患者采取不同的治療術(shù)，對(duì)比不同治療術(shù)給患者帶來(lái)的效果，并取得了滿(mǎn)意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院2016年5月－2018年5月住院患者中符合研究要求的174例食管靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為3組，套扎組、硬化組和聯(lián)合組，每組58例。本研究獲得重慶市急救醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20160512）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化食管靜脈曲張患者的診斷，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)“肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專(zhuān)家共識(shí)”[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為首次接受診治；患者消化系統(tǒng)無(wú)嚴(yán)重疾病史或手術(shù)史；患者近期未服用過(guò)抗凝血藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃底靜脈曲張、胃十二指腸潰瘍的患者；合并消化道惡性腫瘤的患者；伴有嚴(yán)重臟器（心、肝、腎、肺）功能障礙或凝血功能障礙的患者；伴有肝性腦病的患者；治療或研究意愿性較差的患者。

1.1.1 套扎組男33例，女25例；靜脈曲張程度F2有40例，F(xiàn)3有18例；Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)27例，B級(jí)18例，C級(jí)13例；病因分布，肝炎性肝硬化32例，酒精性肝硬化11例，混合型肝硬化7例，其他原因8例；主要臨床表現(xiàn)，嘔血27例，黑便20例，其他11例；腹水27例。靜脈曲張血管數(shù)（3.36±0.35）支，年齡（55.64±2.37）歲，病程（7.55±1.04）個(gè)月。

1.1.2 硬化組男30例，女28例；靜脈曲張程度F2有42例，F(xiàn)3有16例；Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)30例，B級(jí)19例，C級(jí)9例；病因分布，肝炎性肝硬化34例，酒精性肝硬化10例，混合型肝硬化9例，其他原因5例；主要臨床表現(xiàn)，嘔血30例，黑便18例，其他10例；腹水29例。靜脈曲張血管數(shù)（3.29±0.32）支，年齡（55.09±2.93）歲，病程（7.23±1.29）個(gè)月。

1.1.3 聯(lián)合組男32例，女26例；靜脈曲張程度F2有39例，F(xiàn)3有19例；Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)28例，B級(jí)20例，C級(jí)10例；病因分布，肝炎性肝硬化30例，酒精性肝硬化12例，混合型肝硬化10例，其他原因6例；主要臨床表現(xiàn)，嘔血26例，黑便21例，其他11例；腹水30例。靜脈曲張血管數(shù)（3.30±0.37）支，年齡（55.41±2.69）歲，病程（7.56±1.17）個(gè)月。3組患者基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 套扎組常規(guī)胃鏡檢查后，安裝七連發(fā)靜脈套扎器（COOK Corporation），自食管下段近齒狀線附近曲張靜脈明顯處開(kāi)始套扎，負(fù)壓吸引停靠數(shù)秒后釋放圈套器，觀察圈套無(wú)脫落，則一環(huán)（處）套扎過(guò)程完成，自下螺旋行向上逐條套扎曲張靜脈，一般每次套扎6處。根據(jù)需要一般間隔2周后再次治療。

1.2.2 硬化組硬化劑為10 ml/支的聚桂醇注射液，靜脈內(nèi)注射（內(nèi)鏡下少點(diǎn)、快速推注），根據(jù)曲張靜脈具體情況一般每次注射8 ml，每次治療硬化劑使用總量大約為38 ml，根據(jù)需要一般間隔2周后再次治療。

1.2.3 聯(lián)合組常規(guī)胃鏡檢查后，將套扎器送入食管內(nèi)，在病變部位套扎4處左右，注射硬化劑，根據(jù)具體情況注射，一般每次注射1或2處，每點(diǎn)注射2～5 ml，每次治療硬化劑使用總量為16 ml，注射完畢后用鏡身壓迫法止血，緩慢退出內(nèi)鏡。根據(jù)需要一般間隔2周后再次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

入院初對(duì)患者進(jìn)行基本情況（性別、靜脈曲張程度、Child-Pugh分級(jí)和病因等）的數(shù)據(jù)采集，于治療前、治療后分別進(jìn)行臨床相關(guān)指標(biāo)評(píng)定或樣本的檢測(cè)，包括：①門(mén)靜脈血流參數(shù)：即門(mén)靜脈內(nèi)徑、血流速度、血流量，采用多普勒超聲（便攜式超聲診斷儀，坤泰德，中國(guó)）對(duì)患者門(mén)靜脈進(jìn)行檢查；②肝功能指標(biāo)：定量檢測(cè)總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、白蛋白（albumin，ALB）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine amino transferase，ALT）的具體含量；③臨床效果：顯效（靜脈曲張程度由重度變?yōu)檩p度，或完全消失），有效（靜脈曲張程度由重度變?yōu)橹卸?輕度），無(wú)效（靜脈曲張程度的變化不明顯），加重（靜脈曲張程度有進(jìn)行性加重）[8]；④并發(fā)癥：發(fā)熱，胸腹部疼痛，惡心/嘔吐，進(jìn)食異物感，再次出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，3組計(jì)量資料的比較用方差分析，而后采用SNK-t進(jìn)行兩兩組間的比較。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)（或Fisher精確概率法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后門(mén)靜脈血流參數(shù)比較

3組患者治療前后門(mén)靜脈血流參數(shù)的比較，治療后3組患者血流速度和血流量指標(biāo)明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后聯(lián)合組患者血流速度和血流量指標(biāo)明顯高于套扎組和硬化組患者。不同時(shí)點(diǎn)比較，3組患者隨著時(shí)間遷移，血流速度和血流量指標(biāo)明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療后3組患者Tbil、ALB和ALT含量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后聯(lián)合組患者Tbil含量明顯高于套扎組和硬化組患者，ALB和ALT含量明顯低于套扎組和硬化組患者。不同時(shí)點(diǎn)比較，3組患者隨著時(shí)間遷移，Tbil含量明顯上升，ALB和ALT含量明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組患者治療前后門(mén)靜脈血流參數(shù)比較Table1 Comparison of portal hemodynamics among three groups before and after treatment

2.3 3組患者臨床療效比較

聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于套扎組和硬化組，且有效率高于套扎組和硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 3組患者并發(fā)癥比較

聯(lián)合組患者發(fā)熱、惡心/嘔吐和進(jìn)食異物感癥狀發(fā)生率明顯低于套扎組和硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 3組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較Table2 Comparison of liver function indexes among three groups before and after treatment

表3 3組患者臨床療效比較 例（%）Table3 Comparison of clinical efficacy among three groups n（%）

表4 3組患者并發(fā)癥比較 例（%）Table4 Comparison of complications among three groups n（%）

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血往往發(fā)生于肝硬化患者的失代償期，而且門(mén)靜脈持續(xù)高壓會(huì)導(dǎo)致出血或存在嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)，由于我國(guó)居民中肝硬化患者較多，食管靜脈曲張?jiān)谌巳褐械陌l(fā)生率居高不下（大約為5.47%）。該病嚴(yán)重的患者6周內(nèi)死亡率可以達(dá)到20.73%，控制原發(fā)疾病對(duì)保障患者生命至關(guān)重要[9]。目前，沒(méi)有治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法，胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑注射術(shù)仍是有效、安全和可重復(fù)的治療技術(shù)，但以上方法單獨(dú)用于食管靜脈曲張治療的短期療效并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[10-11]。

本研究表明，3組患者治療后血流速度和血流量指標(biāo)有明顯差異，聯(lián)合組患者的血流速度和血流量明顯高于其他兩組患者，降低術(shù)后因組織缺血性壞死而誘發(fā)食管下段出血的風(fēng)險(xiǎn)。套扎術(shù)能清除胃內(nèi)異物（食物殘?jiān)?、積血及血凝塊），使內(nèi)鏡下治療時(shí)視野清晰，血管內(nèi)注射拔針后立即壓迫止血，此過(guò)程如果結(jié)合硬化劑使用，能進(jìn)一步提高止血效果。蔣雨虹等[12]研究指出，消退或根除食管靜脈曲張的關(guān)鍵就是盡量快速控制食管靜脈曲張，從而防止破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。遇到特殊病例（直徑粗、張力高、壁比較薄的曲張靜脈），在注射硬化劑結(jié)束而拔針時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)噴血的情況，導(dǎo)致硬化劑大量流失，給出血的控制帶來(lái)了極大的不確定性，這時(shí)僅靠鏡身壓迫無(wú)法止血，或者遇到多種情況導(dǎo)致視野不清時(shí)，將無(wú)法準(zhǔn)確的尋找出血點(diǎn)，從而干擾止血過(guò)程[13-14]。而且，硬化劑隨著血液的流動(dòng)可能進(jìn)入靜脈，使得局部硬化劑濃度不夠高，從而不能止血。但是還有研究[15-16]指出，食管靜脈套扎術(shù)雖然為臨床治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方案，但是套扎的次數(shù)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易使患者引起多種不良反應(yīng)（惡心、嘔吐，進(jìn)食異物感感嚴(yán)重等）。

本研究表明，治療后3組患者的Tbil、ALB和ALT的含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合治療后，肝臟的排泄功能明顯高于套扎組和硬化劑組，這可能與術(shù)后肝臟的恢復(fù)程度有關(guān)。而聯(lián)合治療的患者白蛋白含量和肝細(xì)胞的損害程度明顯要低，這可能與在治療過(guò)程中失血較少有關(guān)[12，17]。通過(guò)比較3組患者臨床治療效果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的治療效果明顯優(yōu)于套扎組和硬化組。這可能是因?yàn)槁?lián)合組是兩種技術(shù)聯(lián)合，有效地降低了拔針后早期噴涌性出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還一定程度上簡(jiǎn)化了操作程序，從而減少了套扎的時(shí)間和套扎次數(shù)，可以控制臨床出血率，同時(shí)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，減少了操作對(duì)曲張靜脈的物理性損傷[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者發(fā)熱、惡心/嘔吐和進(jìn)食異物感癥狀發(fā)生率明顯低于套扎組和硬化組。其原因可能是：套扎術(shù)輔助硬化劑治療下能夠保持清晰的視野，迅速找到出血點(diǎn)，減少了治療時(shí)間，同時(shí)也減輕了患者的痛苦；在外套管氣囊的固定下，使食管的蠕動(dòng)減弱，極大地提高了硬化劑注入血管內(nèi)的可能[19]。

綜上所述，聯(lián)合治療食管靜脈曲張，比內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)的療效更好、更安全，建議此方法在臨床上推廣。