張惠晶，馮明亮，矯太偉，周環(huán)，劉夢園，孫明軍

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)鏡診治科，遼寧 沈陽 110001）

食管癌為我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國居腫瘤第5位，死亡率居第4位[1-2]。食管癌分為食管鱗狀細胞癌（簡稱食管鱗癌）和食管腺癌，我國食管癌以食管鱗癌為主，占90.0%以上。早期食管癌（early esophageal cancer，EEC）患者多無明顯癥狀，90.0%以上食管癌首診已經(jīng)達到中晚期，以外科手術為主的治療5年生存率僅為10.0%，而EEC治療后5年生存率可達90.0%以上[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是決定食管癌患者治療成功率、提高5年生存率及改善預后的關鍵，而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷又是早期治療的基礎，所以提高EEC的檢出率成為整個食管癌診治環(huán)節(jié)中的重中之重。近年來，隨著窄帶成像內(nèi)鏡（narrow band imaging，NBI）和放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）技術的發(fā)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡（narrow band imaging magnifying endoscopy，NBI-ME）技術在診斷EEC方面得到了廣泛應用，主要通過仔細觀察位于食管上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（intra-epithelial papillary capillary loops，IPCL）并判斷其形態(tài)變化，從而能夠?qū)EC及癌前病變做出準確診斷。本文應用NBI-ME技術對食道可疑病變進行觀察，并與病理學診斷相對照，分析其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院內(nèi)鏡診治中心2013年7月－2016年12月發(fā)現(xiàn)的食管黏膜表面異常的102例（共132處病變）患者內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床資料。其中，男83例，女19例，年齡36～85歲，平均（61.0±7.0）歲。62例（共69處病變）在本院接受治療，其中58例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除，4例行外科手術。

1.2 器械與方法

采用Olympus GIF H260 Z放大內(nèi)鏡，先行白光下內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶（如食道黏膜發(fā)紅、粗糙、糜爛、凹陷或隆起等改變）后切換為NBI模式，結(jié)合光學放大辨別病變與正常黏膜分界線，并記錄IPCL分型。

1.3 IPCL分型判定

IPCL分型參考日本食管學會推薦的AB分型法[4]。A型：IPCL無明顯變化或輕微變化，提示食管炎癥；B1亞型：擴張、迂曲、粗細不均和形態(tài)不一的袢狀血管，提示病灶浸潤至黏膜上皮層（m1）或固有層（m2）；B2亞型：袢形成較少的異常血管，提示病灶浸潤至黏膜肌層（m3）或黏膜下層淺層（sm1）；B3亞型：高度擴張、粗大、不規(guī)則的血管，提示病灶浸潤至黏膜下層深層（sm2以上）。IPCL分型越高，腫瘤浸潤越深。因此，如果2種或2種以上IPCL類型同時存在于一處病變時，筆者統(tǒng)一記錄為排序靠后的IPCL分型。

1.4 病理學診斷標準

所有活檢切片及ESD后切片均由高年資病理專家雙盲閱片。食管鱗癌的癌前病變主要指食管鱗狀上皮的異型增生，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）稱之為上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia）。根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤Vienna分類[5-6]，將原位癌和重度異型增生歸類于高級別黏膜上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN），輕度和中度異型增生歸類于低級別黏膜上皮內(nèi)瘤變（lowgrade intraepithelial neoplasia，LGIN）。早期食管癌癌組織局限于食管黏膜下層以內(nèi)，未累及肌層，包括：原位癌、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌，亦稱表淺癌[7]。根據(jù)腫瘤的浸潤深度，表淺食管癌的分期如下[4]：M期癌腫瘤局限于黏膜層；SM期癌腫瘤浸潤超過黏膜下層，未達到固有肌層。M期癌又可分為：M1期（病變僅局限于黏膜上皮表層）、M2期（浸潤至黏膜固有層）和M3期（達黏膜肌層但未突破）；SM期癌又根據(jù)腫瘤浸潤至黏膜下層的上、中、下1/3者，分別稱為SM1期癌、SM2期癌及SM3期癌，其中將病變浸潤至黏膜下層但距黏膜肌層200μm以內(nèi)者稱為SM1期癌。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料一致性檢驗應用Kappa檢驗，兩種檢驗方法的差異性檢驗采用配對χ2檢驗（McNemar test），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NBI-ME對食道病變性質(zhì)的預判作用

2.1.1 NBI-ME觀察食管病變IPCL分型與病理結(jié)果的關系132處病變經(jīng)NBI-ME觀察判定，IPCL為A型40處，預判為食管炎；IPCL為B型92處，預判為EEC及癌前病變。IPCL分型與病理結(jié)果關系見表1。IPCL為A型的病變中95.0%（38/40）診斷為食管炎，僅有5.0%（2/40）的病變?yōu)榘┣安∽?；IPCL為B型的病變中96.7%（89/92）病理結(jié)果為ECC及癌前病變，診斷為食道炎的病變僅占3.3%（3/92）。

表1 NBI-ME觀察下食道IPCL分型與內(nèi)鏡下活檢病理的關系 處Table1 The relationship between IPCL classification of esophagus observed by NBI-ME and histopathological diagnosis of biopsy by endoscopy n

2.1.2 NBI-ME預判病理分型與活檢病理結(jié)果一致性比較將NBI-ME預判病理分型與活檢病理結(jié)果比較分析得出 ：Kappa =0.911＞0.75，P＜0.01，兩者一致程度相當滿意。見表2。

表2 NBI-ME預判病理分型與活檢病理一致性比較 處Table2 Comparison of consistency between the pathological classification of NBI-ME pre-detection and histopathological diagnosis of biopsy n

2.1.3 NBI-ME預判食道病變病理分型與術后完整病理分型一致性比較69處食道病變（62例）術后完整病理提示LGIN 8處、HGIN 8處和EEC 53處。通過NBI-ME觀察后的活檢病理提示LGIN 10處、HGIN 25處和EEC 34處。術前活檢病理與術后完整病理具體分型比較見表3。術前活檢病理的總體準確率為71.0%（49/69），兩者一致性檢驗Kappa =0.485＞0.4，P＜0.01，說明術前活檢病理與術后完整病理一致性尚可；但McNemar檢驗結(jié)果顯示McNemar =20.000，P＜0.01，說明術后完整病理對食道病變的性質(zhì)程度判定高于術前活檢病理。

2.2 NBI-ME對早期食道癌浸潤深度的預判作用

62例患者共69處病變?yōu)榭梢蒃EC，術前AB分型與術后病理浸潤深度結(jié)果的對應情況見表4。術前AB分型為B1者共50處，術前浸潤深度評估為M1～M2期，術后病理結(jié)果為LGIN 8處、HGIN 8處和M1～M2期EEC 34處，B1型IPCL預判食道病變浸潤深度的準確率為68.0%（34/50）；IPCL分型為B2型的病變共15處，術前預判浸潤深度為M3～SM1期，術后病理結(jié)果為M1期2處、M2期2處、M3期7處和SM1期4處，B2型IPCL預判食道病變浸潤深度的準確率為73.3%（11/15）；IPCL分型為B3型的病變共4處，術前預判浸潤深度為SM1以深的食道病變，術后病理結(jié)果4處B3型病變浸潤深度全部為SM1以深，其預判浸潤深度準確率達100.0%（4/4）。NBI-ME判斷早期食管癌的總體準確率為71.0%（49/69）。

表3 NBI-ME術前活檢病理與術后完整病理一致性比較 處Table3 Comparison of consistency between the histopathological results of NBI-ME preoperative biopsy and postoperative integrity pathology n

3 討論

食管癌是指食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生所形成的惡性腫瘤，其演變過程呈漸進性發(fā)展，一般由輕度不典型增生逐步發(fā)展為中-重度不典型增生、原位癌、早期癌及中晚期浸潤癌[8]。因此，早期確診和及時治療是改善食管癌患者預后、提高生存率的關鍵。目前，對于食管癌的篩查手段主要為內(nèi)鏡檢查，而許多癌前病變及EEC患者內(nèi)鏡下常無特征性表現(xiàn)，主要以局限性充血、淺表糜爛及粗糙不平的黏膜淺層病變?yōu)橹鳎着c食管炎性病變混淆，而極微小的病灶和“一點癌”在普通內(nèi)鏡下常常漏診。有研究[9]表明，普通內(nèi)鏡對癌前病變的漏診率高達40.0%。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，NBI模式可以通過光學染色作用增強黏膜表層結(jié)構(gòu)和微血管的顯示效果，能夠清楚地將病變范圍突出顯現(xiàn)，其與ME技術相結(jié)合則可進一步清晰顯示食管黏膜IPCL形態(tài)，從而更有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶，并可判斷病變浸潤深度。

本研究對102例患者（共132處病變）內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的食道病變均進行了NBI-ME模式觀察，并將IPCL依據(jù)日本食管學會分型方法進行AB分型，與活檢病理結(jié)果相比較，結(jié)果顯示：IPCL為A型的病變多為食管炎95.0%，IPCL為B型的病變多為EEC或癌前病變，占96.7%。將AB分型預判病理結(jié)果與實際活檢病理結(jié)果進行一致性分析，發(fā)現(xiàn)兩者一致程度相當滿意，說明可以根據(jù)IPCL分型來預測食管病變的性質(zhì)。正常食管黏膜表淺血管由分枝狀血管構(gòu)成，緊貼黏膜肌層，向水平方向延伸，利用ME對食管鱗狀上皮放大后可觀察到IPCL。普通ME觀察時，正常食管黏膜上皮的IPCL呈紅色逗點狀，而用NBI-ME觀察時，深部的分支狀血管為綠色，表淺的IPCL為棕色點狀[5]。當發(fā)生食管炎時，IPCL基本不變或僅有輕微變化，而當發(fā)生癌變或癌前病變時，病變處部分擴張的異常血管密集增生，導致血管形態(tài)不整和排列不規(guī)則。因此，通過NBI-ME觀察IPCL的形態(tài)分型來預測食管病變的性質(zhì)，可以代替病理組織學活檢，這樣不但可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，還可以減輕由于活檢所致的瘢痕對ESD手術操作的影響。

目前，內(nèi)鏡下治療仍以檢查過程中的活檢病理診斷作為術前依據(jù)，但術前活檢病理與術后完整病理在病變性質(zhì)判定方面仍存在較大偏差。本研究中69處病變的術前活檢病理與術后完整病理相比較，NBI-ME準確率為71.0%，略高于王實等[10]的報道，但術后病理對病變性質(zhì)的判定結(jié)果較術前為重，提示術前活檢病理存在一定的局限性。醫(yī)生關于內(nèi)鏡下微小病變的發(fā)現(xiàn)能力對于取材陽性率具有重要影響，尤其是第1塊活檢的準確率至關重要，醫(yī)生應結(jié)合NBI及ME盡量精準取材。由此可見，良好的技術和扎實的理論知識可以有效提高術前活檢病理的準確性，有效降低術前和術后病理的偏差。

有研究[11]發(fā)現(xiàn)，EEC局限于黏膜層而未累及黏膜肌層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，為0.0%～3.0%；當病變侵犯到黏膜下層時，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達26.0%～50.0%。因此，術前進行浸潤深度的評估對食管癌的治療方式選擇具有重要意義。雖然病理檢查被稱為判斷病變性質(zhì)的金標準，但在內(nèi)鏡技術飛速進步的當下，日漸顯示出其局限性。由于術前活檢病理不能夠判斷病變的浸潤深度，對于食道癌前病變或EEC病例，若單純依賴病理結(jié)果來判斷病情或選擇治療策略，顯然已經(jīng)不能符合臨床需求，需要一種更為準確的判斷浸潤深度的方法來為下一步治療提供可靠依據(jù)。本研究顯示，B1、B2型IPCL對EEC浸潤深度預判的準確率分別達68.0%和73.3%，而B3型IPCL浸潤深度預判的準確率高達100.0%，可見NBI-ME下B分型對浸潤深度判斷的準確率較高，與文獻[12]報道一致。由于本研究未納入無血管區(qū)（avascular area，AVA），未根據(jù)完整AB分型及AVA分型進行病變浸潤深度的綜合評估，可能影響B(tài)1和B2型對病灶浸潤深度預判的準確性。

綜上所述，NBI-ME下對食道病變的IPCL進行AB分型，有助于對食管病變性質(zhì)及浸潤深度的預判，同時結(jié)合活檢病理結(jié)果，可實現(xiàn)對病變病情的綜合評估，從而可以為患者制定最佳的治療策略。