潘玲，盧岳虹，宋策，譚玉萍，馮原，楊紅梅，陸彩云，楊益寶，梁煒，馮玉清，蘇齊鑒，羅珍貞

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣西 南寧 530001）

肺曲霉菌病主要由煙曲霉引起，曲霉菌可以直接侵入支氣管和肺組織引起深部真菌感染，最重要的危險(xiǎn)因素是長(zhǎng)期粒細(xì)胞缺乏。近年來(lái)，由于廣譜抗生素、激素等藥物的廣泛應(yīng)用，以及重癥監(jiān)護(hù)病房疾病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性增加，導(dǎo)致肺曲霉菌病發(fā)生率升高[1-2]。肺曲霉菌病發(fā)病隱匿，癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，進(jìn)展快，病死率高。傳統(tǒng)診斷的痰培養(yǎng)存在培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率低等弊端，而診斷金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查，多通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺、經(jīng)支氣管鏡肺活檢和開(kāi)胸肺活檢等有創(chuàng)操作獲取標(biāo)本，雖然可獲得肺部真菌感染的組織學(xué)證據(jù)，但具有侵襲性和風(fēng)險(xiǎn)性[3]。肺曲霉菌病極易漏診或誤診，從而導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。因此，尋找新的有效診斷措施，對(duì)肺曲霉菌病的治療及提高生存率極為重要。本研究在支氣管鏡下使用支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）血清半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）檢測(cè)（GM試驗(yàn)）與（1，3）-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)），分析兩種試驗(yàn)的效果，為肺曲霉菌病患者的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年5月－2016年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院住院確診為肺曲霉菌病的患者30例為研究組。其中，男19例，女11例；年齡26～83歲，平均（55.67±17.04）歲。另選取同期于我院住院肺部非真菌感染的患者30例為對(duì)照組。其中，男17例，女13例；年齡20～82歲，平均（59.03±19.63）歲。兩組患者性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呋蚧颊呒覍倬炗喯嚓P(guān)知情同意書(shū)后進(jìn)行相關(guān)治療和研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/MSG）[4]和2007年我國(guó)的肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)[5]。確診標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為肺曲霉菌病。

1.3 樣本采集與處理

所有研究對(duì)象均在支氣管鏡下采集BALF，并同時(shí)采集血清標(biāo)本進(jìn)行GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)。采集BALF方法如下：患者無(wú)纖支鏡禁忌證，與患者或患家屬簽署知情同意書(shū)，采集前4 h禁水、禁食，2%利多卡因噴霧局麻咽部和鼻腔，待麻醉生效后，經(jīng)鼻腔置入纖支鏡，先觀察正?；虿∽冚^輕一側(cè)，再對(duì)病灶部位進(jìn)行刷片、活檢及灌洗。灌洗液為滅菌生理鹽水，每次10 ml，連續(xù)灌洗3或4次后，采用負(fù)壓收集灌洗液至滅菌痰液收集器，行病原菌培養(yǎng)和相關(guān)檢查。本院檢驗(yàn)科采用由北京金山川科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的試劑盒測(cè)定支氣管BALF及血清中的（1，3）-β-D-葡聚糖含量。BALF及血清GM試驗(yàn)外送至武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢驗(yàn)。操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

1.4 GM試驗(yàn)及G試驗(yàn)結(jié)果判定

結(jié)果分析按照廠家推薦標(biāo)準(zhǔn)，BALF及血清的GM試驗(yàn)以待測(cè)標(biāo)本的指數(shù)≥0.5為診斷界值；BALF及血清的G試驗(yàn)以檢測(cè)值大于20 pg/ml為陽(yáng)性作為判定標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算單項(xiàng)試驗(yàn)和聯(lián)合試驗(yàn)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BALF以及血清G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)結(jié)果

研究組中，BALF GM試驗(yàn)陽(yáng)性21例，G試驗(yàn)陽(yáng)性25例；血清GM試驗(yàn)陽(yáng)性19例，G試驗(yàn)陽(yáng)性23例；BALF GM聯(lián)合G試驗(yàn)陽(yáng)性27例；血清GM聯(lián)合G試驗(yàn)陽(yáng)性26例。見(jiàn)表1。研究組的GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)檢測(cè)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 敏感度和特異度分析

BALF GM試驗(yàn)聯(lián)合G試驗(yàn)檢測(cè)靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為90.0%、93.3%、93.1%、93.3%和91.0%。BALF GM試驗(yàn)聯(lián)合G試驗(yàn)檢測(cè)診斷肺曲霉菌病的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均高于其他各項(xiàng)。見(jiàn)表3。

表1 BALF以及血清GM和G試驗(yàn)單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較 例（%）Table1 Comparison of positive rates of BALF,serum GM and G test by single test and combined test n（%）

表2 BALF以及血清GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)檢測(cè)值比較 （±s）Table2 Comparison of test values of BALF and serum GM test and G test （±s）

表2 BALF以及血清GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)檢測(cè)值比較 （±s）Table2 Comparison of test values of BALF and serum GM test and G test （±s）

組別 BALF GM試驗(yàn)/（ng/ml） BALF G試驗(yàn)/（pg/ml） 血清GM試驗(yàn)/（ng/ml） 血清G試驗(yàn)/（pg/ml）研究組（n =30） 1.82±1.78 37.40±18.68 0.87±0.68 26.17±12.67對(duì)照組（n =30） 0.24±0.20 14.90±13.18 0.34±0.28 12.97±7.64 t值 4.24 5.43 4.40 4.21 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 BALF以及血清GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果 %Table3 Single and combined results of BALF and serum GM test and G test %

3 討論

已有研究[6]表明，肺曲霉菌病有較高的病死率，尤其在粒細(xì)胞缺乏的患者中，有高達(dá)80%～100%的死亡是由于感染曲霉、鐮刀霉和毛孢子菌所致。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)非粒細(xì)胞缺乏患者同樣易發(fā)生曲霉菌感染，且病死率較高。肺曲霉菌病無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，且痰培養(yǎng)、肺影像學(xué)檢查以及病理檢查等方法耗時(shí)較長(zhǎng)、特異性較低以及存在有創(chuàng)性[7]，導(dǎo)致肺曲霉病的診斷在臨床上仍然較困難，尤其是對(duì)于那些沒(méi)有中性粒細(xì)胞減少的患者。因此，有效的診斷是治療肺曲霉菌病、提高生存率的關(guān)鍵。

GM是曲霉菌細(xì)胞壁的多糖組分，在真菌菌絲侵襲組織的過(guò)程中，真菌細(xì)胞壁的多糖組分GM被釋放出來(lái)，其在體液中較易被檢測(cè)到，并在臨床或放射學(xué)征象出現(xiàn)之前就能檢測(cè)[8]。因此，BALF和血清中GM抗原的檢測(cè)是診斷肺曲霉病的可靠手段。歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/MSG）[4]已批準(zhǔn)采用GM酶免疫檢測(cè)陽(yáng)性作為侵襲性曲霉病診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而，GM釋放到血液中的水平相對(duì)較低，通常在肺曲霉病早期或真菌病變較輕時(shí)無(wú)法被檢測(cè)到。BALF直接從肺曲霉病靶器官灌洗而來(lái)，BALF中檢測(cè)GM的概率較高[9]。BALF標(biāo)本GM檢測(cè)敏感度較高，具有較好的診斷價(jià)值[10]。在受到哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維甲酸等半合成青霉素影響時(shí)，或者腸道黏膜屏障受損時(shí)，GM可通過(guò)受損部位進(jìn)入血液，造成血清GM試驗(yàn)結(jié)果的假陽(yáng)性。免疫功能正常的肺曲霉病患者，白細(xì)胞會(huì)吞噬GM抗原，可造成GM試驗(yàn)假陰性。目前，國(guó)內(nèi)已有較多的研究[11-12]報(bào)道了GM試驗(yàn)假陽(yáng)性及假陰性病例。（1，3）-β-D-葡聚糖是一種存在于真菌細(xì)胞壁中的物質(zhì)，當(dāng)真菌侵入機(jī)體時(shí)，真菌細(xì)胞壁中的（1，3）-β-D-葡聚糖大量釋放，使血液或其他體液中（1，3）-β-D-葡聚糖含量升高[13]。G試驗(yàn)可用于廣譜真菌感染診斷，但無(wú)法區(qū)分曲霉與酵母菌感染，結(jié)果易受到白蛋白、磺胺類或一些細(xì)菌感染的影響，可能造成假陽(yáng)性[14]。肺部真菌感染早期，（1，3）-β-D-葡聚糖未進(jìn)入血液中，導(dǎo)致早期血清G試驗(yàn)無(wú)法檢測(cè)到，而B(niǎo)ALF G試驗(yàn)易受口咽部真菌定植影響，診斷的準(zhǔn)確性有偏差，同樣存在假陰性的可能[15]。因此，BALF GM試驗(yàn)聯(lián)合G試驗(yàn)可以彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足，對(duì)于診斷肺曲霉菌病有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究中，研究組在支氣管鏡下采集BALF行GM聯(lián)合G試驗(yàn)檢測(cè)，陽(yáng)性率均高于單項(xiàng)的GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)以及血清GM聯(lián)合G試驗(yàn)；BALF GM聯(lián)合G試驗(yàn)檢測(cè)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為90.0%、93.3%、93.1%、93.3%和91.0%。說(shuō)明BALF GM聯(lián)合G試驗(yàn)?zāi)苡行岣咴\斷肺曲霉菌病的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度，降低了假陽(yáng)性率和假陰性率，可以盡量避免漏診情況的發(fā)生，彌補(bǔ)了單項(xiàng)檢測(cè)的缺點(diǎn)。本研究中，BALF以及血清GM試驗(yàn)的敏感性均低于G試驗(yàn)，特異度均高于G試驗(yàn)。若兩者聯(lián)合檢測(cè)，均為陰性，可排除侵襲性真菌感染；均為陽(yáng)性，診斷侵襲性真菌感染的可能性很大。本研究結(jié)果表明，支氣管鏡下采集BALF行GM聯(lián)合G試驗(yàn)，對(duì)于診斷肺曲霉菌病優(yōu)于單獨(dú)的GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)以及血清GM聯(lián)合G試驗(yàn)。聯(lián)合檢測(cè)可以彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足，有準(zhǔn)確率高、靈敏度高和特異度高等優(yōu)點(diǎn)，有助于肺曲霉菌病的早期診斷。

綜上所述，支氣管鏡下BALF GM聯(lián)合G試驗(yàn)檢測(cè)，對(duì)肺曲霉菌病的早期診斷臨床價(jià)值較高，可作為診斷肺曲霉菌病的重要輔助診斷指標(biāo)。