張世恒 楊月明 韓怡波 劉 伶

小兒急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是最常見(jiàn)的兒童惡性腫瘤之一，其以白血病細(xì)胞在骨髓中惡性增殖，并浸潤(rùn)至其他器官與組織為主要特征[1-2]。小兒ALL復(fù)發(fā)率超過(guò)20%，且治療難度更高，需要加強(qiáng)早期分型診斷[3-5]。當(dāng)前小兒ALL的風(fēng)險(xiǎn)度分型指標(biāo)比較多，尚無(wú)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]。隨著分子診斷學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微小殘留病灶(minimal residual disease，MRD)得到了廣泛應(yīng)用[7-9]。本文探討了小兒ALL分型與其MDR的相關(guān)性，嘗試為進(jìn)一步診治小兒ALL提供依據(jù)和方向，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年8月到2016年4月選擇在我院血液科診治的小兒ALL 62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡3個(gè)月～15歲；符合ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前未接受過(guò)放療或化療、既往未長(zhǎng)期使用激素類藥物；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；ECOG 評(píng)分≤2 分，心肺等臟器功能良好；既往無(wú)腫瘤病史；誘導(dǎo)治療緩解后及移植前監(jiān)測(cè)bcr-abl 融合基因；患兒家長(zhǎng)知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床與檢測(cè)資料缺項(xiàng)者；住院調(diào)查期間死亡小兒；合并先天性心肝腎異?；純?。

62例患兒中，男性32例，女性30歲；年齡11個(gè)月～14歲，平均年齡(5.87±2.16)歲。

1.2 治療方法

所有患兒都給予長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、潑尼松、培門冬酰胺酶VDLP方案誘導(dǎo)化療，長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2，每次≤2 mg/m2)，每周1次，靜脈注射，持續(xù)4周。柔紅霉素(DNR)30 mg/m2，每周1次，靜脈注射，持續(xù)2周；培門冬酰胺酶2 000 U/m2，2次，肌肉注射；潑尼松45 mg/m2，2次/d，持續(xù)4周。

1.3 觀察與檢測(cè)指標(biāo)

血常規(guī)：采用全自動(dòng)分析儀計(jì)數(shù)外周血細(xì)胞，由我院檢驗(yàn)科進(jìn)行。免疫學(xué)分型與MRD：取EDTA抗凝骨髓2 ml，6 h采用內(nèi)采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur以直接免疫標(biāo)記CD45進(jìn)行檢測(cè)。Ficoll分離單個(gè)核細(xì)胞，建立MRD模板，流式細(xì)胞儀檢測(cè)MRD數(shù)目。記錄所有患兒的臨床、病理、治療與隨訪資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.00軟件對(duì)本研究的計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(Mean±SD)表示，計(jì)數(shù)資料采用(%、率)表示，臨床比較采用卡方χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，相關(guān)性比較采Spearman法，最后用cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析獨(dú)立因素的影響，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果

在62例患兒中，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<50×109/L者51例；17例患兒檢測(cè)出白血病融合基因，其中BCR/ABL陽(yáng)性3例，MLL陽(yáng)性5例，E2A/PBX1陽(yáng)性4例，TEL/AML陽(yáng)性5例；染色體核型正常及超二倍體53例，異常核型9例。

2.2 MRD情況

所有患兒都順利完成治療，MRD陽(yáng)性13例，陽(yáng)性率為20.96%。平均隨訪(2.49±0.29)年，所有患兒1年和2年生存率分別為95.16%(59/62)和85.48%(53/62)。MRD陽(yáng)性患兒的1年與2年生存率低于MRD陰性患兒，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同MRD患兒的預(yù)后情況對(duì)比(例，%)

2.3 不同MRD患兒的一般資料與血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比

不同MRD患兒的性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，融合基因、染色體核型等方面對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同MRD患兒的一般資料與血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比

2.4 相關(guān)性分析

在62例患兒中，Spearman法顯示MRD與融合基因、染色體核型都有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示融合基因、染色體核型都為影響MRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 小兒ALL MRD的影響因素

表4 影響小兒ALL MRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

小兒ALL的發(fā)病率遠(yuǎn)高于成年，發(fā)病本質(zhì)是骨髓超負(fù)荷的產(chǎn)生了大量異常的原始、幼稚淋巴細(xì)胞并釋放入外周血液中，也可浸潤(rùn)到其他組織和器官[10-11]。該病在臨床上主要表現(xiàn)為肝臟脾臟增大、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、感染、貧血、出血等，在臨床診斷上需要結(jié)合患兒的臨床癥狀體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估[12-13]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與藥物技術(shù)的進(jìn)步，小兒ALL的治愈率與生存率顯著提高。本研究顯示所有患兒都順利完成治療，1年和2年生存率95.16%和85.48%。但是在治療中也存在很多的問(wèn)題，特別是很難進(jìn)行患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)，同時(shí)化療治療有比較大的毒副反應(yīng)，化療過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱，均影響治療效果[14]。隨著現(xiàn)代免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物化學(xué)的發(fā)展，對(duì)患兒進(jìn)行危險(xiǎn)分度分析，依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度采用合理的個(gè)體化治療具有重要的價(jià)值[15-16]。MRD 比任何其他傳統(tǒng)預(yù)后因素更易識(shí)別高危復(fù)發(fā)患兒，也重新定義了疾病的緩解狀態(tài)。本研究顯示MRD陽(yáng)性患兒的1年與2年生存率低于MRD陰性患兒，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明對(duì)于具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后比較差的ALL患兒，MRD檢測(cè)具有重要價(jià)值，有利于指導(dǎo)患兒延長(zhǎng)生存期[17]。

關(guān)于ALL的確切因素尚不清楚，但其發(fā)生與遺傳基因易感性和環(huán)境因素的密切相關(guān)[18]。傳統(tǒng)對(duì)于ALL患兒的危險(xiǎn)度分級(jí)指標(biāo)主要包括生物學(xué)特征、早期治療反應(yīng)、細(xì)胞遺傳學(xué)特征等因素。有研究顯示T系A(chǔ)LL患兒容易復(fù)發(fā)，染色體遺傳特征也與預(yù)后有關(guān)[19]。也有研究顯示，ALL患兒經(jīng)誘導(dǎo)治療達(dá)到臨床緩解后，在一定條件下體內(nèi)殘留白血病細(xì)胞增生，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，特別是D33骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與MRD存在相關(guān)性，MRD的加入使不同的分組預(yù)后存在顯著差異性，MRD檢測(cè)是能預(yù)測(cè)患兒預(yù)后[20-21]。本研究Spearman法顯示MRD與融合基因、染色體核型都有顯著相關(guān)性(P<0.05)；COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示融合基因、染色體核型都為影響MRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。本研究因隨訪時(shí)間較短，研究數(shù)據(jù)為回顧性資料總結(jié)，只能反映本組患兒在隨訪時(shí)間內(nèi)的生存情況和死亡復(fù)發(fā)情況，且樣本量不足，還需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪與前瞻性研究。

總之，小兒ALL分型與其MRD存在顯著相關(guān)性，MRD可預(yù)測(cè)患兒預(yù)后，可指導(dǎo)進(jìn)行臨床個(gè)體化治療，促進(jìn)改善患兒預(yù)后。