周玉波 朱平宇 趙小梅 鄒倫紅 黃 琴

膀胱癌是1種泌尿外科發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界惡性腫瘤中占第11位，在男性惡性腫瘤中占第7位[1]。膀胱癌根據(jù)是否浸潤(rùn)到肌層可分為非浸潤(rùn)性膀胱癌及浸潤(rùn)性膀胱癌。初發(fā)的膀胱腫瘤中70%以上為非浸潤(rùn)性膀胱癌，其術(shù)后容易復(fù)發(fā)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，非浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率為10%～65%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為20%～80%。影響其復(fù)發(fā)的因素包括腫瘤分級(jí)、分期、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術(shù)后是否存在輔助治療、是否存在手術(shù)殘余等[4]。膀胱癌中有約7%的患者合并良性前列腺增生，良性前列腺增生引起的下尿路梗阻也是導(dǎo)致非浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[5]。經(jīng)尿道電切術(shù)是泌尿外科最常使用的一種外科手術(shù)，其對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后出血量較小、術(shù)后患者恢復(fù)較快，在臨床中的應(yīng)用廣泛。而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUVP)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療良性前列腺增生與膀胱癌的常用方法[6]。非浸潤(rùn)性膀胱癌與良性前列腺增生的解剖位置較為相近且手術(shù)入路一致，若二者可同期進(jìn)行手術(shù)，可降低治療費(fèi)用。而兩個(gè)手術(shù)是否可以同時(shí)進(jìn)行尚存在一定爭(zhēng)議[7]：因膀胱尿路上皮移行細(xì)胞癌有種植轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，而同期手術(shù)時(shí)膀胱頸口與尿道前列腺部位有創(chuàng)面暴露，其是否會(huì)使致癌細(xì)胞在前列腺窩等處發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，增加膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率；同期手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)患者可否耐受、是否會(huì)增加患者并發(fā)癥等。因此，探討同期行TURBT及TUVP對(duì)非浸潤(rùn)性膀胱癌合并良性前列腺增生的可行性非常重要。本文回顧性分析了74例非浸潤(rùn)性膀胱癌合并良性前列腺增生采用不同手術(shù)方式治療的有效性及安全性，以為非浸潤(rùn)性膀胱癌合并良性前列腺增生的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2012年1月至2016年12月收治的74例非浸潤(rùn)性膀胱癌合并良性前列腺增生患者，所有患者均經(jīng)B超、CT及術(shù)中病理確診為膀胱癌，經(jīng)B超、術(shù)前直腸指診等確診為良性前列腺增生?；颊吣挲g為56～84歲，平均年齡為(71.8±10.7)歲；單發(fā)55例、多發(fā)19例；腫瘤病理分級(jí)：低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌54例、低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤12例，高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌8例；前列腺增生中Ⅰ度12例、Ⅱ度36例、Ⅲ度26例。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分8～34分，平均為(22.9±5.6)分；殘余尿量為19～198 ml，平均殘余尿量為(77.6±21.1)ml；最大尿流率為4～14 ml/s，平均為(7.6±1.9)ml/s。根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為觀察組(35例)及對(duì)照組(39例)。2組的年齡、腫瘤單發(fā)多發(fā)、病理分級(jí)、前列腺增生分級(jí)、平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、平均殘留尿量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

2組患者均采用全麻方式，取截石位，將F-26由尿道置入，檢查前列腺及膀胱。確定腫瘤位置、數(shù)量、噴尿情況及輸尿管口等。注意觀察增生的前列腺形態(tài)、體積大小及其突進(jìn)膀胱情況。

觀察組同時(shí)行TURBT及TUVP術(shù)。先行TURBT術(shù)，行電切術(shù)前，用電切環(huán)電凝方式標(biāo)記需要切除腫瘤的范圍，以便準(zhǔn)確切除腫瘤，用環(huán)狀切割方式將腫瘤的冠、體、蒂、基底、腫瘤周圍黏膜組織按順序切除，直至達(dá)到腫瘤肌層，將腫瘤基底部位周圍1.5 cm的膀胱黏膜組織進(jìn)行切除，再用電切環(huán)將手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行電灼。多發(fā)腫瘤應(yīng)反復(fù)檢查，止血后用Ellick將膀胱內(nèi)殘余腫瘤組織反復(fù)沖洗。探查膀胱腫瘤組織是否有遺漏，之后再行TUVP術(shù)，用汽化切割點(diǎn)擊沿前列腺6點(diǎn)鐘方向從膀胱頸至精阜切割至外科包膜，依次切除中葉、兩側(cè)葉。修平創(chuàng)面，徹底止血。止血后，反復(fù)沖洗前列腺碎塊，送至病理。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。術(shù)后行膀胱灌注化療，用20 mg絲裂霉素+40 ml生理鹽水灌注膀胱并保留1～1.5 h，術(shù)后6 h行膀胱灌注化療，每周進(jìn)行1次灌注，持續(xù)8周，之后再灌注1次，之后持續(xù)1年。術(shù)后第1年每隔3個(gè)月行一次膀胱鏡檢，之后1年每半年檢查一次膀胱鏡。

對(duì)照組患者行TURBT術(shù)，術(shù)后處理及化療同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄2組圍術(shù)期指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等；(2)分析2組術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)情況；(3)觀察2組并發(fā)癥；(4)對(duì)比觀察組術(shù)前、術(shù)后的平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、平均殘余尿量、平均最大尿流率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯高于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 2組術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)情況對(duì)比

觀察組復(fù)發(fā)者共4例，其復(fù)發(fā)率為11.4%(4/35)，觀察組初次復(fù)發(fā)時(shí)間分別為8個(gè)月、11個(gè)月、13個(gè)月、14個(gè)月，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(11.5±2.3)個(gè)月；對(duì)照組復(fù)發(fā)者共5例，其復(fù)發(fā)率為12.8%(5/39)，每例初次復(fù)發(fā)的時(shí)間分別為8個(gè)月、10個(gè)月、11個(gè)月、13個(gè)月、15個(gè)月，平均復(fù)發(fā)時(shí)間(11.4±2.5)個(gè)月。2組復(fù)發(fā)率及平均復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.178，P>0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥對(duì)比

2組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.4%(4/35)、7.7%(3/39)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.301，P>0.05)，見(jiàn)表3；2組并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

表3 2組并發(fā)癥對(duì)比/例

2.4 觀察組手術(shù)前后平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、平均殘余尿量、平均最大尿流率對(duì)比

術(shù)后，觀察組的平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、平均殘余尿量均明顯低于術(shù)前，平均最大尿流率明顯高于術(shù)前，P<0.05，見(jiàn)表4。

表4 觀察組手術(shù)前后平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、平均殘余尿量、平均最大尿流率對(duì)比

3 討論

膀胱癌近10年發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，TURBT是非浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療方法，但其有較高的腫瘤復(fù)發(fā)率，良性前列腺增生是老年男性患者排尿障礙最為常見(jiàn)的一種疾病，發(fā)病率隨患者年齡增加而增加，當(dāng)患者前列腺增大到一定程度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致下尿路梗阻，使得患者殘余尿量增加，出現(xiàn)尿潴留，使得尿液中的致癌作用較弱的物質(zhì)(貝塔-萘胺、聯(lián)苯胺)分解為致癌作用較強(qiáng)的氨基萘酸，當(dāng)尿液停在膀胱中時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，致癌作用較強(qiáng)的物質(zhì)在膀胱內(nèi)停留的時(shí)間也越長(zhǎng)，其接觸膀胱黏膜時(shí)間越長(zhǎng)，也增加了膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的可能性[8]。因此，治療膀胱癌的同時(shí)，良性前列腺增生也應(yīng)積極治療，以盡早使得排尿順暢，減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)[9]。而良性前列腺增生需行TUVP，膀胱癌需行TURBT，本文分析了TURBT與TUVP同時(shí)進(jìn)行的可能性。

本文研究結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，觀察組的以上指標(biāo)高于對(duì)照組，主要是由于觀察組行TURBT及TUVP 2種手術(shù)，而對(duì)照組僅行了1種手術(shù)，增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間，而觀察組對(duì)患者機(jī)體的損傷較大，故術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率稍低于對(duì)照組，但組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后表明同期行TURBT及TUVP可稍降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，主要是由于前列腺電切術(shù)后機(jī)體組織會(huì)形成焦痂，無(wú)血液供應(yīng)，使得癌細(xì)胞不會(huì)發(fā)生種植轉(zhuǎn)移[10]；腫瘤電切時(shí)，電灼可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，對(duì)腫瘤及其2 cm內(nèi)膀胱黏膜進(jìn)行電切，可在切除部位形成凝固層，其可封閉許多細(xì)小血管及淋巴管，降低腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性[11]；有少數(shù)腫瘤被前列腺組織遮擋，靠近膀胱頸，僅行膀胱腫瘤切除時(shí)不能探查到，使得腫瘤有遺漏，而同期手術(shù)可充分暴露腫瘤，使得腫瘤切除更徹底[12]；術(shù)后膀胱灌注可有效防止癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率，前列腺增生患者常伴有尿頻尿急、殘余尿增多等癥狀，同期手術(shù)可解決此類患者因憋尿時(shí)間短不能行膀胱灌注的問(wèn)題，可使化療藥物長(zhǎng)時(shí)間停留在膀胱內(nèi)，有助于降低腫瘤復(fù)發(fā)率[13]。

觀察組的并發(fā)癥高于對(duì)照組，但2組的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。表明同期行TURBT及TUVP與單純行TURBT均安全。同期手術(shù)時(shí)會(huì)增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究同期并未顯著增加并發(fā)癥，主要是由于術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)操作能力。術(shù)后，觀察組的平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、平均殘余尿量均明顯低于術(shù)前，平均最大尿流率明顯高于術(shù)前，以上3個(gè)指標(biāo)術(shù)后均明顯改善，表明同期行TURBT及TUVP可顯著改善患者的生活質(zhì)量。

行同期手術(shù)時(shí)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)合并心、肺或糖尿病的患者，術(shù)前需認(rèn)真評(píng)估患者耐受力，不能盲目做同期手術(shù)，待合并病癥病情好轉(zhuǎn)且一般情況穩(wěn)定后，經(jīng)相關(guān)科室評(píng)估后可施行手術(shù)；②行同期手術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇腫瘤體積小、低分級(jí)、低分期、前列腺體積稍小的患者，前列腺體積過(guò)大時(shí)，會(huì)顯著增加手術(shù)創(chuàng)面及手術(shù)時(shí)間，增加電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；③同期手術(shù)時(shí)患者術(shù)后排尿癥狀改善即可，不可為追求完美手術(shù)效果延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥；④手術(shù)時(shí)需先行TURBT，再行TUVP，若先行TUVP，可能會(huì)因術(shù)中發(fā)生電切綜合征導(dǎo)致手術(shù)停止，延誤膀胱癌的治療；⑤TURBT后續(xù)用ELLICK反復(fù)沖洗，待腫瘤組織吸凈后再行TUVP，確保TUVP在無(wú)瘤環(huán)境下進(jìn)行，減少腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移[14]；⑥術(shù)中需避免膀胱過(guò)度充盈，維持膀胱內(nèi)液體100～150 ml，避免壓力過(guò)大造成膀胱穿孔；⑦對(duì)于輸尿管口的腫瘤，需盡量減少使用電凝，避免輸尿管狹窄。

綜上所述，同期行TURBT及TUVP不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥，可提高患者生活質(zhì)量，對(duì)膀胱癌合并良性前列腺增生患者安全有效。