時(shí)小青 吳秋花

近年來我國的卵巢癌發(fā)病率有明顯的增高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量[1-2]。卵巢癌的早期診斷是提高患者生存率、延長(zhǎng)生存時(shí)間的關(guān)鍵[3]。人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷密切相關(guān)，因此利用β-HCG檢測(cè)可提高卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的早期診斷率，但是診斷的特異性一直不太高，鑒別能力不強(qiáng)[4-5]。超聲是現(xiàn)有檢查手段中診斷卵巢癌最敏感的方法，但是常規(guī)超聲的敏感性不高[6-7]。超聲造影(CEUS)是目前最新的反應(yīng)正常和病變組織的血管灌注狀況的1種辦法，可實(shí)時(shí)獲得氣泡在微循環(huán)中的分布，不僅能將腫瘤內(nèi)的血流信號(hào)和細(xì)微血管顯示，還可用于實(shí)時(shí)觀測(cè)腫瘤的血流灌注狀況，有利于腫瘤的定性診斷[8-9]。腫瘤血管生成指內(nèi)皮細(xì)胞在原有的微血管網(wǎng)的基礎(chǔ)上以“芽生”的方式產(chǎn)生新血管的過程。新生血管能持續(xù)為宿主輸出腫瘤細(xì)胞，并提供足夠的營養(yǎng)，為惡性腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移提供條件[10-11]。本文具體探討了卵巢癌超聲造影參數(shù)與血管新生的相關(guān)性，希望為早期診斷卵巢癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，研究時(shí)間為2016年1月至2017年12月，選擇在我院診治的卵巢癌患者199例(惡性組)與良性卵巢腫瘤患者100例(良性組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者的臨床、超聲與病理學(xué)資料完整；在自愿條件下簽署了知情同意書；年齡20～80歲；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；病理學(xué)診斷為卵巢癌或良性卵巢腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、胃等重要臟器的疾病；臨床資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；精神疾病患者。

惡性組中男性100例，女性99例；年齡28～77歲，平均年齡(58.33±3.11)歲；平均體重指數(shù)(22.10±3.98)kg/m2；病理分期：Ⅱ期100例，Ⅲ期70例，Ⅳ期29例；分化程度：低分化80例，中分化60例，高分化59例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無轉(zhuǎn)移100例，有轉(zhuǎn)移99例；疾病類型：卵巢漿液性囊腺瘤180例，成熟畸胎瘤10例，卵泡膜細(xì)胞瘤9例。

良性組中29～78歲，平均(59.11±2.87)歲；平均體重指數(shù)(22.08±4.14)kg/m2；疾病類型：卵巢漿液性囊腺癌56例，顆粒細(xì)胞瘤30例，內(nèi)胚竇瘤14例。

兩組患者的年齡、體重指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 超聲方法

采用GE公司的HITACHI-8500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz，線陣探頭?；颊呷〗厥?，平靜呼吸，患者排空膀胱，將套有避孕套的探頭送入陰道內(nèi)，探頭頂端達(dá)陰道宮頸部。探查有無病灶，探測(cè)到病灶時(shí)記錄病灶的記錄病灶組織的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、側(cè)方聲影等狀況。

超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的第二代新型超聲微泡對(duì)比劑聲諾維(SonoVue)，微泡平均直徑2.5 μm，造影劑微氣泡為磷脂包裹的六氟化硫(SF6)。使用前注入生理鹽水5 ml，震蕩混勻后，形成磷脂包裹的SF6微泡混懸液，通過肘部淺靜脈快速團(tuán)注，造影劑用量為2.0 ml/次，隨后注入5 ml生理鹽水沖管。選取最佳造影切面：①病灶顯示清晰，選擇的區(qū)域應(yīng)包括腫瘤的實(shí)性部分；②聚焦帶放置在病灶下緣。注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，采集時(shí)間為150 s，保存增強(qiáng)掃描的全過程動(dòng)態(tài)圖像供后期分析。根據(jù)病灶大小手動(dòng)繪制感興趣區(qū)(ROI)，記錄時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)，記錄始增時(shí)間(開始注射造影劑到造影劑到達(dá)感興趣區(qū)時(shí)間)、始增強(qiáng)度(造影增強(qiáng)前感興趣區(qū)的基礎(chǔ)回聲強(qiáng)度)和峰值時(shí)間(開始注射造影劑到感興趣區(qū)峰值強(qiáng)化的時(shí)間)。

1.3 病理分析

收集所有的病灶組織樣本蠟塊，制度4 μm厚切片，采用SP(鏈霉素抗生物蛋白-過氧化酶)免疫組織化法染色。以陽性對(duì)照采用已知的陽性切片，PBS(磷酸鹽緩沖劑)代替第一抗體作陰性對(duì)照。采用鼠抗人CD34單克隆抗體行免疫組化染色判斷病理組織的血管，尋找到血管后，先在低倍鏡(×100)下掃查整個(gè)切片，尋找3個(gè)血管高密度區(qū)，再在高倍鏡下(×400)計(jì)數(shù)這3個(gè)視野被染成棕色的微血管數(shù)，取平均值作為微血管計(jì)數(shù)(MVD值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲特征對(duì)比

惡性組的病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均勻、微鈣化、側(cè)方聲影的發(fā)生率顯著高于良性組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者病灶部位的常規(guī)超聲特征對(duì)比(例，%)

2.2 超聲造影參數(shù)對(duì)比

惡性組的始增時(shí)間、峰值時(shí)間少于良性組，始增強(qiáng)度多于良性組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者病灶部位超聲造影參數(shù)對(duì)比

2.3 MVD計(jì)數(shù)對(duì)比

惡性組病灶組織的MVD計(jì)數(shù)顯著多于良性組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病灶部位MVD對(duì)比個(gè))

2.4 相關(guān)性分析

在惡性組中，Spearman相關(guān)分析顯示病灶組織的MVD計(jì)數(shù)與峰值時(shí)間呈顯著性負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與始增時(shí)間、始增強(qiáng)度無顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 卵巢癌超聲造影參數(shù)與血MVD計(jì)數(shù)的相關(guān)性

3 討論

卵巢癌是目前最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國逐漸增加[12]。特別是因其早期癥狀隱匿，病變隱匿不易被發(fā)現(xiàn)，缺乏有效的敏感而特異的早期診斷方法，多數(shù)的患者就診時(shí)已是晚期，導(dǎo)致預(yù)后比較差[13]。腫瘤標(biāo)志物是檢測(cè)卵巢癌的1個(gè)重要輔助手段，具有簡(jiǎn)便、靈敏度高、客觀且創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但是檢測(cè)的特異性一直不太高。而在病理檢查中，只有保證一定數(shù)量的標(biāo)本才能制成足夠多的標(biāo)本切片，這樣做加重了對(duì)卵巢的破壞，對(duì)于患者有一定的創(chuàng)傷[14-15]。

超聲檢查具有無放射、安全、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為多種疾病的首選診斷方法。超聲檢查方法包括常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影等[16]。常規(guī)超聲檢查的原理是：利用正常組織與卵巢病灶組織的聲阻抗差異來成像，以此觀察卵巢癌的特征；彩色多普勒超聲可用于觀測(cè)病灶組織內(nèi)部的血液流動(dòng)；超聲造影是1種有效顯示腫瘤組織形狀和形態(tài)的方法[17]。本研究顯示惡性組的病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均勻、微鈣化、側(cè)方聲影的發(fā)生率顯著高于良性組(P<0.05)。不過常規(guī)超聲對(duì)卵巢癌的鑒別效果不佳，許多卵巢癌的病灶組織不具有典型的超聲表現(xiàn)。

超聲造影是將微泡造影劑經(jīng)外周靜脈注射后到達(dá)靶器官或靶組織，通過增強(qiáng)后散射、改變聲衰減等原理，提高超聲診斷的準(zhǔn)確定[18-19]。TIC的曲線走勢(shì)和相關(guān)參數(shù)值能反映出，在造影過程中造影劑灌注隨時(shí)間變化的特點(diǎn)，其中峰值時(shí)間指注射造影劑到造影增強(qiáng)達(dá)到峰值時(shí)的時(shí)間，峰值強(qiáng)度是指進(jìn)入腫瘤血管床的微泡數(shù)總量。本研究顯示惡性組的始增時(shí)間、峰值時(shí)間少于良性組，始增強(qiáng)度多于良性組，對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析，卵巢良性腫瘤血供不豐富，血管數(shù)量較少，可在TIC形態(tài)上曲線上升支及下降支均緩慢，表現(xiàn)在參數(shù)上峰值強(qiáng)度低。惡性腫瘤新生血管數(shù)目增多，且腫瘤血管壁不完整，可在TIC形態(tài)上為成角明顯，為此峰值強(qiáng)度高，增強(qiáng)速率大[20-21]。

已有研究結(jié)果顯示，卵巢癌的發(fā)展是1個(gè)由多因素、多階段共同參與的極其復(fù)雜的過程[22]。與原組織微血管相比，癌癥組織新生血管在結(jié)構(gòu)和功能方面都有很大區(qū)別，新生血管不具備完整的微循環(huán)功能，其在血管分布和構(gòu)造方面處于混雜無序狀態(tài)，腫瘤外周的血管密集，是利用超聲造影技術(shù)觀測(cè)卵巢癌組織的新生血管的前期條件[23]。MVD計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，MVD計(jì)數(shù)越大，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率越高，預(yù)后越差。本研究顯示惡性組病灶組織的MVD計(jì)數(shù)顯著多于對(duì)照組(P<0.05)，這提示MVD計(jì)數(shù)參與卵巢癌的演變過程，腫瘤內(nèi)MVD差異是鑒別卵巢腫瘤良惡性的基礎(chǔ)。也有研究表明惡性腫瘤內(nèi)微血管密度隨臨床期別增加而增加，與細(xì)胞分化也有顯著相關(guān)性[24]。

新生血管網(wǎng)的建立是腫瘤細(xì)胞的誘導(dǎo)產(chǎn)生，使得卵巢癌得到進(jìn)行性生長(zhǎng)，以滿足瘤體不斷增殖的代謝、營養(yǎng)需要，同時(shí)還不斷地向宿主輸出腫瘤細(xì)胞，滿足自身的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。本研究Spearman相關(guān)分析顯示惡性組病灶組織的MVD計(jì)數(shù)與峰值時(shí)間呈顯著性負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與始增時(shí)間、始增強(qiáng)度無顯著相關(guān)性(P<0.05)。從機(jī)制上分析，腫瘤血管生成活性越高，新生微血管越多，進(jìn)入腫瘤血管床的微泡灌注量大，其可更短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)峰值強(qiáng)化，峰值時(shí)間縮短[25]。

綜上所述，卵巢癌超聲造影可為卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷提供依據(jù)，與病理組織血管新生有顯著相關(guān)性，可在術(shù)前評(píng)價(jià)卵巢癌血管生成情況。