周昌東 田玉新 楊新平 王英迪 孫 凱 林 洋 張奇夫

腎腫瘤是泌尿外科常見腫瘤之一，其發(fā)病率占全身實體性腫瘤的3%，我國近幾年的腎腫瘤發(fā)病率有不斷上升的趨勢[1-3]。腎腫瘤按照發(fā)病部位可分為中央型及外周型腎腫瘤，其中多數(shù)為外周型腎腫瘤。腎腫瘤的具體發(fā)病機制還不明確，可能與遺傳因素與基因表達有關(guān)[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，腎腫瘤的生存率明顯提高[5-6]。長期以來對腎腫瘤多采用患腎根治性切除術(shù)為主，但是對患者的創(chuàng)傷比較大[7-8]。保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)是指1種局部徹底切除腎腫瘤組織，并且盡可能多地保留正常腎組織的手術(shù)方式，也具有創(chuàng)傷小、視野清晰、療效確切、出血少等優(yōu)勢[9]。當前隨著術(shù)中腎缺血性損傷預(yù)防方法的改善，使保留腎單位手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過不斷改進，其在泌尿外科領(lǐng)域取得了很大發(fā)展，已經(jīng)部分取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)[11]。有研究表明腹腔鏡下腎部分切除術(shù)能達到與腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)相仿的生存率外，最大限度的保留了腎功能[12]。特別是隨著后腹腔鏡技術(shù)的成熟，其已經(jīng)應(yīng)用于治療大體積(直徑>7 cm)的腎腫瘤，也取得了比較好的效果[13]。但是男性的泌尿男殖系統(tǒng)器官多位于盆腔底部或腹膜后，實施的難度比較大[14]。本研究采用回顧性對比研究方法，探討了后腹腔鏡下腎切除術(shù)治療腎腫瘤的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、總結(jié)研究方法，2015年2月到2017年9月選擇在我院診治的腎腫瘤患者78例作為研究對象，納入標準：我院倫理委員會批準了此次研究；血尿素氮、肌酐均處于正常范圍內(nèi)；術(shù)前檢查及術(shù)后病理證實為T1期腎腫瘤；單側(cè)發(fā)病與單發(fā)病灶；具有手術(shù)治療指征；腎腫瘤直徑3～9 cm。排除標準：有遠處轉(zhuǎn)移而行姑息性切除的病例；病理證實為腎盂癌等非腎細胞癌的病例；妊娠與哺乳期婦女；先天性心肝腎異?；颊?；凝血功能障礙，有全身出血性疾病患者。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組40例與對照組38例，兩組患者的腫瘤部位、腫瘤類型等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

觀察組：給予后腹腔鏡下腎切除術(shù)治療，患者術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)前晚及術(shù)日晨行清潔灌腸各1次。患者在氣管插管全麻下取健側(cè)臥位，升高腰橋，靠軟沙發(fā)墊上，常規(guī)消毒鋪巾。在腋中線髂嵴上方約2 cm處橫行作一個1.5～2 cm的切口，切開肌肉組織直到腹膜后間隙，擴張腹膜后間隙。在腋前線與肋弓下2 cm交界處、腋后線十二肋緣下1 cm做一長約5 cm的切口，置入吸引器、腹腔鏡、分離鉗、超聲刀等手術(shù)設(shè)備。用超聲刀充分分離腰大肌前間隙，游離找到腎蒂，用切開腎動脈鞘膜，顯露腎動脈。夾閉并剪斷腎動脈后，找到腎靜脈并游離、夾閉、剪斷腎靜脈。手術(shù)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，剝離淋巴脂肪組織。將腎脂肪囊游離至輸尿管，鈦夾夾閉后切斷輸尿管，留置腹膜后引流管，縫合切口。

對照組：采用常規(guī)根治切除術(shù)，選擇氣管內(nèi)插管靜脈麻醉，患者取健側(cè)臥位。選擇患側(cè)腰部11肋間或12肋下斜切口，顯露腎周筋膜，游離胸膜、腎臟上極、中部和下極。游離輸尿管至腹主動脈分叉處并進行結(jié)扎切斷，分離腎動靜脈，顯露腎蒂，完整切除患腎。

所有患者術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標

①記錄兩組的術(shù)后腸道恢復(fù)時間、引流管放置時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標。②記錄兩組術(shù)后14 d發(fā)生的膈肌損傷、切口感染、腎血管出血、皮下氣腫、皮下積液等并發(fā)癥情況。③腎功能：在術(shù)后1 d與術(shù)后14 d空腹抽取全血3～4 ml，室溫靜置30 min，抗凝后離心(1500 rpm/min 離心5 min，離心半徑為10 cm)分離上層血清，采用全自動生化分析儀(日本日立公司7100型)檢測血肌酐含量。④隨訪至今，記錄兩組的中位生存時間，以月計算，因本病死亡為終點事件，失訪及存活為截尾數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標對比

所有患者都順利完成手術(shù)，對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著多于觀察組(P<0.05)，兩組術(shù)后腸道恢復(fù)時間、引流管放置時間、住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標對比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組與對照組術(shù)后14 d并發(fā)癥主要為切口感染、腎血管出血、膈肌損傷、皮下氣腫、皮下積液，總發(fā)生率分別為10.0%和18.4%，均行保守治療后好轉(zhuǎn)，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

2.3 腎功能變化對比

觀察組與對照組術(shù)后14 d的血SCr都顯著高于術(shù)后1 d(P<0.05)，觀察組術(shù)后14 d的血SCr高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)后不同時間點腎功能變化情況

2.4 隨訪生存時間對比

所有患者隨訪至今，觀察組的中位生存時間為(25.32±3.14)個月，對照組為(24.59±3.98)個月，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.453,P=0.387)。

3 討論

腎腫瘤是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的腫瘤，在泌尿系統(tǒng)中的發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤。腎腫瘤的常見病理組織學(xué)類型透明細胞癌，其次為嫌色細胞癌、乳頭狀腎細胞癌等[15]。

外科手術(shù)是治療腎腫瘤的首選方法，研究表明開放腎切除根治術(shù)的術(shù)后療效優(yōu)于行單純腎腫瘤切除術(shù)，但是傳統(tǒng)開放腎切除術(shù)一般采用大切口，術(shù)中需切斷肋脅部諸層肌肉，對患者的創(chuàng)傷比較大[16]。當前隨著腹腔鏡手術(shù)器械的完善及操作技能的發(fā)展，腹腔鏡腎切除術(shù)已得到了廣泛的開展，成為腎腫瘤治療的標準術(shù)式[17]。有研究表明，在沒有行保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的手術(shù)指證下，腫瘤直徑<7 cm的腎腫瘤是目前公認的腹腔鏡腎切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥[18]。

本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著多于觀察組，兩組術(shù)后術(shù)后腸道恢復(fù)時間、引流管放置時間、住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組與對照組術(shù)后14 d并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.0%和18.4%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明后腹腔鏡下腎切除術(shù)治療不同類型的腎腫瘤都有比較好的效果，安全性好。隨著球囊擴張技術(shù)的發(fā)展，使得后腹腔鏡腎根治性切除術(shù)成為了可能，其在臨床上的應(yīng)用具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、出血少、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點[19]。但是由于后腹腔空間小，缺乏良好的解剖標志等原因，在臨床上的應(yīng)用也具有更多的并發(fā)癥[20]。在預(yù)防并發(fā)癥中，仔細辨認解剖標志，在腎周筋膜外將腎臟輪廓游離出來[21]；需要建立良好的后腹腔間隙，一般選取腋后線肋緣下2 cm處切口，分離左腎靜脈時認清解剖層次結(jié)構(gòu)，使用超聲刀切割組織時不要損傷腹膜[22]。術(shù)后嚴密觀測生命體征，如果有活動性出血，應(yīng)果斷行剖腹探查。

本研究顯示觀察組與對照組術(shù)后14 d的血SCr都顯著高于術(shù)后1 d，觀察組術(shù)后14 d的血SCr高于對照組，表明經(jīng)后腹腔途徑能促進腎功能的恢復(fù)。在腎腫瘤患者中，由于病側(cè)腎臟全部切除后可導(dǎo)致有效腎單位減少，存在正常側(cè)腎功能衰竭的風(fēng)險，從而導(dǎo)致血Scr升高[23]。經(jīng)后腹腔途徑進行手術(shù)操作，盡管操作空間相對較小、缺乏清晰的解剖標志，手術(shù)中若損傷腹膜，增加手術(shù)難度[24]。但是但這種途徑可迅速進入手術(shù)野，分離組織少，避免了腹腔污染和腫瘤種植，有利于腎功能的恢復(fù)[25]。有研究表明，在腎腫瘤切除術(shù)中，腎臟缺血都會產(chǎn)生潛在性的腎功能損害，為減少熱缺血對腎功能的損害，可采用局部降溫的方法以延長腎臟耐受熱缺血損傷的時間，從而保護患腎功能[26]。本研究顯示兩組的中位生存時間相近，說明不同類型腎腫瘤患者的預(yù)后生存情況類似。不過本組研究納入的病人總數(shù)仍然偏少，病例抽樣是非隨機性的，機制的探討還不夠，可能存在各種偏倚，將在下一步的研究中進行深入分析。

總之，后腹腔鏡下腎切除術(shù)治療腎腫瘤具有很好的可行性與安全性，提高患者的生存期間，減少對患者的創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后腎功能恢復(fù)更快。