劉自鵬 魏汝峰

肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有死亡率高、生存迅速、病程短等特點(diǎn)。不過肝癌是由肝臟良性腫瘤發(fā)展而來，包括肝血管瘤、不均勻脂肪肝、肝硬化再生結(jié)節(jié)，早期進(jìn)行鑒別診斷能促進(jìn)合理選擇治療方法，從而改善患者的預(yù)后[1-2]。手術(shù)治療為肝臟腫瘤的主要手術(shù)方法，但是很多肝癌患者失去了手術(shù)治療，有的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率依然較高，早期診斷有可能發(fā)現(xiàn)較小病變，從而降低復(fù)發(fā)率[3-4]。常規(guī)超聲對于肝臟腫瘤的檢出率受到儀器分辨率、檢查者經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的部位、回聲特性、大小等因素的影響，準(zhǔn)確率一直不太高[5-6]。超聲造影雖然能提高檢查的敏感性，也能顯示毫米級的小腫瘤，但是造影劑對患者有一定的損傷[7-8]。組織聲學(xué)結(jié)構(gòu)定量技術(shù)(acoustic structure quantification，ASQ)可對肝實(shí)質(zhì)回聲信號進(jìn)行定量分析，是當(dāng)前基于系統(tǒng)原始回波信號的超聲成像新技術(shù)，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高、客觀等優(yōu)點(diǎn)，可對肝實(shí)質(zhì)回聲信號進(jìn)行定量分析[9]，在肝炎與肝纖維化患者中的應(yīng)用比較多見[10-11]，但是對肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷還無相關(guān)報道。本文具體探討了組織聲學(xué)結(jié)構(gòu)定量技術(shù)對肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷方法與效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性總結(jié)研究方法，2014年9月到2017年12月選擇在我院診治的肝臟良惡性腫瘤患者87例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與影像學(xué)資料完整；病理診斷為肝臟良惡性腫瘤；研究得到了患者本人知情同意并簽署知情同意書；患者年齡20～80歲；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；臨床與影像學(xué)資料缺項(xiàng)者。87例病理診斷為肝癌37例(肝癌組)，其中男性20例，女性17例；年齡27～78歲，平均年齡(56.22±2.29)歲；平均體重指數(shù)(22.84±1.49)kg/m2；病灶直徑為(7.22±1.48)cm；疾病類型：肝細(xì)胞性肝癌29例，肝轉(zhuǎn)移癌8例。病理診斷為肝臟良性腫瘤50例(良性組)，其中男性28例，女性22例；年齡22～76歲，平均年齡(56.11±2.77)歲；平均體重指數(shù)(22.11±2.984)kg/m2；病灶直徑為(3.14±1.22)cm；疾病類型：血管瘤28例，不均勻脂肪肝12例，肝硬化再生結(jié)節(jié)10例。

1.2 ASQ檢查

使用GE logiq9彩色多普勒超聲儀，凸陣探頭頻率5.0～7.5 MHz，內(nèi)置ASQ成像技術(shù)軟件。在肝臟活檢第3天進(jìn)行超聲檢查，患者取仰臥位，雙手舉過頭頂拉大肋間隙，充分暴露腹部。先用傳統(tǒng)超聲記錄肝實(shí)質(zhì)回聲均勻度、肝臟包膜光滑度等指標(biāo)，凍結(jié)并存儲圖像。再將儀器設(shè)置進(jìn)入ASQ條件，在患者第7、8肋間隙對肝臟進(jìn)行掃查，選擇冠狀位及軸位各一幅，肝左葉軸位一幅，盡量避開膽管、大血管及氣體，囑患者在檢查時屏住呼吸3～4 s，凍結(jié)圖像，使用ASQ分析軟件進(jìn)行脫機(jī)分析。

每個切面取3個不同的ROC(感興趣區(qū))，取樣框不小于30 mm×20 mm，焦點(diǎn)6.0 cm，取樣深度6～8 cm。獲得對應(yīng)的卡方直方圖(紅藍(lán)兩條曲線)，同時記錄相關(guān)參數(shù)值，分別為藍(lán)色曲線眾數(shù)(Bluemode)、均數(shù)(Blueave)、標(biāo)準(zhǔn)差(Bluesd)，紅色曲線眾數(shù)(Redmode)、均值(Redave)、標(biāo)準(zhǔn)差(Redsd)以及藍(lán)紅曲線下面積之比(FD ratio)。同一患者選取3處ROI進(jìn)行定量分析，取平均值。

1.3 肝臟活檢方法

患者取左側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)消毒，在超聲引導(dǎo)下實(shí)時監(jiān)控，以2%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用穿刺探頭進(jìn)行引導(dǎo)定位，采用16 G×16 cm 半自動活檢槍取得完好肝臟組織條(大小為10 mm×10 mm左右)，肝臟病灶病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Scheuer方案。

1.4 統(tǒng)計方法

選擇SPSS 22.00軟件對本研究的計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率、百分比等表示，對比為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，另以ASQ各參數(shù)作為檢驗(yàn)變量，以病理診斷結(jié)果作為狀態(tài)變量，通過繪制ROC曲線計算曲線下面積(AUC)并確診診斷效果，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ASQ定量參數(shù)對比

肝癌組的紅線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差與藍(lán)紅曲線下面積高于良性組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組ASQ定量參數(shù)對比

2.2 相關(guān)性分析

在87例患者中，Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)顯示肝癌與紅線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、藍(lán)紅曲線下面積都呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 肝癌與ASQ定量參數(shù)的相關(guān)性(n=87)

2.3 鑒別診斷價值

在87例患者中，紅線眾數(shù)、均值鑒別診斷肝臟良惡性腫瘤的AUC面積最高，藍(lán)線均值、標(biāo)準(zhǔn)差鑒別診斷的AUC面積最低。見表3。

表3 ASQ定量參數(shù)鑒別診斷肝臟良惡性腫瘤的ROC曲線(n=87)

3 討論

肝癌的發(fā)病率和死亡率在我國呈上升趨勢，早期診斷成為改善預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵[12]。肝臟腫瘤中的惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌，良性腫瘤常見肝血管瘤、不均勻脂肪肝、肝硬化再生結(jié)節(jié)等。肝臟是全身惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的最好發(fā)部位，約40%的惡性腫瘤都可將發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移[13]。

作為各種肝臟良性腫瘤的共同病理轉(zhuǎn)歸和途徑，肝癌的早期診斷具有重要的價值。目前肝臟穿刺活檢肝臟良惡性腫瘤的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是為有創(chuàng)性檢查，對患者有一定的創(chuàng)傷。并且穿刺結(jié)果也受到觀察者、病灶大小、部位、取樣誤差等多種因素的影響[14]。超聲是一種無創(chuàng)、方便快捷并且可以再重復(fù)實(shí)施的檢查方法，能顯示腫瘤組織血流灌注豐富程度，也能清晰顯示腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)[15]。ASQ技術(shù)是一項(xiàng)無創(chuàng)性定量評價惡性腫瘤特征的超聲新技術(shù)，其能將肝組織回聲信號與系統(tǒng)內(nèi)置的正常肝組織回聲信號進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)差異分析，得到了相關(guān)的定量參數(shù)與直方圖[16]。本研究顯示：肝癌組的紅線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差與藍(lán)紅曲線下面積高于良性組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明2組之間的肝臟回聲強(qiáng)度有差別，特別是隨著肝癌的臨床分期程度增加，高回聲信號逐漸增多，主要在于肝癌患者肝內(nèi)異?；|(zhì)增多，肝內(nèi)各種結(jié)節(jié)與纖維化條索結(jié)構(gòu)大于超聲波長，阻抗增大，形成不同散射結(jié)構(gòu)[17-18]。

肝癌的發(fā)生發(fā)展與腫瘤血管生成及結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，繼腫瘤血管生成是惡性腫瘤快速生長、浸潤及轉(zhuǎn)移的前提[19]。超聲作為一種方便、快捷、無創(chuàng)的檢查方法，可以在治療前后定量腫瘤內(nèi)血流灌注，在當(dāng)前應(yīng)用比較廣泛[20-21]。ASQ技術(shù)通過直方圖及不同參數(shù)值對肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷具有一定的參考價值[22]，其中ROC曲線是一種準(zhǔn)確、全面評價診斷性實(shí)驗(yàn)的工具，可反映隨診斷臨界值變化而變化的診斷價值曲線[23]。本研究Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)顯示肝癌與紅線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)線眾數(shù)、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、藍(lán)紅曲線下面積都呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性(P<0.05)；紅線眾數(shù)、均值鑒別診斷肝臟良惡性腫瘤的AUC面積最高，藍(lán)線均值、標(biāo)準(zhǔn)差鑒別診斷的AUC面積最低，即診斷性較高，是較為可靠的診斷依據(jù)[24-25]。不過本研究也有一定的不足，樣本含量相對比較小，尚不能完全證實(shí)各參數(shù)的診斷價值，特別是難以準(zhǔn)確鑒別診斷小肝癌，可能造成分析結(jié)果的誤差，將在下一步采用增大樣本量等方法進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

總之，ASQ技術(shù)對肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷有很好的參考價值，也具有無創(chuàng)、重復(fù)率高等優(yōu)點(diǎn)，具有潛在的臨床應(yīng)用價值。