梁 麗 宋 妮

肝癌當(dāng)前在臨床上比較常見，具有發(fā)病迅速、進展快、死亡率高等特征，肝癌發(fā)病后1年的死亡率接近90%。手術(shù)為肝癌患者的主要治療方法，也是延長患者生存時間的關(guān)鍵方法。但是由于各種因素的影響，我國很多肝癌患者在確診時已經(jīng)處于晚期，失去了手術(shù)治療的時機。而放療與化療對于患者的損害比較嚴(yán)重，多伴隨有嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者毒副作用，可能造成患者提前死亡[1-2]。當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，肝移植得到了廣泛應(yīng)用，特別是經(jīng)典原位肝移植術(shù)與免疫抑制劑的發(fā)展，顯著提高了肝移植的生存率與存活率[3-4]。但是晚期肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較常見，其中多數(shù)在術(shù)后6～12個月復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[5-6]。肝癌術(shù)后具體的病因還不明確，可能是多種細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞共同參與的復(fù)雜過程[7-8]。血管的形成與有效的血流灌注在肝癌發(fā)生與發(fā)展中扮演重要角色，由于肝癌功能與肝癌的血液供應(yīng)密切相關(guān)，超聲檢測肝臟血流情況有助于了解肝臟病情[9-10]。本文具體探討了肝臟超聲血流參數(shù)對肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，以促進早期預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)，改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到了所有入選者的知情同意與醫(yī)院倫理委員會的書面批準(zhǔn)，采用回顧性研究方法。選擇本院2014年4月到2018年4月收治的晚期肝癌行肝臟移植的患者98例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有肝移植指征(多發(fā)腫瘤≤3個，無大血管轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單發(fā)腫瘤直徑≤6 cm，全部腫瘤直徑總和≤9 cm)；患者術(shù)后存活時間≥6個月；甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，APF)≥500 μg/l ≥4周；臨床、移植與隨訪資料完整；年齡≥18歲；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；符合肝癌的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)2017標(biāo)準(zhǔn)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在大血管轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；存在肝臟移植禁忌；臨床資料缺項者。

1.2 肝移植方法

所有患者均采用經(jīng)典原位肝移植術(shù)，手術(shù)當(dāng)天與移植后第4天應(yīng)用巴利昔單抗(國藥準(zhǔn)字H20100118，山東華魯制藥公司)，術(shù)后第2天開始服用他克莫司(國藥準(zhǔn)字H20084514，杭州中美華東制藥有限公司)為主的免疫抑制方案。

1.3 超聲方法

使用美國GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz，配有腹部凸陣探頭。超聲探查肝內(nèi)病灶，記錄其內(nèi)部回聲、大小、形態(tài)，應(yīng)用多普勒超聲顯示肝癌動脈的血流分布與參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄所有患者的臨床一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、免疫抑制方案等。常規(guī)檢測患者術(shù)前肝功能，主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等。(2)將取樣框置于肝癌動脈處得到滿意的血流頻譜，測定肝癌動脈的阻力指數(shù)(resistance index，RI)、收縮期峰流速(peak systolic velocity，PSV)、搏動指數(shù)(pulsation index，PI)等指標(biāo)，取3次測量的平均值。(3)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測：在術(shù)后定期給予腹部超聲，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即進行血清學(xué)AFP檢查以明確復(fù)發(fā)情況。(4)所有患者都有詳細(xì)的隨訪資料，記錄2組患者的死亡情況、機械通氣時間、住院時間等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.00對本研究的計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)進行分析，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%等表示，對比為t檢驗與卡方分析，對有意義的單因素采用多因素logistic分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肝癌復(fù)發(fā)情況

所有患者都順利完成肝移植手術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)18例，發(fā)生率為18.4%；2例發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)，16例發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)。

2.2 一般資料對比

將98例患者分為復(fù)發(fā)組(18例)和未復(fù)發(fā)組(80例)，2組的免疫抑制方案、年齡、性別、體重指數(shù)等資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料對比

2.3 超聲血流參數(shù)對比

復(fù)發(fā)組的肝動脈PI與RI值高于未復(fù)發(fā)組，PSV值低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。見表2。

2.4 相關(guān)性分析

在98例患者中，Spearman相關(guān)系數(shù)顯示PI、RI值與肝癌復(fù)發(fā)呈顯著正相關(guān)性(γ=0.453、0.422，P=0.022、0.020)，與PSV呈顯著負(fù)相關(guān)性(γ=-0.402，P=0.003)。以臨床資料與超聲血流參數(shù)作為自變量，以腫瘤復(fù)發(fā)作為因變量，多因素logistic分析結(jié)果顯示PI、RI、PSV為影響肝癌復(fù)發(fā)的主要因素，見表3。

表2 2組患者肝動脈血流指標(biāo)變化對比

表3 肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素分析(n=98)

3 討論

肝癌屬于肝病的終末期，預(yù)后比較差，死亡率與致殘率都比較高。很多肝癌患者失去了手術(shù)治療的指征，而藥物治療雖然也可取得比較好的效果，但是持續(xù)效果不佳，很難提高患者的治療效果[11]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝移植在肝癌中的治療得到了廣泛應(yīng)用，特別是受體系統(tǒng)還是供體系統(tǒng)的發(fā)展有效擴展了肝移植的范圍，改善了患者的預(yù)后[12]，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高。本研究顯示所有患者都順利完成肝移植手術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)18例，其中2例發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)，16例發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)。

有研究表明腫瘤復(fù)發(fā)的部位包括骨、肺，由于目前尚無有效的可預(yù)防手段，主要是由于圍手術(shù)期癌細(xì)胞血行播散而形成[13-14]。因此只有早期識別與預(yù)測復(fù)發(fā)情況，才能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，延長患者的生存時間[15]。

早期發(fā)現(xiàn)和動態(tài)監(jiān)測肝癌患者的血流動力學(xué)改變，對于預(yù)測預(yù)后有重要價值[16]。目前認(rèn)為肝癌復(fù)發(fā)是多個病因共同引起的，但其確切病因尚不清[17-18]。肝癌的血流動力學(xué)變化是評估治療效果與預(yù)后的重要參數(shù)之一，其中彩色多普勒超聲檢查能有效判斷肝臟的血供和血流動力學(xué)變化狀況，也可顯示肝臟的實質(zhì)、血管實質(zhì)，對肝動脈血流的監(jiān)測具有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率，可顯示肝內(nèi)血流分支不規(guī)則或扭曲，也能夠?qū)Ω蝿用}、門靜脈進行半定量與定量測定[19-20]。本研究顯示復(fù)發(fā)組的肝動脈PI與RI值高于未復(fù)發(fā)組，PSV值低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。主要在于復(fù)發(fā)患者早期出現(xiàn)的同肝細(xì)胞腫脹可導(dǎo)致肝靜脈變細(xì)，使得肝靜脈血流速度減慢，并且伴隨有狹窄肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增加[21]。

本研究Spearman相關(guān)系數(shù)顯示PI、RI值與肝癌復(fù)發(fā)呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性，與PSV呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)性；多因素logistic分析結(jié)果顯示PI、RI、PSV為影響肝癌復(fù)發(fā)的主要因素(P<0.05)。從機制上分析，如果肝移植術(shù)后肝動脈收縮期峰值血流速度逐漸下降，肝動脈阻力指數(shù)持續(xù)增高，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[21]。而彩色多普勒超聲對血流的監(jiān)測具有較高的效果，PI、RI、PSV值定量分析可有效預(yù)測患者預(yù)后[22]。

總之，肝移植治療肝癌在術(shù)后容易復(fù)發(fā)，肝臟超聲血流參數(shù)的變化能有效預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)情況。