朱 勇 李曉花 惠蓓娜 蘇云濤 張 云

手術(shù)切除、化療、放療以及生物治療為食管癌的主要治療方法，不過很多臨床就診的食管癌患者多數(shù)為中晚期，錯過了手術(shù)時機(jī)，而化療與生物治療也都存在一定的缺陷與不足，為此放療已成為中晚期食管癌的主要治療手段之一[1-2]。不過食管癌也屬于中度放射敏感性腫瘤，導(dǎo)致單純放療的5年生存率在15%左右[3-4]。并且部分患者也存在放療失敗的情況，患者個體之間的放射敏感性有很大差異[5]。現(xiàn)代研究表明食管癌的發(fā)生與發(fā)展涉及原癌基因激活、抑癌基因突變、細(xì)胞異常增殖等多種途徑，各途徑指標(biāo)之間可能存在非常復(fù)雜的關(guān)系[6-7]。環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)又稱前列腺素過氧化物合成酶，其mRNA表達(dá)和蛋白水平在人體內(nèi)保持相對穩(wěn)定，主要分布于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，可促進(jìn)前列腺素合成，維持人體正常功能，但是其參與多數(shù)組織的炎癥過程，同時在腫瘤中誘導(dǎo)性地表達(dá)升高[8-9]。COX-2可通過多個途徑影響腫瘤放療敏感性，其本身有促進(jìn)血管生成和生長的作用，特別是COX-2可以分別調(diào)節(jié)死亡受體和線粒體介導(dǎo)的兩條凋亡信號通路，從而使腫瘤細(xì)胞的凋亡受到抑制[10-11]，但是與食管癌的放療敏感性還無相關(guān)報道。本文具體探討了COX-2在食管癌中的表達(dá)及其與放射敏感性的關(guān)系，從而在分子生物學(xué)水平上為食管癌選擇個體化治療和預(yù)后評估提供相關(guān)參考。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2014年2月到2017年2月選擇在我院診治的食管癌患者107例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)確診為食管鱗癌的初治患者；臨床診斷為中晚期，具有放療指征，不適合或患者不愿進(jìn)行手術(shù)根治治療；臨床與調(diào)查資料完整；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；按既定方案完成治療計(jì)劃，并可評價療效；患者在自愿條件下簽署了知情同意書；治療前卡氏評分均≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療中有使用放療增敏劑者；臨床資料缺項(xiàng)者；合并有嚴(yán)重的心腦血管疾?。淮嬖诜暖熃砂Y。

其中男性57例，女性50例；年齡28～78歲，平均年齡(45.66±4.14)歲；病變位置：頸段47例，中上段20例，下段40例；病理分化：高分化40例，中分化37例，低分化30例；臨床分期：Ⅲ期70例，Ⅳ期37例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例。

1.2 治療方法

所有患者都給予根治性放療方案，放療方式：采用6-Mv-X線直線加速器?；颊卟扇⊙雠P位，采用體膜固定架固定，采用5 mm層厚CT模擬機(jī)定位掃描，傳送到放射治療系統(tǒng)開展重建，根據(jù)腫瘤位置勾畫大體腫瘤體積(GTV)靶體積，上下外放3 cm、左右外放5 mm、前后外放5 mm，臨床靶體積(CTV)依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)修好邊界，再外放5 mm為計(jì)劃靶體積(PTV)，根據(jù)劑量體積優(yōu)化放療計(jì)劃，使95%的等劑量線覆蓋靶體積，從而確定參考劑量為2 Gy/f，總劑量50～60 Gy/20～30 f。放療為1次/d，2 Gy/次，5次/周。放療使用三維適形調(diào)強(qiáng)，瓦里安600CD直線加速器完成放療。

采用RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)進(jìn)行療效評定[12]，以食管原發(fā)灶長軸作為測量基線，完全緩解(CR)：胸部CT掃描食管壁厚度<5 mm，原無新病灶出現(xiàn)，食管吞鋇示原發(fā)灶消失；部分緩解(PR)：胸部CT、食管吞鋇顯示食管原發(fā)灶基線最長徑減少≥30%；無效(NR)：無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。CR+PR為放射敏感，NR為放射抗拒。

1.3 COX-2免疫組化檢測

治療前在纖維食管鏡下取活檢病理組織，采用10%福爾馬林液進(jìn)行固定，嚴(yán)格按照免疫組織化學(xué)(SP法)染色步驟進(jìn)行操作，其中PBS液稀釋的一抗(COX-2：1∶50)為4 ℃孵育過夜。COX-2以細(xì)胞核內(nèi)存在棕黃色顆粒為陽性，用已知陽性表達(dá)的食管鱗癌組織作陽性對照，以PBS代替一抗作陰性對照，根據(jù)腫瘤細(xì)胞陽性率與陽性細(xì)胞染色強(qiáng)弱進(jìn)行評分判定，0分為(-)，1～4分為(+)，5～8分為(++)，9～12分為(+++)，以(++)+(+++)為陽性表達(dá)。兔抗人COX-2單克隆抗體與二抗購自DAKO公司，其他常用化學(xué)試劑均購自國藥集團(tuán)。

同時調(diào)查所有患者的臨床一般資料與病理資料，包括性別、年齡、病變位置、分化類型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 for windows軟件包對計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比、率等表示，對比為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析與Logistic回歸模型(前進(jìn)法)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 COX-2表達(dá)情況對比

107例患者的食管癌組織COX-2表達(dá)陽性45例，陽性率為42.1%。

2.2 放療效果

所有患者都順利完成放療，治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，放療敏感(CR+PR)78例，放療抗拒(NR)29例。

2.3 放療敏感與COX-2表達(dá)的相關(guān)性

放療抗拒組食管癌組織的COX-2表達(dá)陽性率[96.6%(28/29)]高于放射敏感組[21.8%(17/78)]，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman等級相關(guān)分析顯示COX-2表達(dá)與放療敏感存在顯著負(fù)相關(guān)性(γ=-0.533,P<0.05)。

2.4 臨床病理特征與COX-2表達(dá)的相關(guān)性

食管癌組織的COX-2表達(dá)陽性率與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期與分化程度都有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1 食管癌臨床病理特征與COX-2表達(dá)的相關(guān)性(例，%)

2.5 影響放射敏感性的因素分析

在107例患者中，Logistic回歸模型分析顯示食管癌組織的病理分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與COX表達(dá)為影響放療敏感性的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響食管癌患者放療敏感性的因素

3 討論

食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，具有進(jìn)展快、死亡率高等特征，5年生存率一直維持在15%左右[13]。手術(shù)仍然是早期食管癌的主要治療手段，但是有50%左右的患者在確診時已屬中晚期，失去了手術(shù)治療指征[14]?；煯?dāng)前也比較常見，但是由于化療藥物引起的多藥耐藥性也使得治療效果一直比較差。放療為中晚期食管癌的主要治療方法，不過放療后局部腫瘤殘存率一直比較好，導(dǎo)致可出現(xiàn)腫瘤局部未控和復(fù)發(fā)[15]。特別是不同食管癌患者對放療的敏感性不同，為此需要積極預(yù)測腫瘤組織對射線的敏感性，促進(jìn)改進(jìn)治療手段。腫瘤的放射敏感性即指腫瘤的放射效應(yīng)，與腫瘤的組織來源與大體類型有一定的相關(guān)性，其影響因素主要包括照射劑量、放射損傷修復(fù)、腫瘤細(xì)胞的固有敏感性、腫瘤細(xì)胞乏氧程度等[16]。本研究顯示所有患者都順利完成放療，治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，放療敏感78例，放療抗拒29例，表明放療敏感在臨床上比較常見。

COX-2是參與從花生四烯酸合成前列腺素和血栓素化學(xué)過程的限速酶，其穩(wěn)定而普遍地表達(dá)于正常組織，其產(chǎn)生的前列腺素可參與機(jī)體的抗損傷作用，也可調(diào)節(jié)血管舒張、維持胃粘膜完整性、血小板聚集、機(jī)體免疫反應(yīng)等[17-18]。COX-2在多種腫瘤組織中有較高的表達(dá)，COX-2可參與致癌物代謝，促進(jìn)腫瘤血管生成，引起細(xì)胞增殖和凋亡失衡，使機(jī)體免疫功能受到抑制，增加腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移能力[19]。本研究顯示107例患者的食管癌組織COX-2表達(dá)陽性45例，陽性率為42.1%，食管癌組織的COX-2表達(dá)陽性率與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期與分化程度都有顯著相關(guān)性(P<0.05)，也表明食管癌組織中COX-2呈現(xiàn)高表達(dá)狀況，與患者的臨床病理特征有很顯著相關(guān)性。

COX-2的表達(dá)與直腸癌、卵巢癌、喉癌等腫瘤放療的療效相關(guān)，COX-2蛋白高表達(dá)時，放療有效率可顯著降低[20-21]。放療抗拒組食管癌組織的COX-2表達(dá)陽性率高于放射敏感組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Spearman等級相關(guān)分析顯示COX-2表達(dá)與放療敏感存在顯著負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。從機(jī)制上分析，COX-2可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，抑制機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡。COX-2還可以刺激腫瘤細(xì)胞釋放前列腺素，通過上調(diào)影響血管生成的因子VEGF等誘導(dǎo)腫瘤血管形成，促使內(nèi)皮細(xì)胞遷移、生長，誘導(dǎo)血管生成[22]。還有研究表明選擇性COX-2抑制劑在治療膠質(zhì)瘤時可以增加放射敏感性和放射線抗血管生成作用[23]。

在正常生理狀態(tài)下，COX-2在多數(shù)組織內(nèi)呈低表達(dá)或不表達(dá)，當(dāng)細(xì)胞受到促癌劑、射線、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等體內(nèi)外的因素刺激時能迅速誘導(dǎo)表達(dá)，可參與調(diào)節(jié)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[24]。本研究Logistic回歸模型分析顯示食管癌組織的分化類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與COX表達(dá)為影響放療敏感性的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。相關(guān)研究也表明COX-2蛋白表達(dá)水平在腫瘤組織中越高，其放射抗拒性越強(qiáng)標(biāo)[25]。根據(jù)COX-2蛋白表達(dá)水平的高低可評估患者放療是否抗拒，預(yù)測食管癌組織對放射線的敏感性。不過本研究也存在一定的缺陷，該研究的樣本量較小，具體的機(jī)制分析還不清晰，還需更多的臨床研究去深入探討。

總之，COX-2在食管癌中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，與放射敏感性存在一定的相關(guān)性，可共同參與調(diào)節(jié)食管癌的病理發(fā)展特征。